Сестринский процесс при гнойно-септических заболеваниях

В структуре заболеваемости и смертности новорожденных и детей раннего возраста ведущее место занимают гнойно-септические заболевания. Они включают локализованную гнойную инфекцию и сепсис. У новорожденных грань между локальной и генерализованной формами инфекции условна, так как нередко отмечается быстрый переход местного воспалительного процесса в генерализованную инфекцию.

Факторы риска развития гнойно-септических заболеваний:

• Недоношенность и незрелость новорожденных, снижение иммунологической реактивности;

• Внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных;

• Инвазивные манипуляции при проведении реанимации новорожденных (катетеризация пупочных и центральных вен, ИВЛ, зондовое питание);

• Хроническая бактериальная инфекция у беременных, угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, воспалительные осложнения у матери в послеродовом периоде;

• Хронические очаги инфекции у матери;

• Нарушение правил асептики при уходе за ребенком в роддоме и в домашних условиях;

• наличие у новорожденного входных ворот инфекции (поражение кожи и слизистых, пупочной ранки и пр.);

• позднее прикладывание ребенка к груди;

• инфицирование новорожденного высоковирулентными штаммами инфекции (особенно, госпитальными).

Возбудители инфекции:

• стафилококки;

• стрептококки группы В;

• кишечная палочка;

• синегнойная палочка;

• протей;

• клебсиеллы;

• микробные ассоциации.

Источники инфекции:

• мать ребенка;

• медицинский персонал;

• медицинский инструментарий, предметы ухода и пр.

Механизм передачи инфекции:

1. Аэрозольный.

2. Контактно-бытовой.

3. Трансплацентарный.

Неинфекционные заболевания пупочной ранки

Фунгус пупка (гранулема). Представляет собой грибовидное разрастание грануляций на дне пупочной ранки размером 1 – 3 см в диаметре. Грануляции после обработки пупочной ранки прижигают 5% раствором нитрата серебра или ляписным карандашом.

Неинфекционные заболевания кожных покровов

Потница. Представляет собой мелкоточечную красную сыпь на туловище, шее и внутренних поверхностях конечностей. Появляется в связи с задержкой пота в выводных канальцах потовых желез при перегревании ребенка, при недостаточном уходе за кожей. Лечение заключается в устранении причины повышенного потоотделения, проведении гигиенических ванн с перманганатом калия.

Опрелости. Возникновение опрелостей связано с дефектами ухода – редкое пеленание, нерегулярные гигиенические ванны и подмывание, повторное использование пеленок.

Опрелости чаще располагаются в области ягодиц, половых органов, а также кожных складках.

Различают три степени опрелостей:

I – умеренное покраснение кожи;

II – яркая краснота с большими эрозиями;

III – яркая краснота и мокнутие в результате слившихся эрозий.

Лечение. Пеленание ребенка перед каждым кормлением, воздушные ванны, УФО. При гиперемии кожи ее смазывают стерильным растительным маслом. Детским кремом, используют дезинфицирующие присыпки. Эрозии обрабатывают 5% раствором перманганата калия, резорцином, нитратом серебра или болтушками, гелями. Рекомендуют гигиенические ванны с отварами коры дуба, ромашки, череды и т.д.

Пеленочный дерматит. Локальная кожная кандидоинфекция, для нее характерны эрозивные поверхности, мокнутие, везикулы, папулы с краями отслоившегося эпидермиса в паховых, ягодичных складках. Иногда наблюдается «сухой» кандидозный дерматит (без мокнутия)

Лечение. Показаны кремы клотримазол, канестен, кандид, микоспорин, низорал, высокой антигрибковой активностью обладает пудра батрафен. При пеленочном дерматите без признаков грибковой инфекции используют крем драполен.

Локализованные гнойно-воспалительные заболевания

Локализованная гнойная инфекция представляет собой гнойно-воспалительный процесс, ограниченный пределами одного органа. К локализованной гнойной инфекции относят: заболевания пупка (омфалиты). Кожные формы гнойно-воспалительных заболеваний (пиодермии), железистые поражения (мастит), воспалительные заболевания слизистых оболочек (конъюнктивит и др.).

Везикулопустулез

Везикулопустулез – одна из наиболее частых форм локальной инфекции. Это гнойничковое заболевание, которое может начаться у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Клинические проявления везикулопустулеза:

• в естественных складках кожи, на туловище, волосистой части головы, конечностях появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки, наполненные в начале прозрачным экссудатом (везикулы), а затем мутным гнойным содержимым (пустулы);

• пузырьки вскрываются, образуя маленькие эрозии через 2-3 дня с момента появления, которые постепенно покрываются сухими корочками и после заживления не оставляют рубцов;

• общее состояние ребенка, как правило, не страдает.

