Тема 13 медицинские средства профилактики и оказания помощи при химических поражениях табельная кислородная аппаратура на этапах медицинской эвакуации

Применение кислорода на этапах медицинской эвакуации может начинаться уже при оказании доврачебной помощи с использованием ингалятора КИ‑3М. При оказании первой врачебной помощи на медицинском пункте полка или ПМП корабля 2‑го ранга применяются ингаляторы И‑2, КИ‑4.02. и другие переносные приборы. Квалифицированная и специализированная помощь в ОМедБ, госпиталях, лазаретах, на надводных кораблях 1‑го ранга включает кислородотерапию в полном объеме, в том числе применение по показаниям карбогена и гелио-кислородных смесей и ГБО с использованием как переносной, так и стационарной аппаратуры для одновременного лечения одного или нескольких больных (КИС‑7).

Патогенетическое обоснование применения кислородной терапии и лечения пораженных ов на этапах медицинской эвакуации

В современной войне в связи с применением средств массового поражения значительно возрастает удельный вес санитарных потерь терапевтического профиля - боевой терапевтической травмы (57%). Массовый характер санитарных потерь, высокий удельный вес тяжелых отравлений, длительность и тяжесть течения потребует проведения неотложных мероприятий, среди которых большое значение будет иметь кислородная терапия.

Воздух, кислород и другие газы подчиняются так называемым газовым законам. По закону Дальтона в газовой смеси, находящейся в замкнутом объеме, давление, создаваемое каждым газом, не зависит от давления других газов. Общее давление газовой смеси представляет собой сумму парциальных давлений каждого отдельного газа. Действие любого газа на организм зависит от величины его парциального давления

р = Р * П / 100.

Так - р_{кислорода} = 760 * 21 / 100 = 159,6 мм. рт. ст.

Где Р - атмосферное давление (760 мм ртутного столба) П - % содержания газа.

Парциальное давление 100% сухого кислорода, вдыхаемого под давлением - 1 атм., равно 760 мм рт.ст. У высших животных и человека в процессе эволюции выработались две системы газообмена - между внешней средой и организмом и между капиллярным кровеносным руслом и клетками. По закону Генри при постоянной температуре количество газа, растворенного в жидкости, пропорционально давлению этого газа над жидкостью. Каково же давление кислорода (р О₂) в альвеолярном воздухе, зная, что в нем концентрация газов следующая: кислорода - 14%, углекислого газа - 5,5%, азота - 80,4%, а парциальное давление водяных паров 47 мм. рт, ст. р О₂= (760 - 47) х 0,14 = 100 мм рт.ст.

Количество газа, которое растворяется в 1 мл, называется коэффициентом растворимости данного газа. Коэффициент Будзена - 2 зависит от природы газа, состава жидкости, а также от температуры среды. Так, коэффициент растворимости кислорода в крови при температуре 37°C равен 0,023. Зная коэффициент растворимости газа и его напряжение в жидкости, можно (по закону Генри) теоретически рассчитать количество растворенного газа в I мл жидкости по формуле:

g = 2 * р газа / Р;

g= 0,023 * 100 / 760 = 0,003 мл.

Под кислородной емкостью крови понимается максимальное количество кислорода, которым может быть насыщено 100 мл крови. Зная, что 1 г гемоглобина связывает 1,34 мл кислорода, а в норме в 100 мл крови 14 г гемоглобина связывает 19 мл кислорода и почти 0,3 мл кислорода, физически растворенного в плазме. При нормальном атмосферном давлении 100 мл крови переносят около 19 мл кислорода, связанного с гемоглобином. Это составляет 96-98% возможного насыщения артериальной крови кислородом. Таким образом, в естественных условиях жизнедеятельность организма обеспечивает главным образом оксигемоглобином. Растворенный в плазме кислород не имеет большого энергетического значения, но, поддерживая парциальное давление кислорода в пределах 95-100 мм рт.ст., обеспечивает постоянство кривой диссоциации оксигемоглобина. При повышении давления кислорода во вдыхаемом воздухе количество его будет возрастать в основном за счёт растворения в жидкой части крови. При дыхании чистым кислородом количество физически растворенного кислорода в 100 мл крови составляет при 1 атм. 2-2,2 мл или 2-2,2 об.% (объемного процента), при 2 атм., - 4,0‑4,3 мл. (об.%), при 3 атм. 6,3-6,6 мл (об.%.). Очевидно, что количество физически растворенного в крови кислорода в условиях повышенного давления невелико. В то же время, в первую очередь происходит потребление физически растворенного О₂ в крови, а не связанного с гемоглобином кислорода. При повышении парциального давления кислорода транспорт его тканями значительно упрощается. Например, прирост в 6,6 об.% кислорода, достигаемый под давлением 3 атм. (парциальное давление кислорода (О₂) увеличивается в 15-20 раз), позволяет обеспечить нормальный газообмен при значительном возрастании артерио-венозной разности кислорода в состоянии кризиса центральной и периферической циркуляции и при значительном снижении или даже отсутствии гемоглобина. При сохранной гемодинамике и нормальном содержании гемоглобина увеличение парциального давления кислорода позволяет повысить напряжение тканевого рО₂ и создать кислородные запасы организма.

На всем пути транспортировки кислорода в организме (альвеолярный воздух, газовый состав артериальной крови) существует определенная разность парциального давления. Эта разность парциального давления различных средах организма и определяет направленность и скорость диффузии кислорода. Однако диффузия возможна на расстоянии, не превышающем 1 мм. Протяженность пути диффузии кислорода к клеткам на превышает 1‑2 мкм в легких и 160 мкм. в тканях. Парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе по сравнению с атмосферным снижается за счет наличия водяных паров (р = 47 мм рт.ст.), увеличение количества СО₂ (р = 40 мм рт.ст.) и др. В артериальной крови концентрация кислорода падает за счет наличия невентилируемых альвеол с сохранением в нем кровотока, наличия шунтов, по которым венозная кровь, минуя капилляры альвеолярной мембраны, может проходить непосредственно в артериальное русло: тебезиевы, бронхиальные и плевральные вены. Альвеолярно-артериальный градиент напряжения кислорода составляет 1‑10 мм рт.ст. иногда до 34 мм рт.ст. Еще более сложные закономерности выявляются при анализе перехода кислорода из капилляров в ткани. Через мембрану капилляров проникает только растворенный в плазме кислород по законам диффузии соответственно перепаду (градиенту) рО₂ между кровью и тканевой жидкостью. О скорости насыщения кислородом тканей можно судить по напряжению кислорода в венозной крови. При нормальных условиях парциальное давление 90-100 мм рт.ст. О₂ в артериальном колене капилляра снижается до 35‑45 мм рт.ст. в венозном (артериовенозная разница 5‑6 об% кислорода). Если при вдыхании чистого кислорода (Р = 1 атм.) в артериальной крови растворяется 2‑2,2 мл кислорода, то парциальное давление увеличивается до 673 мм рт.ст. (то есть в 6-7 раз). С увеличением содержания растворенного кислорода в крови на 1 об.% происходит повышение давления кислорода в артериальной крови на 320 мм рт.ст. Давление кислорода в венозной крови увеличивается лишь на 15‑25 мм рт.ст. Это связано с тем, что по мере продвижения крови по капилляру кислород, растворенный в плазме крови, поступает в ткани, после чего начинается процесс диссоциации оксигемоглобина на гемоглобин и кислород. Последний также диффундирует в ткани, а парциальное давление кислорода в венозной крови резко снижается.