Сестринский процесс при функциональных нарушениях органов пищеварения у детей

Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы

Пищеварительная система состоит из пищеварительного тракта и желез, выделяющих секрет, необходимый для процессов пищеварения.

Закладка органов пищеварения происходит на ранних стадиях эмбрионального развития. Уже к 7 – 8 дню начинается организация первичной кишки и образование различных отделов пищеварительного тракта.

Пищеварительный тракт состоит из частей, последовательно переходящих одна в другую:

• ротовой полости;

• глотки;

• пищевода;

• желудка;

• кишечника.

Изнутри пищеварительный тракт выстлан слизистой оболочкой выполняющей функции:

• пищеварения;

• всасывания;

• выделения.

За ней следует мышечный слой, обеспечивающий:

• дробление;

• перемешивание;

• передвижение пищевой массы.

Органы пищеварительной системы, расположенные в брюшной полости, покрыты серозной оболочкой брюшины, складки которой образуют поддерживающий аппарат (брыжейку и связки). Брюшина также выстилает стенки брюшной полости.

Пищеварительная система обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервами, посредством которых регулируется ее деятельность.

Здоровый новорожденный ребенок рождается с уже хорошо выраженным рефлексом сосания и глотания.

Акт сосания состоит из нескольких фаз:

• захватывание соска;

• сдавливание;

• аспирация молока.

При сосании губы ребенка плотно захватывают сосок с ареолой, сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. Во рту создается полость с отрицательным давлением, ребенок челюстями сдавливает сосок, в разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко, которое он проглатывает.

Полость рта у ребенка относительно небольших размеров. Жевательные мышцы хорошо развиты. Язык короткий, широкий и толстый, при закрытой ротовой полости он соприкасается со щеками и твердым небом. Губы и щеки с достаточно развитой мускулатурой. В толще щек расположены плотные жировые комки (тельца Биша), способствующие созданию отрицательного давления в полости рта.

Слизистая оболочка полости рта нежная, хорошо снабжена кровеносными сосудами, розовая. Слюнные железы развиты недостаточно, поэтому она сухая. Развитие слюнных желез заканчивается к 3 – 4 месяцам и с этого времени начинает усиленно выделяться слюна.

Слюна вырабатывается тремя парами слюнных желез:

• околоушных;

• подчелюстных;

• подъязычных.

• Реакция слюны у новорожденных нейтральная или слабокислая. С первых дней в ней содержится фермент амилаза.

Пищевод – узкий и длинный. Слизистая оболочка нежная, богатая сосудами, сухая, кардиальный сфинктер развит слабо.

Желудок – эластичный мешковидный орган, расположен в левом подреберье. Объем желудка относительно мал. У новорожденных его емкость составляет 30-35 мл, в 3 мес – 100 мл, в первый год – 200-250 мл. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально. После того как ребенок начинает ходить он принимает вертикальное положение. Мускулатура желудка развита недостаточно. Широкий вход в желудок замыкается неполностью, что способствует срыгиванию и легкому возникновению рвоты.

Частые срыгивания у новорожденных обусловлены рядом причин:

• короткой уздечкой;

• жадным сосанием;

• заглатыванием воздуха;

• слабым развитием сфинктера входной части желудка.

Слизистая оболочка нежная, хорошо снабжена кровеносными сосудами, но пищеварительные железы развиты недостаточно.

Пищеварительные железы у детей сформированы:

• фундальные содержат главные, добавочные, обкладочные клетки, секретирующие соляную кислоту, пепсин и слизь;

• кардиальные содержат добавочные клетки. Выделяющие муцин;

• пилорические содержат главные и добавочные клетки.

Состав желудочного сока: соляная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, молочная кислота, хлорид натрия. Выделение желудочного сока у детей раннего возраста в 2,5 – 3 раза ниже, общая кислотность низкая и, соответственно барьерная функция снижена.

Моторная функция желудка в первые месяцы выражена недостаточно, перистальтика слабая. Сроки эвакуации пищи зависят от характера вскармливания. При грудном вскармливании молоко задерживается в желудке 2-3 часа, а при искусственном - более 4-х часов.

Кишечник грудного ребенка относительно длиннее, длина его в 6 раз превышает длину тела, у взрослого в 4 раза.

Тонкий кишечник состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки.

Толстый кишечник – из слепой, ободочной (восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной) и прямой кишки.

Двенадцатиперстная кишка – в верхней части происходит ощелачивание кислого желудочного содержимого, подготовка его к воздействию ферментов поджелудочной железы и смешивание с желчью, которая поступает из печени через желчные протоки.