Прогноз.

Течение везикулопустулеза может осложниться развитием инфильтратов и множественных абсцессов.

Пузырчатка новорожденных

Пузырчатка новорожденных представляет собой разновидность пиодермии. Заболевание возникает на 3-5 день, реже на 2-ой неделе жизни.

Клинические проявления пузырчатки:

• внезапно на неизмененной коже возникают множественные пузыри округлой и овальной формы (до нескольких сантиметров в диаметре), однокамерные, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью, которая в дальнейшем мутнеет, по консистенции пузыри вялые, стенки их тонкие, они легко вскрываются, образуя ярко-красную эрозию;

• пузыри чаще локализуются на спине, животе, в области подмышечных и паховых кожных складок;

• высыпания происходят толчками, поэтому сыпь носит полиморфный характер;

• состояние ребенка тяжелое, выражена интоксикация, температура повышается до 38-39 С, ребенок становится вялым, отказывается от груди, плохо прибавляет в массе тела.

Прогноз.

При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагоприятном течении заболевание может закончиться сепсисом.

Псевдофурункулез

Псевдофурункулез – воспаление потовых желез. Заболевание может начаться с потницы. Наиболее излюбленная его локализация – кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей (в местах наибольшего трения, загрязнения).

Клинические проявления заболевания:

• на месте выводных протоков потовых желез появляются подкожные уплотнения багрово-красного цвета до 1,5 см в диаметре, в дальнейшем в центре воспалительного очага появляется флюктуирующее гнойное содержимое, после заживления остается рубец;

• состояние ребенка нарушено, отмечаются симптомы интоксикации, температура тела периодически повышается;

• заболевание протекает длительно и волнообразно.

Прогноз.

При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагоприятном течении заболевание может закончиться сепсисом.

Гнойный мастит новорожденных

Гнойный мастит новорожденных – гнойное воспаление грудных желез.

Заболевание может начаться в первые недели жизни на фоне физиологического нагрубания грудных желез. В большинстве случаев происходит одностороннее поражение грудной железы.

Клинические проявления мастита:

• выражена гиперемия и отек кожи над пораженной грудной железой, воспалительный процесс сопровождается болезненностью и уплотнением подлежащих тканей, позже в центре поражения может появляться размягчение и флюктуация, при надавливании из выводных протоков выделяется гнойное отделяемое;

• состояние ребенка ухудшается, повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации, он плохо сосет, недостаточно прибавляет в массе тела.

Прогноз.

Прогноз, в основном, благоприятный. При затянувшемся течении может развиться флегмона.

Флегмона новорожденного

Флегмона новорожденного – одно из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний, которое представляет собой воспалительный процесс подкожной жировой клетчатки с последующим развитием некроза.

Воспалительный процесс чаще локализуется на груди, животе, крестцово-ягодичной области.

Клинические проявления флегмоны:

• сначала на коже появляется ограниченное покраснение, плотное на ощупь, которое быстро увеличивается в размерах, принимает багровый оттенок, нарастает отечность и флюктуация тканей;

• постепенно происходит истончение и отслойка кожи, а после ее отторжения образуются больших размеров раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами, процесс может распространяться на глубоко расположенные ткани (мышцы, кости, перикард, плевру), кожа над пораженными участками становится черного цвета;

• состояние ребенка очень тяжелое, выражены симптомы интоксикации, высокая лихорадка, рвота, диспептические явления, нарушаются сон и аппетит.

Прогноз.

Распространение инфекции может привести к развитию сепсиса.

Заболевания пупочной ранки

Воспалительный процесс в области пупочной ранки называется омфалитом.

Пупочная ранка представляет собой удобные входные ворота для проникновения патогенных микроорганизмов. Гнойная инфекция пупка имеет разнообразные клинические формы.

Принято выделять 2 основные клинические формы омфалита:

1.Катаральный омфалит.

2. Гнойный омфалит.

Катаральный омфалит

Катаральный омфалит (мокнущий пупок) – эта форма возникает, как правило, при замедленной эпителизации пупочной ранки.

Клинические проявления катарального омфалита.

• Пупочная ранка мокнет, выделяется серозное отделяемое, дно ранки покрывается грануляциями, возможно образование кровянистых корочек, отмечается легкая гиперемия и умеренная инфильтрация пупочного кольца;

• состояние новорожденного, как правило, не нарушено, температура нормальная пупочные сосуды не пальпируются.

Заживление пупочной ранки происходит в течение нескольких недель.

