Введение диссертации

На тему "Сравнительный анализ хирургических подходов в лечении патологии шейки матки"

Актуальность темы

Рак шейки матки продолжает занимать одно из ведущих мест среди онкопатологии женской половой сферы (Козаченко В.П., 2004). Хотя он и уступил первое место раку молочной железы, однако тревожит тот факт, что увеличилось количество молодых женщин, подверженных этому страшному недугу. А эта группа пациентов составляет самую трудоспособную часть населения. Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-8 лет, еще

10-15 лет проходит до развития микроинвазивиого рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики и лечения начальных форм поражения

Новикова Е.Г., 1999).

Современная профилактика рака шейки матки - это путь, по которому должна двигаться современная гинекология, чтобы реально снизить смертность от этого грозного заболевания. До сих пор единственным радикальным методом лечения предраковых и некоторых фоновых процессов шейки матки является конизация. Метод дает хороший материал для морфологического исследования и высокий процент излечиваемости.

Наиболее распространенной методикой конизации является диатермохирургический метод в силу своей невысокой стоимости. Однако, диатермоконизация имеет большое число осложнений: кровотечение при отторжении струпа, обострение хронического воспалительного процесса в послеоперационном периоде, рубцовые изменения шейки матки и др. Поэтому созрела необходимость в новом способе лечения заболеваний шейки матки, при котором были бы сохранены преимущества диатермохирургического способа лечения, но при этом нивелированы его недостатки. Перед врачом стоит очень конкретная и деликатная задача - сохранить шейку матки и дать возможность пациентке выносить беременность и родить, а с другой стороны свести до минимума количество рецидиЬов.

В последнее время появились публикации в печати об использовании радиохирургии в медицинской практике, в т.ч. и в гинекологии (Радзинский и др., 1998; Серов В.Н. и др., 1998; Лейзерман М.Г., 1999). Анализируя литературные данные и учитывая все преимущества радиохирургии, нам кажется перспективным использование методики радиоконизации при лечении некоторых фоновых заболеваний шейки матки.

Цели и задачи

Целью настоящего исследования является улучшить результаты лечения больных с фоновыми заболеваниями шейки матки с помощью радиохирургического метода воздействия.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость фоновыми процессами шейки матки в Белгородской области.

2. Изучить кольпоскопические картины после воздействия радиочастотных волн.

3. Оценить непосредственные результаты, а также ранние осложнения радиочастотной конизации при фоновых заболеваниях шейки матки.

4. Рассчитать экономическую эффективность использования радиоволновой хирургии при лечении патологии шейки матки.

5. Определить показания для радиочастотной конизации при фоновых заболеваниях шейки матки в условиях амбулаторной практики.

6. Сравнить качество морфологических препаратов, полученных радиоволновым и традиционным способом.

Научная новизна

Впервые определены тенденции заболеваемости эрозией шейки матки в экологически неблагоприятном районе Белгородской области.

Впервые показана высокая эффективность радиочастотной конизации шейки матки при фоновых ее заболеваниях, выявлена ее экономическая целесообразность.

Метод радиоконизации позволит восстановить анатомическую структуру влагалищной части шейки матки, ускорить процессы ее эпителизации, уменьшить послеоперационные осложнения у больных, получить полноценные ткани, лишенные коагуляционных некрозов для достоверного гистологического исследования.

Практическая 1{енность Впервые установлена возможность применения радиочастотной конизации в амбулаторных условиях. Определены показания для лечения фоновых процессов шейки матки.

Использование радиочастотной конизации в амбулаторной практике позволяет уменьшить число осложнений: кровотечений из раны на 27,5%, обострения хронического аднексита на 20,1%, нарушения менструального цикла на 76%; сократить сроки временной нетрудоспособности на 4 дня.

Экономический эффект применения радиочастоной конизации шейки матки при фоновых ее заболеваниях составляет 129,07 рублей в расчете на 1 пациентку.

Реализация работы Предложенный метод лечения внедрен в практическую работу областного роддома областной клинической больницы г. Воронежа и Центра здоровья семьи ООО «ЛебГОК-Здоровье» г. Старый Оскол Белгородской области.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (Москва, 2004), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2004).

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них две в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту 1. Обоснование использования радиоконизации при лечении некоторых фоновых заболеваний шейки матки.

2. О более высокой результативности радиохирургического лечения заболеваний шейки матки по сравнению с традиционным способом воздействия.

3. Об экономической эффективности нового способа лечения фоновых процессов шейки матки.

