2. Лечебные подходы.

Цель лечения - ликвидация патологического процесса на шейке матке и тех изменений в организме, которые способствуют его возникновению и поддержанию длительного течения. При выборе метод лечении больных с доброкачественными процессами и ранней онкологической патологией шейки матки необходимо соблюдать два основных принципа: во-первых, чтобы этот метод обеспечивал надежное излечение для предупреждения рецидивов и перехода заболевания в более выраженный патологический процесс; во-вторых, по возможности применять органосохраняющие и щадящие вмешательства у женщин молодого возраста.

Лечение фоновых п предраковых заболеваний шейки матки является важнейшей, наиболее действенной мерой по предупреждению рака этой локализации. Лечебная тактика в отношении больных с фоновыми заболеваниями тесно связана с представлениями о причинах их возникновения, поэтому она неоднократно менялась в соответствии с уровнем знаний о сущности патологического процесса. В 50-е годы псевдоэрозии шейки матки рассматривали как следствие воспаления и основным направлением лечения считали ликвидацию воспалительного процесса. С этой целью широко использовали:

1 - антибактериальные препараты: синтомицииовую эмульсию, глобулин с левомицитипом, тетрациклиновую мазь, мазь Вишневского;

2 - прижигающие или коагулирующие средства: азотное серебро, жидкость Гордеева, ваготил;

3 - вещества, улучшающие регенерацию: пентоксил, метилурациловую, мазь, облепиховое масло, масло шиповника.

Считалось, что мазевые и жировые тампоны предохраняют от раздражающего действия патологических выделений из цервикального канала и стимулируют патологические процессы. Основными недостатками врачебной тактики в этот период были нечеткое представление о характере заболевания, обусловленное низким уровнем знаний, и отсутствие установки на обязательное морфологическое обследование больных. Лечение, как правило, проводили без кольпоскопического исследования и морфологической верификации диагноза. Показания к проведению курсов лечения, а также его эффективность определяли на основании результатов осмотра невооруженным глазом. Результатом такой врачебной тактики была частая недооценка характера патологических изменений шейки матки, и нередко при добросовестном наблюдении и лечении под контролем врача фоновые заболевания переходили в предраковые процессы и рак. (Василевская JI.B., 1987). По современным представлениям, мазевые тампоны не рекомендуются для лечения патологии шейки матки. (Прилеиская В.Н.,1999; Костава М.Н.,1999; Кондратьева Е.А., 2003). Химическая же коагуляция используется и в настоящее время.

В нашей стране и во многих странах Европы очень долго применялся такой препарат, как ваготил. По мере накопления отдаленных результатов лечения выяснилось, что ваготил действует поверхностно, коагулируя только верхний слой патологически измененного эпителия. Процедуры прижигания ваготил ом проводились, как правило, до 8-10 раз, при этом, расплавляясь, препарат обжигал весь эктоцервикс и даже стенки влагалища, что впоследствии способствовало развитию пролиферативных процессов. В начале 90-х годов в нашей стране появляется препарат для местного лечения доброкачественных поражений эпителия влагалищной части шейки матки - солковагин. (Гришина Б.А., Захарова Т.В., 1998). По данным М.Н.Костава (1997), эффективность лечения при «неосложненных» формах нсевдоэрозии шейки матки составляет 80-90%. Солковагин обладает избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий, при этом не повреждает здоровый многослойный плоский эпителий. Как показали исследования Seidl, 1986, глубина проникновения препарата в толщу патологического участка достигает 2,5 мм (при однократной обработке), что обеспечивает его полное разрушение.

