Часть II.

Во второй части требуется определить принадлежность каждой ситуации к одному из 4-х видов нравственного действия: казусу; дилемме; нравственному поступку или подвигу; преступлению.

Ключом к правильному выбору являются следующие определения:

Казус (лат.- сложный, запутанный случай ), ( врачебная ошибка ) – это действие, имеющее внешние признаки правонарушения, но совершённое из положительных морально-этических мотивов.

Дилемма (греч. – два предположения ) – положение, из которого надлежит сделать выбор между двумя возможностями (равно несовершенными).

Нравственный поступок, подвиг – это действие, совершённое в согласии с нравственным законом (или принципом) из признания и уважения к самому закону (или принципу).

Преступление (нравственное) – действие, противоречащее нравственному закону, принципу, заповедям.

1. Юноша 18 лет призывается в армию. При обследовании выявляется аллергия к пыльце деревьев, перекрёстная аллергия к моркови и яблокам, косточковым. Клинически аллергия проявляется в виде приступов бронхиальной астмы и аллергического риноконъюнктивита в сезон цветения деревьев, а также генерализованной крапивницей при употреблении запрещенных продуктов. На осенней медицинской комиссии в военкомате больного отправляют на переосвидетельствование в клинику. Однако для доказательства бронхиальной астмы необходимо зафиксировать обструктивные изменения на спирограмме (пнематахограмме). Вне сезона нарушений вентиляции легких нет. В своем присутствии и при наличии анафилактического набора врач дает больному обзидан, противопоказанный при астме. Через некоторое время больному становится хуже, на высоте плохого самочувствия регистрируется ФВД и вводится преднизолон для купирования приступа. Юноша получил отсрочку от службы в армии.

В какой моральной ситуации оказался врач?

 

2. В коммерческой детской поликлинике по негласному приказу главного врача специалисты-невропатологи закрывают глаза на неврологические проблемы детей. Убеждают родителей, что это возрастные особенности, назначая минимальное лечение. Это влечет за собой увеличение числа пропущенных случаев с возможным неблагоприятным неврологическим прогнозом.

Является ли тактика врачей в данном случае преступной?

 

3. Дежурный врач-кардиолог ведёт наблюдение за больными в реанимационном отделении. В экстренных ситуациях, когда нет второго врача-кардиолога, он осуществляет консультации в ночное время по больнице. В отделении находится крайне нестабильный пациент Н., которому врач активно проводит интенсивную терапию. В это время поступает заявка на консультацию в другое отделение. Отказ от консультации - это, возможно, неоказание помощи больному с острым сердечно-сосудистым заболеванием. С другой стороны, проведение консультации и оказание помощи может занять достаточно длительное время, что приведёт к отсутствию врача в кардиореанимационном отделении и поставит жизнь пациента Н. под угрозу. Врач добивается стабилизации состояния больного Н. и только после этого проводит консультацию и оказывает помощь в другом отделении.

Как можно оценить нравственную ситуацию, в которой оказался врач?

 

4. Истории известно много случаев, когда врачи посвящали свою жизнь помощи населению из неразвитых стран. Альберт Швейцер отказался от карьеры музыканта и теолога и посвятил свою жизнь врачебной деятельности, служению людям. Вместе со своей женой, медицинской сестрой Элен Бреслау, он на собственные средства основал в 1913 году больницу в Ламбарене (Габон), в течение полувека трудился в условиях тропического леса, оказывая медицинскую помощь больным проказой, малярией, дизентерией и другими заболеваниями.

Как оценивается в европейской культуре деятельность и жизнь А. Швейцера?

 

5. Высокая миопия часто служит показанием для проведения лазеркоагуляции сетчатки с целью предупреждения в дальнейшем ее отслойки. Однако эта операция имеет свои показания и не всегда, даже при высокой близорукости, она необходима. Тем не менее, в настоящее время нередко эта операция назначается чуть ли не всем без разбора, особенно в клиниках, где эта операция платная. Даже если в этом нет особой необходимости, врачу выгоднее немного испугать пациента возможной отслойкой сетчатки, провести лазеркоагуляцию и получить гонорар, не задумываясь об отдаленных последствиях такого вмешательства. А в результате пациент получает в будущем периферические дистрофии сетчатки и выпадения полей зрения.

К какому виду нравственного действия относится подобная практика?

