Клиническая картина отравлений длк

В клинической картине отравления ДЛК различают три группы симптомов:

• соматические - головокружение, слабость, тремор, тошнота, сонливость, парестезии, затуманенное зрение;

• перцепционные² - искажение формы и цвета, затруднение в фокусировании зрения на объекте, обостренное слуховое восприятие, синестезия;

• психические - изменение настроения (радостное, печальное, раздраженное), напряжение, нарушение чувства времени, затрудненность в выражении мыслей, деперсонализация, ощущения, похожие на сновидения, зрительные галлюцинации.

В клинике отравления ДЛК определяющими являются психические расстройства. Они охватывают все стороны психической деятельности: нарушается ориентировка в собственной личности, сознание, внимание, двигательная активность, но наиболее сильно - восприятие, мышление и эмоциональная деятельность. Расстройство восприятия выражается в неестественно яркой и фантастической раскраске окружающего мира. При этом очертания предметов, их цвет и форма беспрерывно меняются, плоские предметы приобретают рельефность, а неподвижные - двигаются.

Развиваются зрительные галлюцинации, которые носят характер истинных, т.е. проецируются в пространство и имеют признаки реально существующих, объектов, реже - ложных. Галлюцинаторные явления у пораженных комбинируются с нарушениями схемы тела, с извращенным отражением как окружающего мира (дереализация), так и внутреннего (деперсонализация). Как правило, в подобных состояниях изменяется ощущение течения времени: оно кажется ускоренным или наоборот, замедленным.

Расстройства мышления выражаются в его затрудненности, замедленности, а главное – в неожиданности и неясности ассоциаций. Порой высказывания лиц, пораженных ДЛК, непонятны окружающим и общение становится невозможным. Нередко в этот период развиваются бредовые идеи. Нарушения эмоциональной деятельности проявляются эйфорией, гипоманиакальностью, нелепой дурашливостью, реже подавленностью настроения и общей заторможенностью.

В зависимости от дозы и характера отравления (ингаляционное, пероральное) первые признаки интоксикации появляются через 20–60 мин. Клинический синдром, как правило, развивается последовательно: соматические симптомы, затем перцепционные изменения настроения и, наконец, психические изменения, хотя часто эти фазы перекрывают друг друга. Симптомы достигают максимального развития через 1–5 ч. Интоксикация обычно длится 8–12 ч, полная нормализация наступает через сутки.

В некоторых случаях отравление ДЛК вызывает тяжелые затяжные психические или соматические реакции, опасность появления которых повышается при наличии сердечно-сосудистых заболеваний и эпилепсии.

Дифференциальная диагностика поражений BZ, ДЛК, ФОВ и острых реактивных состояний должна основываться на различиях в клинической картине течения интоксикации и изложена в таблице.

Профилактика и лечение

Основным средством профилактики отравлений является своевременное надевание противогаза.

Медицинская помощь в очаге состоит в выявлении пораженных, устранении дальнейшего действия ОВ на организм, принятии мер к обездвиживанию пораженных с резко выраженным психомоторным возбуждением, эвакуации нуждающихся в лечении. Решение этих задач достигается путем надевания на пострадавших в зараженной атмосфере противогаза и частичной санитарной обработки. На этапах медицинской эвакуации в целях устранения психомоторного возбуждения при отравлениях как BZ, так и ДЛК рекомендуется внутримышечная инъекция 2 мл 2% раствора промедола.

Аминостигмин назначают в дозе 2 мл 0,1% раствора внутримышечно, галантамин – 2 мл 0,5% раствора. Лечебный эффект препаратов должен проявляться в восстановлении нормальной психической деятельности пораженных и в уменьшении выраженности вегетосоматических расстройств. При отсутствии эффекта через 30‑60 мин обратимые ингибиторы холинэстеразы вводят повторно до появления контакта с больным либо до появления симптомов передозировки (бледность, потливость, саливация, тошнота, рвота, понос, тремор и пр.).

Таблица 7

Дифференциальная диагностика поражений BZ, ДЛК, ФОВ легкой степени и острых реактивных состояний