В комплексном лечении псевдоэрозии немаловажную роль играют и физические факторы, не являясь, однако, радикальным средством лечения (Василевская JI.B., 1986). В течение нескольких десятилетий используются многочисленные и разнообразные естественные и преформированные физические факторы - лечебные грязи (вагинальные тампоны), минеральные воды (влагалищные орошения), лекарственный электрофорез, УФ и КУФ лучи, электрополе УВЧ, микроволны различного диапазона и др. с применением впутриполостных проводников энергии. Между тем, В.М.Стругацкий (1999), отмечает, что благоприятный результат практически отсутствует, когда псевдоэрозия обусловлена эктропионом. Если же она протекает на фоне хронического кольпита, планируемой физиотерапии должны предшествовать патогенетическая терапия и воздействия на слизистую оболочку влагалища УФ (КУФ) лучами или лазерным излучением. Интересно отметить, что при псевдоэрозии шейки матки эпителизация может быть и при локализации проводников энергии на передней брюшной стенке и в пояснично-крестцовой области, т.е. при отсутствии непосредственного контакта физического фактора с поврежденными тканями. Такой клинический эффект полезно использовать в практике в тех случаях, когда псевдоэрозия сопутствует основному заболеванию, например, хроническому воспалению придатков матки, по поводу которого планируют физиотерапию.

Радикальными методами лечения заболеваний шейки матки являются такие, которые обеспечивают разрушение патологического очага в пределах здоровых тканей. В отечественной и зарубежной литературе их подразделяют на 2 группы: 1) методы локальной деструкции патологического очага (дитермокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация); 2)методы собственно радикальной терапии (эксцизия шейки матки и хирургическое лечение). Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания, особенности клинического течения, разную эффективность и распространение в клинической практике.

Традиционно распространенным методом лечения доброкачественных заболеваний шейки матки является диатермокоагуляция. Применяют: 1) моноактивную коагуляцию (широко используется в практике, но имеет ряд недостатков), 2) биполярную моноактивную коагуляцию (применяется редко из-за способности токов малой частоты вызывать в тканях повышение температуры до 60-100 градусов, необратимую коагуляцию протеинов и тканевых жидкостей); 3) биполярную биактивную коагуляцию (при использовании данных электродов обеспечивается одинаковая плотность токовых линий, что позволяет избежать осложнений, возникающих при применении предыдущего метода); 4) биактивную коагуляцию в растворе электролита (25% раствор магния сульфата), наиболее широко используется в клинической практике. (Русакевич П.С., 1998).

ДЭК широко применялась во всем мире для лечения больных с фоновыми заболеваниями. Она позволила оздоровить многих женщин. Однако, данными отечественных ученых (Бохман Я.В., 1992; Вишневская Е.Е., 1994) было еще раз подтверждено, что при ДЭК излечиваются только патологические процессы, локализующиеся в поверхностных слоях многослойного плоского эпителия. При этом отсутствует возможность полноценного гистологического контроля. В результате несвоевременно может быть распознан преинвазивный и микроинвазивный рак шейки матки. Согласно сведениям Белорусского НИИ онкологии и медицинской радиологии (1988), 7-7,6% больных раком шейки матки ранее производилась электрокоагуляция. По данным Е.Е.Вишпевской и Я.В.Бохмана (1994), среди больных с инвазивпым раком шейки матки у 8% ранее производилась диатермокоагуляция якобы по поводу нсевдоэрозии шейки матки, причем у 40% из них - менее чем за год до клинического проявления рака. Как правило, не применялись цитологическое исследование, кольпоскопия и прицельная биопсия.

В отличие от других видов деструкции при ДЭК заживление происходит медленно. Отторжение иекротизированных тканей начинается на 8-10-й - 1216-и день и заканчивается на 3-4-й неделе после операции. Полная эпителизация образовавшегося дефекта ткани заканчивается к 1,5-3 месяцам, а иногда 4 месяцам. Морфологически процесс полного восстановления структуры шейки матки завершается только к 9-12 месяцам. (Русакевич П.С.,1998).

Частота осложнений, по данным разных авторов, колеблется от 6,2 до 47,2%. Они могут развиваться как во время операции, так и в разные сроки после нее. Главный технический изъян методики ДЭК - различная глубина коагуляции при заданной силе тока, в результате чего происходит глубокая травматизация подлежащих здоровых тканей с образованием 3 зон поражения, захватывающих эпителиальный пласт (500 мкм) и глубже - его строму.