Незрелость системы органов пищеварения компенсируется рядом структурных и функциональных особенностей. Они позволяют ребенку приспособиться к меняющимся условиям питания. Такими особенностями являются обилие сосудов и повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника, его относительно большая длина, изменение активности ферментов при увеличении одного из компонентов пищи, преобладание пристеночного пищеварения.

Процесс пищеварения начинается в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишечнике под влиянием сока поджелудочной железы, желчи и кишечного сока.

Основные этапы процесса расщепления и всасывания пищевых веществ:

Расщепление пищевых продуктов происходит, в основном, под влиянием секрета поджелудочной железы, содержащего трипсин (расщепляет белки), амилазу (расщепляет полисахариды, превращая их в моносахариды) и липазу (расщепляет жиры).

Всасывание пищевых веществ связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.

Полостное пищеварение у новорожденных и детей на грудном вскармливании не развито, ибо материнское молоко не нуждается в таком способе переваривания. По мере роста ребенка, а также при введении в его питание молочных смесей, удельный вес полостного пищеварения возрастает

В результате повышенной проницаемости стенок кишечника продукты неполного переваривания пищи и токсины легко проникают в сосуды, что приводит к развитию токсикоза.

Анатомическая незавершенность строения ЖКТ приводит к частым нарушениям перистальтики кишечника и его легкой ранимости.

Низкая активность ферментных систем, а иногда отсутствие некоторых ферментов содействуют различным нарушениям деятельности пищеварения.

Подвижность слепой кишки и аппендикулярного отростка, затрудняет диагностику при развитии воспаления.

Большая длина и растяжимость брыжейки способствуют легкости возникновения инвагинации кишечных петель.

Короткий сальник снижает возможность ограничения перитонита.

Глубокие изгибы сигмовидной кишки становятся причиной запоров.

Слабая фиксация слизистой оболочки прямой кишки у детей раннего возраста способствует ее легкому выпадению при неустойчивом стуле.

Печень к моменту рождения имеет значительные размеры, но функционально незрела. Недостаточная барьерная функция печени, не обеспечивает в достаточной мере нейтрализацию токсинов, что приводит к частому развитию токсикоза при различных заболеваниях.

Малое количество желчи способствует ограничению усвоения жира и выделению его с испражнениями (стеаторея).

Поджелудочная железа у новорожденного анатомически сформирована, однако ее функция несовершенна.

Функции поджелудочной железы:

• внешнесекреторная функция: выделяет панкреатический сок, который содержит ряд ферментов: протеолитические (трипсин, химопсин, эластаза и др.), липолитические (липаза, фосфолипаза и др.), амилолитические (амилаза, лактаза, мальтаза и др.);

• внутрисекреторная функция: осуществляет синтез гормонов (инсулин, глюкагон), участвующих в регуляции углеводного и жирового обмена.

Микрофлора ЖКТ. До первого кормления ЖКТ новорожденного стерилен. В первые часы после рождения микрофлора появляется в полости рта, затем обнаруживается и в меконии. Характер микрофлоры в толстом кишечнике во многом зависит от вида вскармливания. При грудном вскармливании преобладает бифидумфлора, при введении молочных смесей – ацидофильные палочки, энтерококки. У более старших детей преобладают энтерококки и кишечная палочка.

Нормальная кишечная флора выполняет три основные функции:

• создает иммунологический барьер

• окончательно переваривает остатки пищи

• синтезирует витамины и ферменты

Нормальный состав микрофлоры кишечника легко нарушается под влиянием инфицирования, неправильного питания, нерационального использования антибактериальных средств.

Характеристика стула. Зависит от вида вскармливания и микробной флоры, заселяющей кишечник. У детей, находящихся на грудном вскармливании испражнения кашицеобразные, желтые, с кисловатым запахом. При получении молочных смесей стул становится крошковидным бело-желтой окраски с неприятным гнилостным запахом.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Синдром срыгивания и рвоты

Пилороспазм – спазм мускулатуры привратника, затрудняющий опорожнение желудка.

Клинические симптомы:

• частая необильная рвота;

• количество выделенного молока при рвоте меньше высосанного ребенком при последнем кормлении;

• в отдельные дни рвоты может не быть;

• кривая массы тела уплощается, постепенно развивается гипотрофия;

• заболевание необходимо дифференцировать с пилоростенозом (пороком развития ЖКТ, когда мышечный слой привратника утолщен, плотной хрящевой консистенции, просвет сужен).

Лечение.

Цель: предупредить развитие аспирации, которая может привести к асфиксии.