Клинические проявления	Характеристика клинических проявлений при отравлении
	BZ		ДЛК		ФОВ (легкая степ. пораж.)		Остр. реакт. состояния
Синдром “оглушенности”	При легк. степ. интокс. и для начальн. стад., варианта течен. любой степ. пораж.		Наблюдается редко, протекает легко и кратковременно		Может наблюдаться сонливость, заторможенность		Наблюд. затормож., недоосмысл. окруж-его
Делирий	Наиболее ярко проявляется при средней и тяжелой степени интоксикации		Не характерен (возможен при действии токсических доз)		Не наблюдается		Не характерен
Расстройства памяти	Наруш. кратковремен. памяти на происходящие события.		Связаны с нарушениями внимания, непостоянны. События запоминаются прочно		Не характерны		Амнезия на события острого периода
Расстройства мышления	Замедл. мышл. при легк. ст., речевая спутанность при средней и тяжелой степени		Наблюдаются наплывы мыслей, причудливость ассоциаций, извращение понятий		Не наблюдаются		Выявить невозможно, из-зы утраты контакта
Растр. восприят. времени		Выявление затруднено		Чувство, как ускорения, так и замедления течения времени		Не наблюдаются			Ориентировка во времени нарушена
Чувство измен. личности		Не отмечается		Обычно возникает чувство “отчуждения” мыслей, поступков		Не характерно			Не отмечается
Расстройства “схемы тела”	Элементарные - чувство легкости или тяжести тела		Ощущение увелич. или уменьш. размеров тела, исчезнов. или отдаления частей тела, нарушения связи между ними		Не наблюдаются		Не наблюдаются
Иллюзии и галлюцинации	Зрительные галлюц. видение животных, людей. Характ. микропт. галлюц.		Цв. узоры, орнамент., мозаика. Калейдоскопическая смена галлюцинаций		Зрительн. галлюц., сопровождающ. оптико-вестибулярн. растр.		Редки. Возможно их появление при развитии истерических расстройств
Эмоциональные расстройства	Апатия или эйфория в состоянии оглушенности. При делирии возможны подавленность, тревога		Депрес., апатия или эйфория без признаков оглушенности. Страх, тревога, злобность входят в псих. автоматизм и бред		Внутр. беспок., тревога, страх. В ряде других случаев апатия или тоскливость			Страх, депрес. или апатия в завис. от формы проявл.
Двигательная активность	Малоподвижность в состоянии оглушенности. Суетливость или безудержное возбуждение при делирии		Увеличение подвижности, непоседливость. Иногда заторможенность		Сильное возбуждение при переживании страха, тревоги. В других случаях речевая заторможенность			Беспорядочные передвижения или резко выраженная заторможенность
Мидриаз и наруш. аккомодац	Зрачки расшир. макс., отмечается отсутствие реакц. на свет. Наруш. аккомодац.		Реакц. на свет сохран. или даже усил. Аккомодац растр. незначительно		Миоз, установка зрения на ближн. расст			Мидриаз, связ. с аффективными проявлениями
Сухость кожи и слизистых	Характерна и выражена		Не характерна. Часто гипергидроз и незначительная саливация		Слюнотеч., слезотеч., ринорея, потливость			Возможна
Тахикардия	Выраженная и длительная синусовая тахикардия		Учащение пульса незначительное, лабильность пульса		Возможны как тахикардия, так и брадикардия			Характерна

Поскольку рецидив симптоматики является характерной особенностью интоксикации BZ, лечение антихолинэстеразными препаратами должно быть продолжительным. В течение первых - третьих суток после отравления аминостигмин и галантамин можно вводить по 3‑5 раз в день, при этом их дозировка может снижаться до 1 мл на инъекцию.

При выраженном психомоторном возбуждении назначают промедол (по 1‑2 мл 2% раствора) изолированно или совместно с трифтазином (2 мл 0,2% раствора), а также галоперидол (1‑2 мл 0,5% раствора) или тизерцин (2 мл 2,5% раствора). Препаратами выбора могут быть наркотические анальгетики типа морфина.

Средством снятия психотических проявлений интоксикации является также оксибутират натрия (ГОМК), внутривенное введение которого быстро приводит к засыпанию пораженных и облегчает у них вегетативные проявления интоксикации 30‑50 мл 20% раствора натрия оксибутирата вводят внутривенно, капельно или медленно струйно. Желательно (а при выраженном возбуждении обязательно) предварительно через тот же шприц или иглу ввести гексенал или тиопентал в обычных дозах.

В случае выраженной тахикардии следует повторно назначать по 2‑3 мл 0,25% раствор анаприлина. Лечебное действие анаприлина усиливается при одновременном введении с аминостигмином или галантамином. Интервалы между введением анаприлина обычно составляют 3‑4 ч.

Хороший антипсихотический эффект достигается, если лечение отравлений BZ с помощью антихолинэстеразных средств сочетается с назначением пирацетама (ноотропила). Пирацетам назначают внутрь в капсулах (по 0,4 г) или внутривенно (по 5 мл 20% раствора). В острой стадии интоксикации введение пирацетама целесообразно в увеличенных количествах. В этом случае препарат вводят внутривенно или внутримышечно в суммарной дозе 4‑6 г в сутки.

В целях профилактики остаточных явлений и отдаленных последствий интоксикации, особенно в случаях тяжелых отравлений, показано внутривенное, капельное введение 1% раствора холина на 5% растворе глюкозы. Вводить нужно очень медленно, осторожно в объеме 150-200 мл по 1‑2 раза в день в течение нескольких дней.

Для быстрого купирования психотических расстройств обратимые ингибиторы можно вводить внутривенно на 5% растворе глюкозы.

При всех степенях тяжести поражения и разных и формах клинических проявлений следует назначать глазные мази с прозерином, галантамином или прозерином (0,25‑0,5% мази). Антихолинэстеразные препараты целесообразно использовать и в виде глазных капель (1 : 200 прозерина, 1 : 5000 фосфакола) по несколько раз в день в течение недели для устранения мидриаза.

По выходе из острого психотического состояния у больных сохраняются астения, состояние тревоги, подавленности, возможно даже развитие депрессивного состояния. В этих случаях будет полезным назначение токоферола ацетата (витамин Е) по 100 мг в сутки в течение 7‑10 дней, пирроксана (1‑2 таблетки по 15 мг), феназепама (по 0,001‑0,0005 г) 2 раза в день.

При отравлении BZ любой степени тяжести, особенно в условиях жаркого климата, серьезным осложнением может стать расстройство терморегуляции и, как следствие, перегревание организма. В этих случаях помимо активной патогенетической терапии обратимыми ингибиторами холинэстеразы нужно предусмотреть другие мероприятия (размещение больного в прохладной комнате, влажные обертывания его и т.д.).

В отношении лечения отравлений ДЛК, следует указать, что специфических антидотов нет. В процессе оказания первой врачебной и квалифицированной помощи используют нейролептики (лучше трифтазин), симптоматические средства.