Во время операции часто возникает кровотечение разной интенсивности. При несоблюдении правил безопасности возможно появление ожогов стенок влагалища, вульвы. В послеоперационном периоде также могут возникнуть кровотечения вследствие преждевременного отторжения струпа. К прочим осложнениям относят обострение хронического воспалительного процесса шейки матки, нарушение менструальной функции, стенозы и заращения цервикального канала, развитие синдрома «коагулированной шейки матки», посткоагуляциониого эндометриоза, бесплодия (шеечный фактор), рецидивы эктопии, образование ретенционных кист, выкидыши, преждевременные роды, дистоция шейки матки в родах. (Василевская JI.B., 1986; Козаченко с соавт., 1994; Краснопольский В.П., 1997, Гришина Б.А., Захарова Т.В., 1998).

Криодеструкцт является одним из эффективных методов лечения доброкачественных и предонухолевых процессов шейки матки. Криодеструкция основана на использовании в целях деструкции тканей низких температур. В качестве хладагента часто применяют жидкий азот или закись азота. Различают 5 основных механизмов криоиовреждения тканей: 1)образование внутри- и внеклеточных кристаллов льда, сопровождающиеся дегидратацией биомакромолекул и биологических мембран; 2) повышение концентрации электролитов и рН, вызывающие денатурацию липидно-протеиновых комплексов; 3) кристаллизация воды в органоидах клетки, 4) механическое повреждение клеток хладагентом; 5)нарушение микроциркуляции в замороженной ткани, ишемия и развитие некроза (Лозико-Лоринская Л.К., 1972; Пушкарь Н.С., 1977).

Очень важным преимуществом криохирургии является пластичность заживления, поскольку после криодеструкции никогда не возникает рубцовых сужений и стенозов, в отличие от результатов, получаемых при применении других методов воздействия. Кроме того, после отторжения тканей дефект углубления на месте проведенной операции оказывается существенно меньшим, чем визуальная глубина разрушений (Дамиров М.М., Микаберидзе Н.И., 2003).

Глубина криогенного воздействия не превышает 5-8 мм, что связано с особенностями сосудистой сети шейки матки. Некроз тканей - «влажный», полностью заканчивается через 3-7-10 дней, а реэпителизания наступает спустя 7-10 недель (по некоторым источникам - от 8 до 12 недель).

Криогенный метод сочетает в себе радикализм терапии фоновых и предраковых процессов со стимуляцией регенеративных свойств тканей. При этом отсутствует или максимально снижена частота таких осложнений, как кровотечение, истмико-цервикальная недостаточность, нарушение менструального цикла, субэпителиальный эндометриоз, обострение хронического сальпингооофорита. Криовоздействие восстанавливает нарушенную генеративную функцию, оказывает щадящее влияние на иммунную систему женщины, благоприятно воздействует на клеточно-опосредовапный иммунитет. Криодеструкция выполняется бескровно вследствие тромбирования мелких сосудов. Заживление очагов крионекроза происходит в условиях асептического воспаления, без образования грубых рубцов («косметический эффект») (Грищенко В.И., 1974; Прилепская В.Н.,1999; Дамиров М.М., Микаберидзе И.И., 2003; Mayeaux EJ с соавт., 1998; Kourounis G с соавт., 1999).

Однако, М.Н.Костава и В.Н.Прилепская (1998), отмечают не всегда удовлетворительные результаты в лечении лейкоплакии шейки матки. Ferris (1994) в своих исследованиях доказал неэффективность криодеструкции в лечении дисплазии III степени.

К недостаткам криодеструкции относят: необходимость проведения повторных криовоздействий при распространенном процессе для достижения 100% эффекта и полного радикализма лечения у 8,2% пациентов; относительно более длительный период эпителизации тканей (в целом темпы эпителизации ниже: более 6 недель у 45,9%) (Атаханова Н.Э., 1990).

По данным разных авторов, эффективность лечения криодеструкцией составляет от 74,3% до 94-98%. Криохирургический метод эффективен у большинства больных с псевдоэрозией шейки матки. Однако, отдельные наблюдения свидетельствуют о возникновении рака шейки матки спустя 3 года после криовоздействия (Kranzfelder D., 1978). Это говорит о необходимости длительного кольпоскопического и цитологического наблюдения после криодеструкции.

Процессы охлаждения, замораживания и последующей регенерации могут быть ускорены путем воздействия различных факторов -электромагнитным облучением, лазерным и ультразвуковым воздействием (криолазеротерапия, криоультразвуковая терапия).

