Предгоспитальный и ранний госпитальный периоды Возобновление коронарного кровотока и миокардиальная реперфузия

Пациентам с симптомокомплексом ОИМ со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ либо с новой (или вероятно новой) блокадой левой ножки пучка Гиса необходимо как можно скорее провести механическую или медикаментозную реперфузию.

Фибринолиз

Доказана эффективность фибринолитической терапии (табл. 1) при ее применении в промежутке до 12 часов с момента появления симптомов острого коронарного синдрома. Доказательства базируются на результатах наблюдения за более чем 150 тыс. пациентами, принимавшими участие в рандомизированных клинических исследованиях, и на результатах крупных мета-анализов. Чем раньше проведена тромболитическая терапия, тем выше ее эффективность. В связи с доступностью сегодня новых генераций тромболитиков, которые можно вводить болюсом, тромболизис целесообразно проводить на догоспитальном этапе. Считают, что оптимальное время введения тромболитика - 90 минут, начиная от момента обращения пациента за помощью (“звонок–игла”) и 30 минут - с момента госпитализации (“дверь–игла”).

Применяя тромболизис, следует помнить о потенциальных осложнениях такой терапии - геморрагиях (церебральные геморрагии - примерно два нефатальных инсульта на 1000 выживших пациентов; крупные внемозговые кровотечения – 4 - 13 % случаев), аллергических реакциях (гипотензия, брадикардия), возникающих, как правило, при тромболизисе стрептокиназой и анистреплазой. К независимым предикторам интракраниальных кровотечений, которые могут возникнуть при проведении фибринолитической терапии, относят: старческий возраст, небольшую массу тела, женский пол, цереброваскулярные нарушения и гипертоническую болезнь в анамнезе, а также систолическую и диастолическую гипертензию на момент госпитализации.

Противопоказания к проведению фибринолитической терапии

Абсолютные противопоказания:

● геморрагический инсульт (или инсульт неизвестного генеза)

● ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев

● заболевания центральной нервной системы или неоплазма

● недавняя (в предшествующие 3 недели) крупная травма / операция / травма головы

● гастроинтестинальные кровотечения в предшествующем месяце

●геморрагические диатезы

● расслоение аорты.

Реперфузионная терапия

Рекомендации ЕОК

Реперфузионная терапия показана всем пациентам с характерным анамнезом (болью/дискомфортом в груди длительностью не более 12 часов) и элевацией сегмента ST или с новой блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ (класс I, А)

Первичная ЧКИ

● является процедурой выбора, если проводится в центре в течение не более 90 минут после обращения за помощью (класс I, А)

● показана при шоке и при наличии противопоказаний к фибринолизу (класс I, С)

● + антагонисты гликопротеиновых ІІв–ІІІа рецепторов не стентирование (класс I, А) стентирование (класс IIа, А)

«Спасательная» ЧКИ после неэффективного тромболизиса при больших инфарктах (класс IIа, В)

Фибринолиз

● при отсутствии противопоказаний и при невозможности выполнить ЧКИ опытной командой в течение не более 90 минут после обращения за помощью следует безотлагательно провести фармакологическую реперфузию (класс I, А)

● выбор препарата определяется индивидуально (соотношение преимуществ, риска, доступности, стоимости)

● при симптомах, длящихся более 4 часов, следует использовать фибриноспецифические препараты (тенектеплазу или альтеплазу) (класс IIа, А)

● по возможности следует провести предгоспитальный тромболизис (класс I, В)

● если появляются новые признаки реокклюзии и при невозможности осуществить механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз с использованием «неаллергичного» препарата (класс IIа, В)

● аспирин в дозе 150–325 мг нужно разжевывать (не использовать «энтеральные» формы) (класс I, А)

● при фибринолизе альтеплазой и ретеплазой следует назначить гепарин (доза определяется в зависимости от массы тела) с ранним и частым лабораторным мониторингом аЧТВ (класс I, С)

● при фибринолизе стрептокиназой гепаринотерапия не обязательна (класс IIа, В) 

Примечание.

Рекомендации ЕОК классифицируют по степени доказанности целесообразности применения того или иного вмешательства.

Эффективность и целесообразность процедуры:

● класс І - консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих эффективность и целесообразность вмешательства

● класс ІІ - противоречивые данные и отсутствие консенсуса относительно эффективности и целесообразности вмешательства (ІІа - более эффективный и целесообразный подход; ІІb - менее эффективный и целесообразный подход)

● класс ІІІ - консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих неэффективность и нецелесообразность, а иногда даже вред вмешательства.

Степень «доказанности» эффективности и целесообразности вмешательства:

● уровень А - данные не менее двух рандомизированных исследований 

● уровень В - данные одного рандомизированного исследования и/или мета-анализа либо нескольких нерандомизированных исследований

● уровень С - консенсус мнений экспертов, основанный на результатах исследований и клинической практике.

Относительные противопоказания:

● транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев

● прием пероральных антикоагулянтов

● беременность или ранний послеродовый период (1 неделя)

● возможные проблемы с остановкой кровотечения при пунктировании сосудов

● травма при реанимационных мероприятиях

● рефрактерная гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт. ст.)

● значительные нарушения функции печени

● инфекционный эндокардит

● обострение язвенной болезни.

В случаях повторного возникновения клинических признаков реокклюзии или реинфаркта с повторной элевацией сегмента ST либо блокады ножки пучка Гиса на ЭКГ, если невозможно произвести механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз. Учитывая возможность образования антител к стрептокиназе или к анистреплазе (и сохранение их в организме до 10 дней) при повторном фибринолизе нужно назначать препараты tPA.