Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Каковы причины функциональных расстройств гастродуоденальной системы у детей?

2. Какие основные клинические проявления функциональных расстройств гастродуоденальной системы?

3. Какие основные принципы лечения функциональных расстройств

ЖКТ?

4. Какие осложнения могут возникнуть при заболеваниях ЖКТ?

5. Каков прогноз заболеваний ЖКТ?

. 6. Методы профилактики заболеваний органов пищеварения.

Сестринский процесс при заболеваниях желчевыделительной системы

В настоящее время у детей довольно распространенными являются функциональные расстройства желчевыделительной системы – дискинезии (нарушение моторной функции желчного пузыря и протоков).

Дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей и хронический холецистохолангит – это заболевания, характеризующиеся нарушением моторной и эвакуаторной функций желчного пузыря и желчных протоков. В основе данной патологии лежат нарушения в психоэмоциональной сфере ребенка с наследственной отягощенностью в отношении патологии печени и желчевыводящих путей, а также нарушения характера и режима питания с преобладанием жирной пищи.

Основным клиническим проявлением патологии ЖВП является синдром болей в правом подреберье в сочетании с диспепсией.

Лечение и профилактика предусматривают индивидуальный подход с учетом формы дискинезии и обязательным использованием диетотерапии, желчегонных препаратов, средств, направленных на восстановление нарушенного обмена веществ. Показаны также ЛФК и физиотерапия.

ДЖВП возникают, в основном, в дошкольном и младшем школьном возрасте. Встречаются у девочек в 2 раза чаще.

Факторы риска развития дискинезии желчевыводящих путей:

• наследственная предрасположенность;

• нарушение ритма питания (длительные интервалы между приемами пищи);

• раннее введение в пищевой рацион жирной и острой пищи;

• переедание;

• пороки развития желчевыводящей системы;

• острые кишечные инфекции и паразитарные заболевания;

• пищевая аллергия;

• хронические очаги инфекции;

• нервные перенапряжения, стрессовые ситуации;

• гипокинезия.

Механизм развития дискинезии желчевыводящих путей.

Нарушение секреции пищеварительных гормонов – гастрина, секретина, а также холецистокинина вызывает нарушение функции желчевыделения – расстройство координации и мышечного тонуса желчного пузыря и желчных путей.

Нарушение оттока желчи с последующим изменением ее биохимического состава и коллоидных свойств, способствует выпадению в осадок составных частей желчи и создают условия для развития желчнокаменной болезни.

Выделяют две основные формы дискинезии желчных путей, определяющих клиническую картину заболевания и тактику лечения:

1. Гипотоническая форма.

2. Гипертоническая форма.

Основные клинические проявления дискинезии желчевыводящих путей.

1. При гипотонической форме:

• Выражена общая слабость, быстрая утомляемость;

• Беспокоят ноющие, тупые боли в области правого подреберья, усиливающиеся после приема жирной, жареной, холодной пищи, а также при переутомлении и физической нагрузке. Они носят постоянный характер и сопровождаются чувством тяжести в правом подреберье. При пальпации определяется большой атонический желчный пузырь;

• Нередко у ребенка отмечается астеническое телосложение;

• Холецистография: увеличенный в размерах, с замедленным опорожнением, после приема пищевого раздражителя (яичный желток) поперечник желчного пузыря обычно уменьшается;

• УЗИ печени и желчного пузыря: увеличенный в размерах желчный пузырь;

• Фракционное дуоденальное зондирование: медленное выделение порции В в объеме, превышающем 60,0 мл (норма 30 мл), желчь это порции интенсивно окрашена;

• Биохимическое исследование желчи: повышенная концентрация билирубина, холестерина, желчных кислот и холевой кислоты.