Лазерная деструкция является относительно новым видом хирургического лечения женщин с патологией шейки матки. Она проводится с помощью высокоэнергетических лазеров (углекислотный, неодимовый, рубиновый, аргоновый и др.), которые позволяют резать, испарять и коагулировать биологические ткани за счет сильного поглощения ими лазерного излучения. Механизм действия СО2 - лазера имеет принципиальное отличие от механизмов действия ДК и КРТ и основан на превращении в тканях световой энергии в тепловую. Лазерная установка совмещена с кольпоскопом, и все операции проводятся под его контролем. В аппарат вмонтирован микроманипулятор, который обеспечивает перемещение луча в пределах операционного поля, что помогает осуществлять кольпоскопический контроль в течение всей операции. Наведение на шейку матки луча от невидимого излучения СОг-лазера осуществляется по пятну совмещенного с ним видимого гелий-неонового лазера.

В зависимости от методологических подходов к выполнению лазерной деструкции выделяют такие ее виды, как лазерная вапоризация и лазерная конизация. При лазерной вапоризации осуществляют испарение (абляцию) патологически измененного эктоцервикса до области наружного зева с обязательной коагуляцией нижней трети цервикального канала. При лазерной конизации испарение патологического очага на экто- и эпдоцервиксе производят таким образом, чтобы после его окончания по возможности восстановилась правильная форма наружного зева, а шейка с выпаренными краями имела вид конуса. В современных зарубежных аппаратах можно производить лазерную конизацию наподобие электроэксцизии.

Процедура не требует обезболивания (Frega F и др., 1994).

Лазерная конизация широко используется зарубежными авторами в связи с ее эффективностью, что подтверждается их многочисленными исследованиями (Opala Т с соавт., 1994; Rimmailho J с соавт., 1994; Martel Р с соавт., 2000; Kieni S с соавт., 2000 и др.).

Относительным противопоказанием являются геморрагические диатезы. (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2002).

Асептическое и гемостатическое действие СОг-лазера обусловлено неконтактным воздействием, испарением микрофлоры, а также коагуляцией кровеносных сосудов. Струп образуется на 2-е сутки. Отторжение струпа, как правило, начинается на 4-5-е сутки и происходит постепенно в течение последующих 6-7 дней. Полная эпителизация наступает на 16-40-й день, что зависит от распространенности и обширности процесса. (Прилепская В.Н. с соавт., 1995).

Осложнения отмечаются нечасто. Только при коагуляции обширных и глубоких поражений (более Змм) может наблюдаться повышенная кровоточивость. В случае обширного поражения шейки матки и стенок влагалища при одномоментной коагуляции возможно образование спаек и сращений между задней поверхностью шейки матки и стенкой влагалища. Нередко (до 22,1%) развивается вторичное инфицирование. М.Н.Костава и В.Н.Прилеиская (1998) отмечают достаточно частый посткоагуляционный эндометриоз. Для его уменьшения они предлагают проводить лазерную вапоризацию на фоне монофазных контрацептивов в течение 3 месяцев.

К основным достоинствам лазерной деструкции относятся: высокая локализованность воздействия излучения; минимальное повреждение здоровых тканей; наименьшие сроки эпителизации; отсутствие нарушения нормальной анатомии шейки матки, смещения стыка двух энителиев в сторону цервикального канала, рубцовых изменений и стеноза канала; относительно высокая эффективность даже при однократном использовании; высокое качество эпителизации (Wozniak J и др., 1994; Stentella Р и др., 1995; Hagen В и др., 1998; Martel Р и др., 2000).

Среди недостатков лазерной деструкции выделяют следующие: трудности получения поля некроза нужной и равномерной глубины, особенно при мануальном исполнении; необходимость повторного применения ее для полной эффективности при обширном патологическом процессе; отсутствие возможности проведения гистологического контроля после операции; зависимость эффекта деструкции от размера патологического очага; дорогостоящее оборудование, специально оборудованный кабинет.

Хотя показатели эффективности лазерной деструкции у разных исследователей различны, все авторы единодушно подчеркивают, что эффективность ее зависит от размеров патологического очага. Так, при диаметре патологического очага 1 см полное излечение наступает у всех больных (100%), при диаметре очага менее 2 см - у 95,7%, при диаметре очага более 2 см - у 83,3% (Русакевич П.С., 1998).

