3. Пальпация селезёнки.

Цель: освоить технику пальпации селезенки.

Техника выполнения. Пальпация бимануальная. Пациент лежит на правом боку, правая нога вытянута, левая согнута в коленном суставе, кисти рук подкладывает под голову. Врач справа от пациента.

Левую ладонь врач накладывает плашмя на нижнюю часть левой половины грудной клтки по подмышечным линиям. Слегка согнутые четыре пальца правой руки врач устанавливает на уровне передней перкуторной границы селезенки перпендикулярно линии, соединяюшей пупок и 10 ребро слева, либо непосредственно ниже края реберной дуги перпендикулярно вышеуказанной линии.

Врач предлагает пациенту глубоко дышать «животом». Сместив кожную складку несколько книзу, врач погружает пальцы правой руки внутрь брюшной полости во время выдоха пациента. Одновременно левой рукой оказывает давление на реберную лугу для ограничения движений ребер и увеличения подвижности диафрагмы.

Врач просит пациента сделать глубокий вдох «животом». При этом диафрагма движется вниз и увеличенная селезенка достигает пальцев правой руки. В этом случае врач может оценить характер поверхности, консистенцию, болезненность, подвижность, величину и частично форму селезенки.

Эталоны ответа: край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненна.

- край селезенки пальпируется на уровне пупка, безболезненный, поверхность ровная, консистенция плотно-эластическая, подвижность сохранена

4. Пальпация щитовидной железы.

Цель: освоить технику пальпации щитовидной железы, научиться оценивать параметры, позволяющие охарактеризовать состояние щитовидной железы.

Техника выполнения: врач находится справа и чуть спереди от больного, голова пациента слегка наклонена вперед для расслабления мышц шеи.

1 этап. Пальпация перешейка: слегка согнутыми 2-4 пальцами правой руки врач производит скользящие движения по передней поверхности шеи сверху вниз и обратно.

2 этап. Пальпация долей щитовидной железы. 2-4 пальцы левой руки врач устанавливает у нижней трети наружного края кивательной мышцы, а 2-4 пальцы правой руки – у внутреннего края этой мышцы. Левой рукой врач смещает кивательную мышцу вместе с долей щитовидной железы чуть вперед, а правой рукой отодвигает внутренний край этой мышцы кнаружи, движется кзади и вниз, стремясь достичь доли железы и скользить по ее поверхности. Последовательно исследуется сначала правая, затем левая доли железы. На каждом этапе пальпации врач предлагает пациенту сделать глотательное движение. При этом щитовидная железа смещается вместе с гортанью и становится более доступной исследованию.

Врач оценивает размер и степень увеличения щитовидной железы, консистенцию железы, диффузное или узловое увеличение, болезненность при пальпации, подвижность

Эталоны ответа: щитовидная железа не пальпируется (в норме)

- пальпируется щитовидная железа 3 степени, плотно-эластической консистенции, без узлов, безболезненная.

- пальпируется щитовидная железа 2 степени, эластической консистенции, безболезненная, подвижная. В верхнем полюсе левой доли пальпируется единичный плотный узел 2х3,5 см.

Перкуссия

1.Выявление симптома поколачивания

Цель: освоить технику выявления симптома поколачивания, критерии оценки результата.

Техника выполнения: симптом поколачивания оценивается раздельно слева и справа.

1.Левую руку врач накладывает ладонной поверхностью на соответствующую половину поясничной области так, чтобы указательный палец находился тотчас ниже 12 ребра.

2.Ребром правой кисти врач наносит легкие удары по тыльной поверхности левой кисти.

Критерии оценки:

1.При отсутствии после удара ощущения пациентом боли – симптом отрицателен.

2.При наличии неясного ощущения в проекции почек – симптом слабо положителен.

3.Если больной четко ощущает боль – симптом положителен.

4.Если боль выражена (пациент вскрикивает, морщится от боли) – симптом резко положителен.

Эталоны ответа: симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

- симптом поколачивания отрицательный справа, положительный слева.

2.Определение выстояния мочевого пузыря над лонным сочленением.

Цель: научиться определять выстояние мочевого пузыря методами перкуссии и пальпации.

Техника выполнения. Перкуссия. Установив палец плессиметр параллельно лонному сочленению, врач проводит тихую перкуссию от пупка книзу по передней срединной линии. При переполненном мочевом пузыре врач обнаруживает на фоне тимпанического звука появление выше лонного сочленения большей или меньшей по площади зоны тупого звука.

Пальпация. 1.Врач устанавливает четыре пальца правой руки перпендикулярно передней срединной линии на уровне границы между тимпаническим и тупым звуком. 2.Пальцами правой руки создает кожную складку по направлению к пупку. 3.Врач просит пациента дышать глубоко «животом». На выдохе погружает пальцы пальпирующей руки по направлению к задней брюшной стенке. 4.Пальцами пальпирующей руки скользит по поверхности мочевого пузыря по направлению к лонному сочленению.

Эталоны ответа: мочевой пузырь перкуторно не выходит из-за сочленения и не пальпируется.

- мочевой пузырь на 3 см выстоит над лонным сочленением.

Лабораторные методы исследования