Прогноз.

Возможно распространение процесса на прилегающие к пупку ткани и пупочные сосуды.

Гнойный омфалит

Гнойный омфалит характеризуется распространением воспалительного процесса на ткани вокруг пупочного кольца (подкожно-жировую клетчатку, пупочные сосуды) и выраженными симптомами интоксикации.

Гнойный омфалит может начаться с катарального омфалита.

Основные клинические проявления гнойного омфалита:

• кожа вокруг пупка гиперемирована, отечна, отмечается расширение венозной сети на передней брюшной стенке;

• пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибринозным налетом, при надавливании появляется гнойное отделяемое;

• пупочная область постепенно начинает выбухать над поверхностью живота, так как в процесс вовлекаются глубоколежащие ткани;

• пупочные сосуды воспалены, утолщаются и прощупываются в виде жгутов;

• состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации, он вялый, плохо сосет, срыгивает, температура повышается до фебрильных цифр, отсутствует прибавка массы тела.

Прогноз.

При этой форме состояние ребенка всегда расценивается как тяжелое, так как возможно развитие сепсиса.

Конъюнктивит

Конъюнктивит – сравнительно часто встречающееся заболевание детей грудного возраста. Воспалительный процесс может быть односторонним или поражает оба глаза.

Принято выделять две клинические формы конъюнктивита:

1. Катаральный конъюнктивит.

2. Гнойный конъюнктивит.

Основные клинические проявления конъюнктивита:

• Гиперемия конъюнктивы и отечность век;

• Сначала серозное, а затем гнойное отделяемое из глаз;

• Расширение и гиперемия сосудов (инъецированность);

• Состояние ребенка нарушается незначительно.

Затянувшееся течение гнойного конъюнктивита может осложниться гнойным воспалением слезного мешка (дакриоциститом).

Основные принципы лечения новорожденных с локальными формами гнойно-воспалительных заболеваний.

Детям с везикулопустулезом, омфалитом и конъюнктивитом без нарушения общего состояния лечение может проводиться на дому.

Остальные формы локализованных гнойно-воспалительных заболеваний требуют стационарного лечения.

1. При везикулопустулезе и пузырчатке: обработать неповрежденную кожу вокруг высыпаний 70% раствором, этилового спирта соблюдая правила асептики. Вскрыть и удалить везикулы и пустулы стерильным тампоном, смоченным спиртом, содержимое больших пузырей отсосать, используя одноразовый шприц. Стенки пузыря срезать стерильными ножницами, затем эрозированную поверхность ежедневно обрабатывать бактерицидными препаратами (30% раствором димексида, раствором хлорофиллипта, 1% раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, жидкостью Кастеллани, орошать или накладывать повязки со стафилококковым бактериофагом и др.). При осложненных формах проводят антибактериальную терапию в сочетании с иммунокоррегирующими средствами, витаминотерапией, УФО;

2. При катаральном омфалите: снимать корочки с пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода, подсушивать 70% раствором этилового спирта. Тушировать 5% раствором перманганата калия;

3. При фунгусе: прижигать грануляции 5% раствором нитрата серебра или ляписным карандашом, проводить лечебные ванны с отварами трав (череды, зверобоя, крапивы, дубовой коры, ромашки и др.).

4. При конъюнктивите: промывать глаза слабым раствором антисептиков, закапывать 20% раствор сульфацила натрия или 0,25% раствор левомицетина, закладывать глазные мази по назначению врача.

Пузырчатка, флегмона новорожденного, гнойный мастит, флегмонозно-язвенный омфалит требуют комплексного лечения в соответствующих отделениях стационара.

Сепсис

Сепсис – это генерализованная форма бактериальной инфекции, протекающая на фоне иммунодефицита. Заболевание обусловлено поступлением в кровь микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из очага гнойного воспаления.

Факторы, способствующие развитию сепсиса у новорожденных:

1. Неблагоприятные состояния, угнетающие иммунитет плода и новорожденного (генитальная и экстрагенитальная патология у матери, невынашивание беременности, асфиксия, ОРВИ и т.д.).

2. Факторы, приводящие к внутриутробному инфицированию плода (урогенитальная, инфекционно-воспалительная патология во время беременности и в родах, раннее отхождение вод, затяжные роды, инфекционные заболевания в послеродовом периоде;

3. Нарушение правил ухода за ребенком и асептики при выполнении манипуляций;

4. Позднее начало лечения или недостаточная санация локальных форм гнойно-септических инфекций;

5. Массивность и вирулентность инфекции (особенно госпитальных штаммов).