Учитывая достоинства и недостатки лазерной деструкции, следует проводить строгий отбор пациентов на данную процедуру в целях оптимизации лечения и повышения его эффективности.

Диатермоэпектроэксцизия заключается в электрохирургическом конусовидном иссечении патологически измененных тканей шейки матки с вершиной конуса, обращенной к внутреннему зеву. Диатермоконизация может носить диагностический характер па окончательном этапе углубленной диагностики заболеваний шейки матки. При этом морфологическое исследование (эксцизиопная, ионизационная биопсия) серийно-ступенчатых срезов ткани является окончательным в постановке диагноза (Вишневская Е.Е., Бохман Я.В., 1994; Darwish А с соавт., 1998; Lee КЕ с соавт., 1999). С другой стороны, диатермоконизация является одним из методов радикального излечения различных заболеваний шейки матки (лечебная значимость) наряду с хирургическим методом. По мнению некоторых авторов (Toki Т с соавт., 1994, Koba KWH и др., 1995 и др.), после окончания конизации необходимо произвести выскабливание оставшейся части цервикального канала для гистологического исследования. Е.Е.Вишневская и Я.В.Бохмаи (1994) утверждают, что к трактовке гистологических заключений по соскобам следует подходить осторожно. В соскобах нередко отсутствуют подлежащие ткани и разорвана базальная мембрана, кроме того, нарушается целостность эпителиальных пластов, что затрудняет постановку диагноза интраэпителиального рака. На бесполезность постпроцедурного кюретажа указывают также О.В. Ioffe с соавт. (1999), R.W. Naumann с соавт. (1996).

Заграничные авторы диатермохирургический метод и особенно диатермоконизацию применяют в большинстве случаев в диагностических целях (Prendiville W и др., 1989; Kalitsaris А и др., 1991; Richart RM, Wright ТС и др., 1991; Morris М и др., 1993). Ч.Вишкрайтис (1967) утверждал, что прицельная биопсия дает не менее правильное ответы, чем частичное удаление шейки матки. А.Б. Деражне же предпочитал круговую биопсию.

Показания к проведению диатермоконизации: 1) сочетание фонового и (или) предракового процессов на шейке матке с ее гипертрофией и постгравматической деформацией; 2) наличие дисплазии при следующих клинических ситуациях: а) у больных, которым ранее проводилась неэффективная деструкция шейки матки; б) если результаты цитологического исследования мазков значительно отличаются отданных прицельной биопсии; в) когда кольпоскопия не выявляет такого поражения эпителия эктоцервикса, которое соответствовало бы выраженной цитологической патологии; г) при отсутствии эффекта от криовоздействия, а также возможности выполнить лазерную конизацию; д) при значительной рубцовой деформации шейки матки; е) при тяжелой форме дисплазии и внутриэпителиальном раке; ж) у больных, которым проводится лечение в учреждениях при отсутствии специалиста по кольпоскопии, - эксцизия в таких случаях является методом выбора.

Противопоказания: наличие обширных поражений шейки матки с переходом на влагалищные своды и стенки влагалища; обширная посттравматическая деформация шейки матки, доходящая до сводов влагалища с признаками длительного хронического эндоцервикоза; возрастная атрофия женских половых органов, когда технически процедуру невозможно выполнить; сопутствующее острое воспаление женских половых органов и дисфукциопальпые расстройства (временное противопоказание); сочетание дисплазии и препнвазнвпого рака шейки матки с гинекологическими заболеваниями, требующими другого вида вмешательств.

Эпителизация после эксцизии у большинства пациенток происходит от 46 недель у 81,1% женщин (Атаханова Н.Э., 1990) до 6-8 недель (Вишнякова С.В и др., 2003) в зависимости от высоты удаленного конуса, возраста больной, наличие воспалительного процесса во влагалище и цервикальпом канале, формы шейки матки. Отторжение струпа наблюдается па 8-12 сутки, иногда с кровотечением (Вишнякова С.В и др., 2003). В каждом пятом случае (Бычков В.И., 1990) на поверхности шейки матки образуются красные пятна, выстланные плоским эпителием, и полоски - расширенные ветвящиеся сосуды.