Обоснование структуры диссертации

Поставленные задачи обусловили традиционную структуру диссертации. Она состоит из глав: «Ведение», «Обзор литературы», «Экологические аспекты здоровья человека», «Материалы и методы исследования», «Собственные наблюдения», «Обсуждение полученных результатов» с заключением, выводами и практическими рекомендациями. Изложение содержания подчинено основной цели работы. В обзоре литературы уделено внимание этиопатогенезу заболеваний шейки матки и различным лечебным подходам при фоновых ее процессах, что позволило обосновать проведение нового исследования. В главе «Собственные наблюдения» содержится описание двух методов воздействия: радиохирургического и диатермического у пациентов с фоновыми процессами шейки матки. Обсуждение результатов исследования построено по принципу синтеза новых фактов и оценки их значимости для науки.

Объем работы

Диссертация изложена на 175 страницах машинописи. Имеет 24 диаграммы, 38 таблиц, 5 графиков, 2 рисунка и 23 фотографии. Указатель литературы состоит из 178 отечественных и 159 зарубежных источников.

I. Обзор литературы.

1. Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Заболевания шейки матки продолжают оставаться актуальной проблемой гинекологии. Они являются одной из наиболее часто встречающихся патологий женской половой сферы. Рак шейки матки занимает 7-е место среди злокачественных опухолей и 3-е место среди раков у женщин (после рака молочной железы и рака прямой кишки) (Новик В.И., 2002). Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки до 1992 года снижалась, однако в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию частоты этой патологии. В Российской Федерации в 2001 году раком шейки матки заболели 13186 женщин, а умерли 6282 пациента (Козаченко В.П.,2004). По его же данным, в странах Европейского союза число смертельных исходов от этого заболевания превышает число смертей от СПИДа и гепатита В. Ежегодно в этих странах диагностируется 25000 случаев возникновения рака шейки матки и около 12000 летальных исходов от этого заболевания. Наибольшая заболеваемость этим видом патологии отмечается в Дании, где на 100 000 женского населения приходится 15,3 случая рака шейки матки, а летальность составляет 5,5. Высокий уровень заболеваемости отмечается также в Португалии, Австрии, Англии и Германии. Рак шейки матки наиболее часто выявляется в старшей возрастной группе (60-70 лет и старше). Однако, в последнее время увеличилась частота этой патологии у женщин репродуктивного возраста, которые составляют трудоспособную часть населения (Манухин И.Б. и др., 2003; Летучих А.А., 2004). Более чем в трети случаев рак шейки матки выявляется в I стадии, что при адекватном лечении позволяет у большинства пациенток добиться полного выздоровления.

Возникновение и развитие патологических состояний экзо- и эндоцервикса - это сложный и недостаточно изученный процесс. За весь период изучения патологии шейки матки выдвигалось несколько концепций развития заболеваний шейки матки: 1-я - воспалительная; 2-я - гормональная; 3-я - травматическая (роды, аборты); 4-я - иммунная. Впервые отметил значение воспалительных процессов в развитии патологии шейки матки R.Meyer в 1910 году. В настоящее время технические возможности и наши знания о воспалительном процессе изменились, и роль воспаления в механизме развития патологии шейки матки представляется иначе, чем об этом писал R.Meyer (Костава М.Н., 2004).

R.Meyer и его сторонники считали, что в результате воспаления, возникающего в следствие патологических выделений из цервикального канала, во влагалищной части шейки матки происходит некробиоз многослойного плоского эпителия, десквамация его, и образуется истинная эрозия. Истинная эрозия существует не более 2 недель, а затем переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию. Превращение истинной эрозии в псевдоэрозию, но мнению Meyer, происходит за счет цилиндрического эпителия цервикального канала, который наползает на эрозировапную поверхность, покрывает ее и образует железы. Таким образом, заживление истинной эрозии происходит за счет разрастания цилиндрического эпителия, несвойственного данной области. Эту стадию заживления R.Meyer называл первой стадией заживления истинной эрозии. Псевдоэрозия может г существовать длительное время, пока существует воспалительный процесс. После стихания воспалительных процессов, вызвавших развитие исевдоэрозии и существующих в самом очаге поражения шейки матки, происходит, согласно концепции R.Meyer, постепенное замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским, присущим нормальному состоянию влагалищной части шейки матки. Этот процесс он называл второй стадией заживления истинной эрозии.

