Острая почечная недостаточность Лекция

Острая почечная недостаточность (ОПН) - патологический синдром, осложняющий течение многих заболеваний и характеризующийся острым, как правило, обратимым поражением нефрона с нарушением почечных процессов и функций и соответственно гомеостаза. ОПН достаточно часто встречается в современной медицине - по данным различных авторов от 50 до 170 больных (с учетом тяжести заболевания) на 1 миллион населения в год. Летальность при тяжелой форме ОПН составляет более 40% и существенно не меняется последние 30 лет, несмотря на внедрение новых высокотехнологичных и продленных методов заместительной почечной терапии.

Причины развития ОПН разнообразны. Приблизительно 25–30% составляют отравления нефротропными веществами, в том числе и лекарственными препаратами, 40–50% – различные циркуляторные нарушения, связанные со снижением или перераспределением ОЦК как на догоспитальном этапе (политравма, потеря воды и электролитов инфекционного и неифекционного генеза), так и госпитальном (послеоперационная ОПН, геморрагический, токсико–инфекционный шок и др.). У 5–7 % пациентов ОПН развивается как осложнение лептоспироза или геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Примерно такой же процент составляют больные с гломерулонефритом, пиелонефритом, другими заболеваниями сосудов почек, которые осложнились ОПН. В 10–15% случаев ОПН развивается как следствие нарушения оттока мочи (нефроуролитиаз, повреждение мочеточников, сдавление опухолью и т.д.). 15–20% всех случаев развития ОПН составляет акушерско–гинекологическая патология. Во всех случаях развития ОПН присутствует ряд общих механизмов: прежде всего нарушение почечного (особенно коркового) кровотока и падение клубочковой фильтрации, а также нарушение реабсорбции с тотальной диффузией клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев, сдавление канальцев отечным интерстицием. Морфологические изменения касаются в первую очередь проксимальных канальцев и представлены дистрофией, нередко тяжелым некрозом эпителия. Клубочковые изменения обычно выражены незначительно. Исключением является развитие тотального симметричного некроза коры почек, который развивается чаще в акушерско-гинекологической практике на фоне септического шока. Это осложнение является необратимым и требует пересадки почки. При общности развивающихся процессов преобладание того или иного определяется этиологией ОПН. Поэтому для более четкого представления о характере заболевания и выборе нужной тактики лечения необходимо хорошо ориентироваться в классификации. Традиционно выделяют 4 формы ОПН.

1. Преренальная ОПН. Развивается на фоне:

• геморрагического шока;

• анафилактического шока; токсико-инфекционного шока при перитоните, панкреатите, панкреонекрозе, холецистите и др.;

• травматического шока (сюда относится краш-синдром, ожоги, отморожения, операционная травма);

• гиповолемического шока с обезвоживанием и потерями электролитов (рвота, понос, кишечные свищи);

• кардиогенного шока;

• акушерско-гинекологических осложнений (преждевременная отслойка плаценты, атоническое маточное кровотечение, септический аборт, внутриутробная гибель плода, гестоз и др.)

2. Ренальная ОПН. Развивается при отравлении:

• солями тяжелых металлов (ртути, меди, свинца, золота и др.);

• хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод); алкоголем и их суррогаты (этиленгликоль, тормозная жидкость, антифриз, метиловый спирт и др.);

• прижигающими ядами (крепкие кислоты, щелочи).

• При интоксикации ядами растительного и животного происхождения (грибной, змеиный, яд насекомых).

При интоксикации лекарственными препаратами и аллергических реакциях на медикаменты (антибиотики, жаропонижающие, сульфаниламиды, контрастные вещества, противотуберкулезные препараты и др.) 3. Постренальная ОПН. Развивается при:

• камнях, опухолях, перевязке мочеточников;

• опухолях органов таза;

• ретроперитонеальном фиброзе;