2. При гипертонической форме:

• Кратковременные приступы болей, колющих, режущих, иногда весьма интенсивных, с локализацией в области правого подреберья или вокруг пупка;

• Диспептические расстройства: тошнота, горечь во рту, отрыжка, снижение аппетита, метеоризм, расстройство стула;

• Вне обострения дети жалоб не предъявляют;

• При холецистографии: уменьшение размеров желчного пузыря и ускоренное его опорожнение (после желчного завтрака поперечник желчного пузыря уменьшается значительно);

• УЗИ печени и желчных путей: выраженный холестаз;

• Фракционное дуоденальное зондирование: снижение объема порции «В» при увеличенной скорости оттока желчи;

• Биохимическое исследование желчи: снижение уровня билирубина, холестерина, желчных кислот, холевой кислоты, липопротеидного комплекса.

Клиническими особенностями хронического холецистохолангита являются длительность болевого синдрома более 3 лет, выраженность интоксикации, субфебрилитет, полигиповитаминоз, нередко умеренное увеличение печени.

Прогноз.

При своевременной коррекции питания и образа жизни прогноз благоприятный.

Профилактика.

1. Соблюдать режим питания, не переедать.

2. Не злоупотреблять жирной и острой пищей.

3. Избегать физических перенапряжений, стрессовых ситуаций.

4. Соблюдать противоэпидемические мероприятия при угрозе возникновения кишечных инфекций.

5. Своевременно санировать хронические очаги инфекций.

6. Вести активный образ жизни.

Основные принципы лечения дискинезии желчевыводящих путей.

Тактика лечения зависит от формы дискинезии, поэтому на первом этапе желательно полное обследование и лечение ребенка в стационаре.

1. При выраженности болевого синдрома назначается постельный режим, так как в горизонтальном положении улучшаются микроциркуляции органов пищеварения и отток желчи.

2. Диетотерапия: диета №5 (ограничение механических и химических раздражителей, тугоплавких жиров, обогащение желчегонными продуктами, содержащими растительную клетчатку), прием пищи дробный от 4 до 6 раз в сутки, для предотвращения длительного застоя желчи в желчном пузыре.

3. Спазмолитические средства: но-шпа, папаверин и др.

4. Седативные средства: валериана, пустырник.

5. Желчегонные средства: аллохол, холосас, холензим, фламин – при гипертонической форме, а сорбит, ксилит, сульфат магния – при гипотонической.

6. Фитотерапия.

7. Курсы лечения минеральной водой.

8. Физиотерапия: парафиновые аппликации, электрофорез, индуктотермия на область печени.

9. Лечебная физкультура.

10. Проведение тюбажей по Демьянову 1 раз в 7 – 10 дней с сульфатными водами.

11. Санаторно-курортное лечение на климатобальнеологических курортах: Ессентуки, Боржоми, Железноводск, Пятигорск (вне обострения заболевания).

Сестринский процесс при дискинезии желчевыводящих путей.

Возможные проблемы пациента:

• нарушение питания;

• болевой синдром, связанный с усиленной перистальтикой и спазмами желчного пузыря;

• нарушение сна из-за болей;

• снижение аппетита;

• диспептические расстройства;

• беспокойство, чувство тревоги, связанные с заболеванием, недостаточной информацией, с незнакомой обстановкой при госпитализации;

• страх перед манипуляциями;

• снижение познавательной активности;

• разлука с родителями, сверстниками при госпитализации.

Возможные проблемы родителей:

• дефицит знаний о заболевании;

• неадекватная оценка состояния ребенка;

• необходимость длительного соблюдения диетического режима питания;

• изменение стереотипа и традиций питания в семье.

Сестринское вмешательство.

Информировать родителей и ребенка (если позволяет возраст) о причинах развития заболевания, клинических проявлениях, принципах лечения, возможных осложнениях, прогнозе.

Убедить родителей и ребенка в необходимости госпитализации в гастроэнтерологическое отделение для проведения полного обследования и комплексного лечения.

Создать в палате атмосферу психологического комфорта, постоянно оказывать ребенку поддержку, познакомить со сверстниками, имеющими положительный опыт лечения.

Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам обследования с помощью терапевтической игры, объяснить последовательность выполнения, показать медицинские инструменты, зонды и пр.

Осуществлять мониторинг состояния, пульса, АД, контроль боли и др. Своевременно выполнять назначения врача, оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о нежелательных эффектах.

Обеспечить ребенка диетическим питанием, объяснить родителям цели диеты №5: способствовать опорожнению желчных путей и тем самым препятствовать развитию воспаления в них. Пища должна быть легко усвояемой, не содержать экстрактивных веществ, острых и копченых блюд.

При гипертонической форме необходимо ограничить в рационе жир, при гипотонической форме – увеличить количество белка. Жиры предпочтительно вводить в виде растительного масла из-за его желчегонного действия.

Обучить родителей технике приготовления диетических блюд в домашних условиях (варка на пару, запекание, тушение, пюрирование, не применять жарение) и правилам подбора продуктов. В пищевой рацтон должны входить яйца, молоко, не жирный творог, не острые сорта сыра, растительное масло, т.е. продукты, обладающие желчегонными свойствами. Необходимо обогатить диету фруктами, ягодами, овощами, богатыми растительной клетчаткой. Исключить соленья, маринады, жареные блюда, крепкие бульоны, торты, цитрусовые, шоколад, мороженое. В качестве сладостей порекомендовать пастилу, мармелад, джемы, варенье, мед.

Научить ребенка есть неторопливо, тщательно пережевывая пищу, следить за тем, чтобы он не переедал. Соблюдать режим питания от 4 до 6 раз в сутки.

Увеличить объем вводимой жидкости в виде минеральной воды, разведенных соков, компотов, отвара шиповника.

Научить родителей правильному подбору трав для фитотерапии, в сбор при гипертонической форме входят: зверобой, ромашка, горец змеиный;

при гипотонической форме – мята перечная, лимонник китайский, бессмертник, тысячелистник, аир болотный, трифоль. Способ приготовления:

1 столовую ложку сырья залить 200 мл кипятка, настоять, процедить и употреблять по 1-2 столовой ложке 3 раза в день.

Посоветовать родителям продолжить в домашних условиях курс лечения минеральными водами, при гипертонической форме дискинезии рекомендуется вода низкой минерализации: Ессентуки №4, №20, Нарзан №7;

При гипотонической вода высокой минерализации: Ессентуки 17, Славянская Смирновская, из расчета 3 мл/кг массы на прием, в подогретом виде до 40 – 50 С.

Порекомендовать родителям, 1 раз в 7 дней проводить ребенку «слепые» зондирования (беззондовый тюбаж по Демьянову). Техника проведения: утром за 1 час до подъема дать выпить ребенку 0,5 стакана теплой дегазированной минеральной воды или 20% раствор сульфата магния, затем уложить на 1,5 – 2 часа его на правый бок, подложить теплую грелку на область проекции печени. Перед окончанием процедуры попросить ребенка сделать несколько глубоких вдохов и выдохов.

Убедить родителей продолжить с ребенком занятия ЛГ, при этом разъяснить, что исходные положения на левом боку и четвереньках облегчают отток желчи в двенадцатиперстную кишку, а сочетание дыхательных упражнений с упражнениями для мышц брюшного пресса обеспечивает хороший дренаж желчевыводящих путей. Для улучшения эмоционального тонуса ребенка включить в комплекс игры малой и средней подвижности.

Посоветовать родителям изменить негативные семейные традиции в отношении питания (не переедать, отказаться от жирной, острой, соленой пищи) поддерживать здоровый образ жизни, обеспечить ребенку рациональный режим дня, адекватную физическую нагрузку.

В фазе ремиссии порекомендовать продолжить диспансерное наблюдение за ребенком врачами – педиатром, гастроэнтерологом, отоларингологом и другими по показаниям.