С течением времени клиническими исследованиями было установлено, что истинная эрозия, как правило, не развивается в псевдоэрозию. По мнению большинства исследователей (Железнов Б.И., 1965,1972; Покровский В.А. и др., 1970; Деражне А.Б., 1972; Яковлева А.И., 1973), появление цилиндрического и многослойного плоского эпителия не связано с его механическим перемещением и, скорее всего, объясняется метаплазией резервных клеток цилиндрического эпителия. В процессе смещения границы многослойного плоского и призматического эпителия вниз лежит гиперплазия резервных клеток, находящихся в области стыка двух видов эпителия. При этом образуются многослойные и солидные пласты, которые в дальнейшем дифференцируются в направлении железистых структур. Новообразованные железы «заселяют» слизистую оболочку влагалищной части шейки матки, что и приводит к оттеснению границы эпителиев книзу и возникновению так называемой «эрозии».

Когда же речь идет о смещении границы вверх (в периоды пубертата, половой зрелости, климакса и менопаузы), то возможны два различных процесса: активное подрастание предшествующего многослойного плоского эпителия эктоцервикса, который как бы отсепаровывает цилиндрический эпителий от подлежащей соединительной ткани и замещает его, либо путем .метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский за счет трансформации резервных клеток. При этом резервные клетки цилиндрического эпителия образуют солидный пласт, который дифференцируется уже в направлении многослойного плоского эпителия. По мнению Деражне А.Б., для перехода многослойного плоского эпителия влагалищного типа в зону эктопии нужно главное условие: повреждение цилиндрического эпителия на границе с плоским. На этом свойстве основано лечение эктопии методом диатермокоагуляции и др. способами. В процессе возникновения эктопии, а также плоскоклеточной метаплазии возможно нарушение дифференцировки пролиферирующих клеточных элементов, развитие предраковых состояний. Пролиферирующие резервные клетки имеют сходство с клеточными элементами базалыюго и парабазального слоев, хотя между ними имеется существенная разница: являясь постоянным компонентом покровного эпителия влагалищной части шейки матки, базальные клетки обладают унипотентными свойствами и трансформируются только в клетки многослойного плоского эпителия.

Приведенные данные об образовании из резервных клеток цервикальных желез и об их участии в формировании так называемых врожденных «эрозий» показывают, по мнению О.К.Хмелышцкого (2000), что резервные клетки цилиндрического эпителия эндоцервикса чутко реагируют на содержание половых гормонов, особенно эстрогенного - эстрадиола, проявляя тенденцию к гиперплазии, которая сопровождается последующей дифферепцировкой либо в сторону цилиндрического эпителия, приводя к формированию цервикальных желез, либо в сторону многослойного плоского эпителия.

По современным представлениям (Приленская В.Н., 2004), в происхождении рака шейки матки имеют значение генетические и модификационные факторы. Последние могут быть охарактеризованы как факторы внутренней среды (эндогенные), так и внешней среды (экзогенные). К эндогенным факторам относятся гормональные нарушения, возраст, трофические нарушения. Влияние только эндогенных факторов на эпителий шейки матки недостаточно для возникновения опухолевого процесса. Кофакторами, важными для развития заболевания могут быть нарушения в клеточно-опосредованном и гуморальном иммунитете, ИППП, социально-экономический статус, репродуктивный и контрацептивный анамнез, раннее начало половой жизни (14 лет), ранняя (до 18 лет) беременность, два и более спонтанных аборта, раннее менархе, заболевания партнеров, курение и др. (Brinton LA и др., 1987; Herrero R и др., 1990; Janicek MF и др., 2001; Green J и др., 2001).

По мнению М.М.Ухманова и соавторов (2000), А.Ф.Куперта (2000), нсхЧаловажную роль в развитии предраковых заболеваний играют гормональные нарушения. Детальная разработка гормональной теории и ее обоснование на большом морфологическом материале проведена И.А.Яковлевой (1969, 1979). У больных с предопухолевыми заболеваниями шейки матки наблюдается повышение гонадотропной функции, нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменения в соотношении дезокснгенированных и оксигенированных форм 17-кетостероидов в сторону увеличения содержания последних (Мезинова Н.Н.,

1971; Чхеидзе Д.Р., 1977 и др.). Уже давно было отмечено довольно частое сочетание псевдоэрозий с фибромиомами тела матки, эндометриозом, гиперплазией стромы яичников, беременностью. Псевдоэрозии наблюдаются при аднексите, кольпите, эндометрите, при которых нередко происходит нарушение эндокринной функции яичников. Псевдоэрозии у беременных нередко самопроизвольно исчезают после родов, когда изменения, связанные с гестационным процессом, подвергаются обратному развитию. Это свидетельствует о том, что нсевдоэрозии шейки матки возникают и развиваются в условиях нарушения содержания и баланса половых гормонов.