 

6. Беременная женщина, находящаяся на 6-м месяце беременности, пожаловалась на боли в области эпигастрия, тошноту, однократную рвоту. В анамнезе у женщины хронический гастрит. Приехавший врач диагностировал обострение гастрита. Пациентка начала получать курс противорецидивной терапии. Боли уменьшились. Но через трое суток женщина в тяжелом состоянии была госпитализирована в стационар с подозрением на острый аппендицит, местный перитонит. Было выполнено оперативное вмешательство. В данном случае врач не учел, что при большом сроке беременности увеличенная матка оттесняет кишечник вверх и в связи с этим болевой синдром может быть связан не только с патологией в области верхнего этажа брюшной полости.

Как с морально-этической точки зрения может быть классифицирован данный поступок врача?

 

7. В больнице в реанимационном отделении существует четкое правило о том, что родственникам категорически запрещено входить внутрь и, соответственно, общаться с больными. Однако в отдельных редких случаях, при крайне тяжелом состоянии пациента и неблагоприятном прогнозе, врач под личную ответственность разрешает близкому человеку на короткий период времени увидеться с больным.

Какая моральная ситуация возникает во взаимоотношениях врачей с родственниками пациентов?

 

8. Семейный доктор курирует семьи, дети которых хотят пожениться. Однако в одной из семей имеет место заболевание крови, передающееся по наследству, о чем они умалчивают, т. к. надеются на благоприятный исход. Врач, из положительных морально-этических мотивов, рассказал второй семье о наследственном заболевании.

В какой нравственной ситуации оказался врач?

 

9. В отделении умер больной. Врач, согласно правилам, позвонил диспетчеру, затем оформил историю болезни, утром позвонил родственникам. Однако родные умершего сказали, что им уже сообщили о смерти сотрудники ритуального агентства. Дело в том, что среди ритуальных агентств существует конкуренция, поэтому агентства платят определенную сумму человеку, сообщившему о летальном исходе. Охрана, перевозящая тела в морг, узнает телефон родственников и паспортные данные пациента, которые записаны на первой странице истории болезни, и сообщает их сотрудникам ритуального агентства.

Какова нравственная оценка действий персонала со стороны администрации и родственников?

 

10. Врач столкнулась с ситуацией, когда для оперативного вмешательства (связанного с жизнью) близкого пожилого человека с тяжелой сопутствующей патологией (перенесенные два инсульта, ИБС и т.д.), с целью сокращения времени пребывания на операционном столе, необходимы были специальные инструменты. Их можно было купить в магазине медицинской технике, в который она обратилась. Представителем по продаже был хирург, окончивший наш университет. Он сказал, что при подобных оперативных вмешательствах могут понадобиться разные варианты комплектов инструментов, и что только оперирующий хирург при проведении операции может точно сказать, что понадобится. Так как инструмент был очень дорогим, и купить несколько разных комплектов было невозможно, да и какие именно нужны, решить было сложно. Этот представитель пошел навстречу, созвонился с оперирующим хирургом, договорился с ним присутствовать на операции и использовать именно тот инструмент, который понадобится. И только после операции врач произвела оплату всех израсходованных инструментов во время операции.

Какие качества проявил представитель по продаже товаров и услуг медицинских коммерческих центров в условиях дефицита ресурсов российского здравоохранения?

 

11. Иногда во врачебной практике встречаются ситуации, когда врачу приходится делать выбор между попыткой оказать помощь, не являясь в этой области специалистом, и не оказывать её, руководствуясь принципом «Не навреди». Например, если врач не является хирургом, то он, как правило, не умеет производить трахеотомию (наложение отверстия в трахее) при закупорке верхних дыхательных путей. Непрофессиональное наложение трахеотомы может закончиться повреждением сонных артерий, что приведёт к гибели пациента. В этой ситуации каждый врач стоит перед выбором: либо попытаться произвести трахеотомию, возможно погубив больного неумелыми действиями, либо не предпринимать эту процедуру, также обрекая больного на гибель.

Как квалифицируется эта ситуация в этике и может ли она быть разрешена с помощью принципа «выбора меньшего зла»?

 

12. Ребенок 3-х дней жизни находился в отделении патологии новорожденных в тяжелом состоянии. В связи с необходимостью переливания крови, была определена группа крови. По результатам анализа получилось, что отцом ребенка является другой человек, но чтобы не усугублять тяжелое моральное состояние в семье врач умолчал о данном факте.

В какой нравственной ситуации оказался врач?

