I. Рекомбинантный активировнный белок c (Recombinant activated protein c - rhApc)

1. RhAPC рекомендуется пациентам с высокой степени риска смерти (APACHE II > 25, сепсис – индуцированная полиорганная недостаточность, септический шок или сепсис – индуцированный ARDS) и нет абсолютных противопоказаний (риск кровотечения) или относительных противопоказаний, которые бы перевешали потенциальный успех (пользу) rhAPC (см. приложение B для абсолютных противопоказаний). Воспалительный ответ при тяжелом сепсисе интегрально связан с прокоагулянтной активностью и эндотелиальной активизацией. Воспалительный ответ при сепсисе является прокоагулянтным на ранних стадиях. RhAPC, эндогенное противосвертывающее средство с противовоспалительными свойствами, показал в большом, мультицентровом, рандомизированном, контролированном испытании улучшение выживания у пациентов с сепсис – индуцированной органной дисфункцией.

J. Введение препаратов крови

1. Как только гипоперфузия тканей устранена и при отсутствии отягощающих обстоятельств, типа существенной болезни коронарной артерии, острого кровоизлияния или молочнокислого ацидоза (см. рекомендации по начальному восстановлению), переливание эритроцитов должно быть выполнено только тогда, когда гемоглобин уменьшен до < 7.0 g/dl (< 70 g/1) добиваясь увеличения гемоглобина до 7.0-9.0 g/dl (70-90 g/1). Хотя оптимальный гемоглобин для пациентов с тяжелым сепсисом не был специально исследован, требования к Переливаниям в Критической Медицине (Transfusion Requirements in Critical Care - TRICC) диктуют гемоглобин 7-9 г/дл (70-90 г/л), поскольку он адекватен для большинства критических пациентов. Трансфузионный порог 7.0 g/dl (70 g/1) не был связан с увеличением смертности. Переливание эритроцитов у септических пациентов увеличивает доставку кислорода, но, обычно, не увеличивает его потребление [51, 52, 53]. Этот трансфузионный порог контрастирует с целевым гематокритом 30 % у пациентов с низким центральным венозным O₂ – насыщением в течение первых 6 часов восстановления при септическом шоке.

2.Эритропоэтин (Erythropoietin) не рекомендуется, как определенное лечение анемии, связанной с тяжелым сепсисом, но может использоваться, когда септические пациенты имеют другие объективные причины для введения эритропоэтина, типа почечной недостаточности индуцирующей (вызывающей) компрометацию продукции эритроцитов.

Место иммунотерапии сепсиса.

Разработка новых агентов для терапии сепсиса основывается на положении, что нейтрализация бактериальных токсинов или потенциально повреждающих медиаторов иммунной системы может излечить септический процесс или по крайней мере замедлить его. Эти новые терапевтические стратегии направлены против различных элементов гипервоспалительного каскада, к которому относятся бактериальные токсины, такие как эндотоксин или следующие за ним медиаторы (ФНО и ИЛ-1). Для этого в экспериментах на животных и в клинических исследованиях использовали в качестве терапевтических средств моноклональные или поликлональные антитела против токсинов, моноклональные антитела против медиаторов, антагонисты медиаторов или иммуноглобулины. В Европе и СНГ (1998 г.) для клинического испытания был допущен моноклональный специфический антилипид А- IgM, антитела HA–IA. Полученные негативные данные заставили изъять препараты из употребления. Несмотря на разочаровывающие результаты, это не значит, что эндотоксин не является подходящей целью для терапии сепсиса. Тем не менее, остается недоказанной гипотеза, что антитела против ядра эндотоксина являются защитными.