Диатермоконизация по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ: радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровой ткани, что соответствует онкологическим принципам; возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата (эксцизионная биопсия); относительно небольшое число осложнений, сохранение физиологических функций, включая детородную (Бохман Я.В.,1991; Lisowski Р и др., 1999). Реу Р и соавт. (2002) считают процедуру диатермоконизации более эффективной, нежели лазерная вапоризация при лечении CIN.

К недостаткам эксцизии относятся: удаление патологического очага со значительным запасам прилежащих тканей; отсутствие возможности избежать, несмотря на радикальность, формирования выраженных рубцов, «синдрома коагулированной шейки матки», отрицательно влияющих на репродуктивную функцию, значительные термические повреждения (Антипов В.А., 1998; Фролова И.И., 2003; Lashgari М, Lewis М, 1994).

Все осложнения эксцизии шейки матки по времени возникновения и характеру делят на три группы: ранние, поздние и отдаленные (Кулич С.И., 1983).

К ранним осложнениям (ближайшие 3-4 месяца после операции) относятся: кровотечение в момент операции и после преждевременного отторжения струпа, нарушение менструальной функции, обострение хронического воспалительного процесса придатков матки, развитие цервицита. Wright ТС и др., 1992, отмечают небольшой процент послеоперационных кровотечений (не более 2%), Solorzano ТО и др., 1997, - в 3,3% случаев на операционном столе, а позднее кровотечение - у 4,2% пациентов. Paraskevaidis Е и др., 2002, отмечают увеличение частоты кровотечений при проведении диатермоконизации в лютеиновую фазу. .

Поздние осложнения (спустя 6 месяцев - 2 года после эксцизии): стенозирование канала шейки матки (Sur-Burgmann EL и др., 1996; Baldauff и др., 1997, и др.), в дальнейшем всем женщинам проводится бужирование цервикального канала расширителями Гегара до № 8 во время месячных или лазерованоризация. Paraskevaidis Е и др. (2001) заметили, что риск стеноза увеличивается при поведении рекаутеризации центра конуса. К поздним осложнениям также относятся эндометриоз шейки матки как самостоятельная нозологическая форма (0,8-7,9%) - подлежит комплексному системному лечению; рецидив псевдоэрозии (5,2-20,4%) - в виде законченной, незаконченной зоны трансформции, эктопии; лейкоплакия без атипии (1,41,9%); укорочение шейки матки с пролапсом слизистой цервикального канала (при обширности патологического процесса и выраженности деформации шейки матки и эктропиона) - требует дообследования и дополнительной элективной деструкции; воспалительные изменения и «синдром коагулированной шейки матки», полипы (3,6%) (Русакевич П.С., 1998).

Среди отдаленных осложнений встречаются: посткоагуляционной эндометриоз и «синдром коагулированной шейки матки» (Адамян JI.B., 1997; Коханевич Е.В. и др., 1997); рецидивы псевдоэрозии - эктопия, различные стадии метаплазии, ретенционпые кисты; дискератозы - лейкоплакия, эритроплакия, расстройства оварио-менструального цикла в различных вариантах. Необходимо отметить, что у 85,2% женщин (Василевская Л.II., 1986) после эксцизии менструальная функция не нарушена.

Таким образом, диатермоконизация является эффективным способом лечения патологии шейки матки с возможностью морфологического исследования материала, но с большим числом осложнений.

Некоторые зарубежные авторы (Bishop А и др., 1996; Darwish A, Gadallah Н, 1998, Ilolschneider СН и др., 1999) предлагают использовать в развивающихся странах диатермоконизацию при сомнительных кольпоскопических картинах на первичном приеме в связи с дешевизной и эффективностью метода. ,

В некоторых клиниках нашел применение ультразвуковой скальпель. Метод отличает точность воздействия, абластичность (коагуляция мелких сосудов и капилляров снижает вероятность проникновения опухолевых клеток в кровоток), асептичность, кроме того, обеспечивает полную бескровность операции. (Кузьмина И.Ю., 1988; Новикова Е.Г., 1997; Козаченко В.П., 1999). Антипов В.А. (1998) указывает в своем исследовании на низкий процент кровотечений - 6,3%.

