6. Требования к исходному уровню знаний.

• патологическая физиология;

• фармакология;

• внутренние болезни;

• хирургические болезни;

• акушерство и гинекология;

• неврология.

7. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

   1. Уремический синдром (уремия)

   2. Метаболический ацидоз

   3. Метаболический ацидоз, связанный с дисфункциями на уровне сегментов нефрона

   4. Метаболический алкалоз

   5. Гломерулонефропатии

   6. Нефротический синдром

   7. Острый канальцевый некроз

   8. Клиническая патофизиология комы и других нарушений сознания.

8. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Основные понятия и определения (ясное и нарушенное сознание, сниженный уровень сознания, энцефалопатия, спутанность сознания, оглушение, сопор, кома, делирий, первичное и вторичное повреждение, высокое ВЧД, отек мозга, развернутый судорожный припадок, синкопэ, смерть мозга, апалический синдром).

2. Тактика врача при поступлении коматозного больного (неотложная помощь, дифдиагностика).

3. Причины, патогенез и терапия повышенного ВЧД.

4. Общие и специальные методы диагностики и терапии больных с тяжелыми расстройствами психоневрологического статуса.

5. Терапия ком.

6. ЧМТ и травма спинного мозга.

7. ОНМК. Диагностика и лечение.

8. Судорожный синдром.

9. Делирий.

10. Внезапная мышечная слабость.

11. Понятие о апалическом синдроме и смерти мозга.

9. Учебный материал.

Методическое пособие, таблицы, слайды. R-граммы, данные анализов. Шина для иммобилизации шеи, спинномозговая иголка. Система и зонд для длительного энтерального кормления, уретральный катетер и мочеприемник.

Введение. Тяжелые расстройства психоневрологического статуса - распространенная патология, которая встречается в практике врача любого профиля. Адекватная терапия данной патологии позволит снизить смертность.

Блок информации. Ответы на вопросы

Определения. Сознание — осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира. Кома - бессознательное состояние. Термины «оглушенность», «сопор» и «кома» отражают степень нарушения сознания Четких переходов между этими состояниями нет. Поэтому на практике степень нарушения сознания определяют по реакциям больного на голос и боль.

А. Оглушенность - замедленные, неадекватные реакции на обращение и болевые раздражители.

Б. Сопор - сохранены реакции на болевые раздражители; отсутствуют реакции на обращение,

В. Кома - полная нечувствительность к внешним раздражителям

Г. Делирий - острая спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушение ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации зрительные, тактильные, слуховые, иллюзии,

Тактика лечения. Лечение начинают безотлагательно, не дожидаясь окончательных результатов обследования. Главный принцип обеспечить головной мозг кислородом, поддержать мозговой кровоток и основные физиологические показатели на нормальном уровне.

Неотложная помощь

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей - первоочередная задача. Используют мануальные приемы, воздуховоды, безопасное положение, санацию ротоглотки и при необходимости интубируют трахею. При глубоких комах интубируют без седации и релаксантов. В ряде ситуаций оправдано введение анестетика перед интубацией для профилактики ВЧД. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника интубацию трахеи, осуществляют проводя тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции.

2. Дыхание. После интубации приступают к ИВЛ. Показана умеренная гипервентиляция. Начальные параметры: дыхательный объем 12—13 мл/кг, частота дыхания —12- 16 мин '. Сразу же измеряют газы артериальной крови. При отсутствии респиратора используют мешок Амбу.

3. Кровообращение. Останавливают наружное кровотечение. Устанавливают венозные катетеры, один из них желательно в центральную вену (для измерения ЦВД). При гиповолемии (травма) переливают плазмозаменители и\или компоненты крови. Начинают мониторинг АД и ЭКГ. Устанавливают мочевой катетер и назогастральный или фазогастральный зонд.

4. Глюкоза. Опасны гипергликемия, но еще более гипогликемия. Всегда берут кровь для измерения содержания глюкозы. При малейшем подозрении на гипогликемию в/в вводят 50,0-40 % глюкозы до получения лабораторных данных. Одновременно с глюкозой вводят тиамин (100 мг), так как при дефиците витамина В глюкоза может спровоцировать синдром Вернике-Корсакова. При подозрении на интоксикацию опиоидами (точечные зрачки, гиповентиляция) назначают налоксон, 2—4 мг в/в.

5. При судорожном синдроме - его необходимо купировать (см. ниже).

6. Оценка состояния. Физикальное и неврологическое обследование нужно сделать необходимо быстро. Отмечают реакции на обращение и боль, положение глазных яблок, реакцию зрачков на свет. Обращают внимание на кровотечения, раны, другие признаки травмы, асимметрию лица. Оценка спонтанной двигательной активности и двигательной реакции на болевой раздражитель позволяет выявить гемиплегию, декортикационную и децеребрационную ригидность. Быстро проверяют глубокие сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского. Выслушивают сердце и легкие. Пальпируя живот, отмечают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При подозрении на повышенное ВЧД интубируют трахею и начинают ИВЛ в режиме гипервентиляции, если это еще не сделано; можно ввести 500 мл 20% маннитола в/в. Низкое АД у больных с черепно-мозговой травмой указывает на внутреннее кровотечение. Необходимо быстро установить источник кровотечения.

Следующий этап обследования - это выяснение причины комы. На этом этапе важно быстро определится тактически. Недопустимо при травме и нестабильном состоянии терять время на КТ головы если у больного профузное кровотечение в брюшную полость при разрыве селезенки, либо терять время на снимки конечностей и таза, когда больному требуется остановка кровотечения или срочная декомпрессия при внутричерепной гематоме.

1) Анамнез. Нужно установить, как долго больной находился в коме,и выяснить динамику развития симптомов. Другие важные сведения:

1. Наличие в анамнезе травм.

2. Наличие в анамнезе заболеваний сердца, почек, печени, эндокринной системы, психических расстройств, артериальной гипертензии.

3. Лекарственные средства, которые принимал больной.

4. Предшествующие депрессия, спутанность сознания, эпилептические припадки, суицидальные намерения.

5. Аллергологический анамнез.

Таблица 5.

Мнемонический перечень причин комы:	Алкоголь (60% поступивших с комой); Психогенная ареактивность; Наркотики (опиоиды) Отравление: барбитураты, свинец и др. Эпилепсия (2,4% поступивших с комой)
Диабет:	Передозировка или недостаток инсулина; Уремия и другие метаболические причины (печеночная недостато-чность, гиперосмолярная гипергли-кемическая некетоацидотическая кома и др.)
Шок: кардиогенный, септический, гиповолемический (кровопотеря)	Инфекция (менингит, энцефалит) Травма и острые нарушения мозгового кровообращения (23% поступивши с комой).