13. Пациенту был назначен препарат, восстанавливающий ритм сердца и уряжающий частоту сердечных сокращений (кордарон). Медсестра перепутала препарат и ввела пациенту норадреналин, после чего состояние пациента резко ухудшилось. После стабилизации состояния врач объяснил пациенту случившееся, солгав, что была аллергическая реакция на кордарон.

Как оценить поступок врача с точки зрения общепринятой морали?

 

14. В терапевтическое отделение с улицы доставлена больная в состоянии деменции с переохлаждением, место жительства и телефонов родственников не помнит, называет только свою фамилию и имя. Такая больная была расценена как БОМЖ. В связи с деменцией пыталась неоднократно покинуть отделение. Лечащий врач через отделение милиции и справочную службу выяснила место жительства больной, сообщила службе социальной помощи, привезла больной свою одежду. В результате больная была выписана домой.

Как можно оценить действия врача?

 

15. Перинатальный центр областного города располагает 4-мя аппаратами для искусственной вентиляции легких. Часть аппаратов обычно занята, и нередко возникает ситуация, когда рождаются два глубоко недоношенных ребенка, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, а свободный аппарат только один.

В какой ситуации оказывается врач, когда он вынужден выбирать, какого ребёнка спасти?

 

16. К больной с сильными болями за грудиной была вызвана бригада скорой медицинской помощи. При снятии электрокардиограммы отрицательной динамики не обнаружено. Боли после введения анальгетиков не купировались и стали нарастать. Однако бригада скорой помощи больную не госпитализировала, поставив диагноз «остеохондроз позвоночника». Через 18 часов больная умерла. На вскрытии обнаружен острый трансмуральный инфаркт миокарда.

Совершила ли бригада скорой медицинской помощи преступление или это врачебная ошибка?

 

17. В вагоне электрички у ребёнка происходит обтурация верхних дыхательных путей кусками пищи. Врачом в бытовых условиях производится трахеотомия, после чего восстанавливается самостоятельно дыхание. Больной доставляется в лечебное учреждение врачом, оказавшим неотложную помощь.

Можно ли действия врача рассматривать как подвиг?

Можно ли данную ситуацию оценить как казусную?

 

  18. Проблема разделения сиамских близнецов во всем мире до сих пор является одной из наиболее сложных в медицине. Нет единых подходов в вопросах сроков операции разделения, не решены многие вопросы этического характера. В большинстве случаев жизненно важные органы являются общими для обоих близнецов. И поэтому в процессе разделения сиамских близнецов очень часто оговаривается вопрос о гибели одного из пациентов.

Какая нравственная ситуация возникает перед врачами, если им самим предстоит сделать этот выбор?

19. В кардиологическое отделение больницы вечером планово поступил больной с нетяжелым течением стенокардии и страдающий сахарным диабетом, самостоятельно прекративший прием лекарственных препаратов несколько дней назад. При поступлении жалоб активно не предъявляет, состояние его расценено как относительно удовлетворительное. Тем не менее, дежурный врач назначает проведение ряда срочных анализов, среди которых определение сахара крови, и уходит осматривать других больных. Медсестра, решив, что больной не нуждается в экстренной помощи, откладывает взятие анализов. В результатах, полученных только через 3 часа, выявляется значительное повышение сахара крови, угрожающее развитием гипергликемической комы. Врач начал лечение опасного для жизни состояния значительно позже, чем того требовали объективные показатели.

Какая нравственная оценка объединяет моральное и профессиональное действие медсестры и врача?

 

20. В отделение хирургии сельской ЦРБ поступил ребенок 8-ми лет с диагнозом острый аппендицит. В штате ЦРБ анестезиолог отсутствовал. Больным, которые нуждались в экстренной операции, вызывали анестезиолога санитарной авиации. Учитывая, что ожидания анестезиолога затянут начало операции на 5-6 часов, хирург принял решение выполнить операцию под местной анестезией. Операция прошла успешно, больная благополучно выписана из отделения. Впоследствии хирург получил выговор за нарушение должностной инструкции.

В какой ситуации оказался врач?

 

Ответы Часть II: 1. К, 2. П, 3. Д, 4. Под., 5. П, 6. К, 7. К, 8. Д, 9. П, 10. Нр., 11. Д, 12. К, 13. П, 14. Нр., 15. Д, 16. П, 17. Под., 18. Д, 19.П, 20. К

Сокращения: Д – дилемма; К – Казус; П – Преступление; Нр. – Нравственный поступок; Под. – Подвиг