Микроорганизмы, вызывающие гнойно-воспалительные процессы у новорожденных:

Гнойно-воспалительные заболевания могут вызывать более 30 видов микроорганизмов. В настоящее время чаще всего встречается условно-патогенная грамотрицательная флора (обычно внутрибольничная), устойчивая к антибиотикам. Отчетливо преобладают:

• стрептококки группы В;

• кишечная палочка;

• клебсиелла;

• синегнойная палочка;

• стафилококк золотистый;

• гемофильная палочка;

• вирусы (цитомегаловирус, простой герпес и др.);

• грибы (Candida albicans).

Основные звенья механизма развития сепсиса по Г.Н Сперанскому:

Входные ворота Местный воспалительный очаг Бактериемия Сенсибилизация Септицемия Септикопиемия.

По локализации первичного очага (входные ворота) различают сепсис:

• пупочный;

• кожный;

• легочный;

• кишечный;

• отогенный и др.

Предвестники сепсиса:

• позднее отпадение пуповинного остатка;

• вялое заживление пупочной ранки;

• элементы гнойничковой сыпи на коже;

• слизистые выделения из носа (ринит).

Ранние клинические признаки сепсиса:

• симптомы локального гнойного очага;

• изменение поведения и внешнего вида ребенка (бледность кожных покровов, частые срыгивания, общее беспокойство, сменяемое вялостью).

Основные клинические проявления периода разгара сепсиса:

• проявления инфекционного токсикоза: кожа сухая, бледная, с серовато-цианотичным оттенком, снижается тургор тканей;

• непостоянство температурной кривой (от субфебрильной до гектической);

• присоединяются диспептические расстройства: упорные срыгивания, снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул приводят к падению массы тела;

• изменения со стороны нервной системы: вялость, гипорефлексия, снижение сосательного рефлекса, судороги;

• изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, нарушение микроциркуляции (мраморность кожи).

• Изменения со стороны дыхательной системы: одышка, апноэ;

• Увеличиваются печень и селезенка.

Позже могут присоединиться геморрагический, анемический, желтушный, мочевой синдромы, септический шок.

Различают следующие клинические формы сепсиса:

1. Септицемия.

2. Септикопиемия.

Септицемия возникает в связи с массивным поступлением в кровяное русло патогенных микроорганизмов. Чаще наблюдается у недоношенных новорожденных. Протекает без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов, имеет острое течение.

Септикопиемия характеризуется образованием метастатических очагов в мозге, костях, легких, почках и др.

По продолжительности течения сепсиса выделяют:

1. Острое течение – от 3 до 6 недель.

2. Подострое течение - от 1,5 месяцев до 3 месяцев.

3. Затяжное течение – более 3-х месяцев.

Достоверные признаки сепсиса новорожденных:

1. Наличие факторов риска (возможность инфицирования ребенка в анте-, интра- и постнатальном периодах).

2. Последовательное возникновение нескольких локальных гнойных очагов.

3. Выраженность симптомов интоксикации: повышение температуры, бледно-землистый цвет кожи, потеря массы тела, нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, возникновение желудочно-кишечных расстройств.

4. Изменение лабораторных показателей: анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

5. Положительные результаты посевов на микрофлору крови и других биологических жидкостей.

Основные принципы лечения сепсиса.

Цель: Борьба с патогенным возбудителем.

Повышение иммунных сил организма.

Санация очагов инфекции.

1. Комбинация 2 – 3 антибиотиков с учетом чувствительности микроорганизмов: ампициллин с аминогликозидами или цефалоспоринами. Один из них вводится внутривенно. Смена курсов каждые 7-10 дней.

2. Дезинтоксикационная терапия, поддержание ОЦК: плазма, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, альбумин, гемосорбция, плазмаферез, УФО крови.

3. Специфический иммуноглобулин, препараты плазмы.

4. Местное лечение пиемических очагов (хирургическая обработка, промывание антисептическими растворами, аэрозоли с антибиотиками, повязки с бактериофагом, гели, мази, репаранты).

5. Физиотерапия.

6. Патогенетическая и симптоматическая терапия: ферменты, витамины, антикоагулянты, дезагреганты, ангиопротекторы и др.

Прогноз.

Прогноз при сепсисе зависит от вирулентности возбудителя, состояния иммунитета, своевременности и адекватности терапии. Он остается достаточно серьезным у детей группы риска.

Профилактика.

1. Соблюдение правил асептики и антисептики при уходе за ребенком раннего возраста.

2. Профилактика внутрибольничной инфекции.

3. Своевременное лечение локальных форм гнойно-септических заболеваний.

4. Санация хронических очагов инфекции у матери.