В возникновении предраковых заболеваний шейки матки многие исследователи придают родовой травме либо травме во время аборта (Бабичева И.Л. и др., 1998; Короткова Л.А., 2003; Туманян Е.Э. и др., 2004; Трубина Т.Б. и др., 2004, и др.). Термин эктропион свыше ста лет назад ввел Розер. Слизистая оболочка, выстилающая шеечный канал и не подвергающаяся в нем при нормальных условиях травматизации, при эктропионе перемещается во влагалище и приходит в соприкосновение с ее стенками. Трение о стенки влагалища при изменении внутрибрюшного давления, влияния различных травматических воздействий трудно переносимо для попавшей сюда нежной слизистой, покрытой одним рядом цилиндрических клеток шеечного эпителия. В связи с этим при эктропионе часты повреждения, являющиеся воротами для инфекции, что способствует возникновению хронического эндоцервицита. Последний, в данном случае, - явление вторичного порядка как следствие разрыва шейки матки, зияния и выворота слизистой оболочки ее канала. Разрывы шейки матки и последующее образование рубца ведут к нарушению кровообращения, а следовательно, питания тканей. Создаются все условия для очаговых гиперпластических процессов и перестроек эпителиальных структур подобно тем, которые наблюдаются при псевдоэрозии, и для развития пролиферативных изменений и диенлазий эпителия, характерных для предопухолевого состояния и истинного опухолевого роста. По мнению А.И.Ссребровой (1962), у каждой седьмой женщины рак шейки матки возникает на фоне травмы, резкой деформации шейки матки.

В возникновении патологии шейки матки большое значение имеет фактор емегмы у сексуального партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества, и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В мусульманских странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют в несколько раз меньше, чем в христианских (Краснопольский В.Н., 1997).

Отдельные авторы (Вишнякова С.В. и др., 2000) указывают на преобладание тех или иных этиопаогенетических факторов в развитии патологии шейки матки в различных возрастных диапазонах.

В последние годы подчеркивается важная роль в возникновении канцерогененза шейки матки инфекционных агентов. Хронические цервициты, сопутствующие большинству фоновых заболеваний шейки матки, привлекают внимание клиницистов прежде всего как основа малигнизации (Кононов А.В., 2004).

Ряд исследователей (Кузнецов O.K., Бохман Я.В.,1989; Шуваева II.И., Григорьев В.В.,1990) полагают, что в развитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки играют роль инфекционные процессы гениталий, вызванные вирусом простого герпеса типа 2. Однако, И.Б.Манухин и соавт., 2004, отрицают значение ВПГ-2 и Chlamidiae trachomatis в этиологии ЦИН, отводя им роль маркеров наличия другой инфекции. Исследования последних лет позволяют с уверенностью сказать, что в этиологии рака шейки матки ведущая роль принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ), особенно его опкогенным штаммам 16 и 18. Первые предположения об инфекционной природе шейки матки высказал в 1842 году Rigoni-Stern. Достижения экспериментальной вирусологии позволили Л.А.Зильберу (1945), позже Horsfall (1963) и Southman (1964) сформулировать положения об опухолеродных вирусах как агентах, превращающих нормальную клетку в опухолевую посредством воздействия на ее генетический материал. Действие этих агентов отличается от инфекционного, и в дальнейшем размножении уже возникших опухолевых клеток опухолеродные вирусы уже значения не имеют. Впервые серьезные предположения о возможной роли вирусов папилломы в развитии рака шейки матки были высказаны в середине 70-х годов.

Имеется большое число эпидемиологических и молекулярно-биологических данных, свидетельствующих о том, что ВПЧ, передающееся половым путем, является основой возникновения дисплазии и рака шейки матки (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Манухин И.Б. и др., 2003; Стрижаков А.И. и др., 2003; Кондриков Н.И., 2004; Хандсфилд X., 2004; Schoell WM и др., 1999 и др.). По данным В.В.Козловой, А.Ф.Пухнер (2000), вирусные гены могут действовать как онкогены. Зараженная клетка постоянно выделяет новые вирусные частицы. Ретровирусы могут без захвата клеточных генов просто встраиваться в геном клетки. Этот феномен называется вставочным мутагенезом, а измененный таким образом геном наследуется всеми потомками данной клетки. Большинство онкогенов несут «осколки» нормальных вирусных генов и продуцируют поэтому «составные» белки вирусов. В результате вставочного мутагенеза активизируется ген и возникает опухоль. Некоторые авторы считают, что причина опухолевого роста заключается, скорее всего, в потере гена-супрессора, чем в активизации протоонкогена. Гены-супрессоры опухолей - это гены, тормозящие в норме избыточную пролиферацию клеток. Потеря таких генов играет определенную роль в патогенезе рака.

Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-8 лет, еще 1015 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики и лечения начальных форм поражения (Новикова Е.Г., 1999).