В основе применения низкоинтенсивного ультразвука по хирургической методике лежит использование теплового эффекта. Дозированное контактное ультразвуковое воздействие позволяет обеспечить целенаправленную деэпителизацию измененного слоя поверхности вагинальной части шейки матки. Этим достигается образование истинной эрозии, и создаются благоприятные условия для метаплазии многослойного плоского эпителия с краев истинной эрозии. Низкочастотный ультразвук способствует более быстрой, чем при традиционных методах лечения, инактивации патогенной микрофлоры, ликвидации воспалительного процесса в пораженном органе без повреждения окружающих тканей (Летучих А.А., 2004). По данным того же автора, ближайшие и отдаленные результаты применения низкочастотного ультразвука показывают, что предлагаемый метод позволяет осуществлять щадящую деэпителизацию цилиндрического эпителия с обеспечением первичной эпителизации однослойным плоским эпителием на 7-10 день. Срок полной эпителизации находится в прямой зависимости от площади эктопии шейки матки. Эффективность лечения - 94,6%.

Анализируя литературные данные, можно сделать вывод о большом числе осложнений при традиционных методах лечения патологии шейки матки и необходимости поиска новых, более перспективных.

Развитие научно-технического прогресса позволило внедрить в клиническую практику новейшие технические средства, в том числе и радиоволновую аппаратуру.

Радиохирургия - это атравматический метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения. Эффект разреза достигается при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, которые ткани оказывают проникновению высокочастотных радиоволн. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода и, хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает образование молекулярной-энергии внутри каждой клетки, которая разрушает, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Количество вырабатываемой теплоты зависит от времени контакта с тканыо, размера электрода и формы волны. Поскольку используемая частота очень высока, ток, производимый прибором, проходит через тело, не вызывая болезненных сокращений мышц или стимуляции нервных окончаний (эффект Фарадея). Коагуляция нервных окончаний в ране, нанесенной радиоэлектродом, обуславливает обезболивающий эффект. Снижение всасывающей способности раневой поверхности и уменьшение истечения в рану тканевой жидкости ускоряют заживление ран. Замена лигирования кровеносных сосудов их коагуляцией обеспечивает меньшую локальную реакцию тканей и лучше заживление раны. Следует отметить важное преимущество радиохирургии перед методами электровоздействия -это безрубцовое заживление раны и отсутствие рецидивов. (Радзинский В.Е. с соавт.,1998; Багауова А.Е., 1998).

Лсйзерман М.Г. (1999) были произведены измерения средних зон повреждения ткани при радиохирургии, ультразвуковом и лазерном воздействии. Морфологические изменения по краям раны характеризовались наличием трех зон: зоны коагуляционного некроза, переходной зоны (парабиоза) и зоны разрушенного эпителия, средняя толщина которых в первые и третьи сутки после вмешательства представлены в таблице.

Таблица №1 .

Морфологические изменения краев раны при различных видах воздействия

Воздействие и Зона Зона парабиоза Зона время коагуляционного разрушенного некроза эпителия

Радиоволна

1 сутки 0,13 0,09 0,4

3 сутки 0,18 0,08 0,24

Ультразвук

1 сутки 1,09 0,65 1,13

3 сутки 0,99 0,53 1,02

Лазер

1 сутки 1,4 0,67 1,2

2 сутки 1,46 0,38 1,14

Из данных таблицы следует, что радиоволна вызывала морфологические нарушения, размеры которых в несколько раз меньше, чем соответствующие размеры после использования ультразвука и лазера. Таким образом, эксперимент показал значительные преимущества радиоволновой технологии рассечения тканей, которая обладала самой высокой степенью дессекции, малой кровоточивостью и минимальными морфологическими изменениями окружающих клеточных структур, что способствует лучшим процессам заживления и мягкого рубцевания.

В последнее время радиохирургический метод получил признание и распространение в различных областях медицины, в т.ч. и в гинекологии.

Учитывая все достоинства радиохирургии, представляется перспективным дальнейшее исследование применения данного метода с тем, чтобы определить его место и возможности в лечении фоновых заболеваний шейки матки.