• укладывают ребенка с возвышенным головным концом под углом 30 ;

• ребенок должен быть под постоянным медицинским наблюдением;

• вначале каждого кормления (или через раз) можно давать по 0,5-1 чайной ложке 10% манной каши для механического открытия привратника;

• для исключения аэрофагии необходимо следить, чтобы ребенок при кормлении захватывал не только сосок, но и ареолу. При искусственном вскармливании соска должна быть полностью заполнена молоком, бутылочка располагается в наклонном положении.

• уменьшают количество женского молока на одно кормление и увеличивают частоту кормлений до 8-10 раз в сутки

• спазмолитики (перед кормлением дают атропин в разведении 1:1000 1-2 капли 4 раза в день или аминазин 3-4 капли 2,5% раствора на 1 кг массы в сутки в 3 приема).

• седативные препараты;

• для борьбы с обезвоживанием дают 5% раствор глюкозы и солевые растворы.

Метеоризм возникает из-за повышения давления в брюшной полости, обычно при дефектах питания, ферментативной недостаточности, дисбактериозе.

Рвота, как правило, створоженным молоком, живот вздут, отходят газы с неприятным запахом, стул неустойчив. Ребенок беспокоен, из-за болей при кишечных коликах.

Лечение, необходимо корригировать питание матери, при искусственном вскармливании добавить кислые смеси; адсорбенты (активированный уголь, холестирамин), панкреатические ферменты, ветрогонные травы, пробиотики.

Транзиторный дисбактериоз наблюдается в первые 6 – 8 дней жизни у новорожденных вследствие заселения ранее стерильного ЖКТ ребенка разнообразной микрофлорой. По мере созревания местного иммунитета кишечный микробиоциноз нормализуется. В неблагоприятных условиях наблюдается дальнейшее развитие дисбактериоза.

Лечение.

Главное в лечении и профилактике дисбактериоза – грудное молоко. В отсутствии его рекомендуют использовать смеси с биоактивными добавками «Хумана», «Фрисовом» и пр. Назначают ферментные препараты, пробиотики, препараты, частично заменяющие и нормализующие функции энтероцитов.

Алиментарные диспепсии развиваются у новорожденных даже при небольших погрешностях в питании, так как почти вся пищеварительная нагрузка приходится на кишечник из-за незрелости пепсино- и кислотообразования в желудке и функции поджелудочной железы.

Лечение.

Рекомендуют пищевую разгрузку на 8 – 12 ч, назначают дробное питье (регидрон, цитроглюкосалан, рисовый отвар, 5% раствор глюкозы), затем возобновляют кормление грудным молоком в уменьшенном до половины объеме с постепенным увеличением до нормы в течение 2-3 дней. Назначают также пробиотики, панкреатические ферменты, отвары трав, оказывающих вяжущее и противовоспалительное действие (черника, ромашка, зверобой, мята).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Функциональные расстройства гастродуоденальной системы проявляются нарушениями секреторных и моторноэвакуационных функций, при этом выраженных гастроскопических изменений еще не отмечается. Они возникают вследствие воздействия на организм неблагоприятных факторов и являются ранней стадией развития патологии со стороны органов пищеварения.

Факторы риска развития функциональных расстройств гастродуоденальной системы:

• семейно-наследственная предрасположенность к расстройствам со стороны ЖКТ;

• алиментарные факторы (злоупотребление жирной, острой, соленой, раздражающей пищей, переедание);

• нарушение режима питания (длительные голодные паузы и др.);

• психические перегрузки;

• пищевая аллергия и др. фоновые заболевания;

• дисбактериоз.

Механизм развития функциональных расстройств гастродуоденальной системы.

В основе функциональных нарушений лежат расстройства секреторной, гормональной и моторно-эвакуационной функции ЖКТ. При этом изменяется ритмичность и переваривание пищевого комка, нарушаются процессы внутриполостного пищеварения.

Основные клинические проявления функциональных расстройств гастродуоденальной системы:

• обильная саливация, тошнота, рвота, приносящая облегчение, слабость;

• боли в эпигастральной области разлитые, неопределенного характера или чувство тяжести в подложечной области;

• усиление перистальтики, спастические сокращения желудка и кишечника;

• неустойчивый стул.

Лабораторно-инструментальная диагностика:

• рентгенологическое и эндоскопическое обследование гастродуоденальной системы (изменений не выявляет).

• Исследование секреторной функции желудка и кислотной активности желудочного сока (изменений нет или слегка повышенная кислотность желудочного сока).

Основные принципы лечения функциональных расстройств.

1. Устранение причинных факторов.

2. При рвоте – промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, физиологическим раствором или кипяченой водой с помощью зонда или беззондовым методом.

3. Перерыв в кормлении 3-6 часов, достаточное введение жидкости (слабоминерализованной воды, настоев из ромашки, зверобоя, девясила, тмина, свежезаваренного чая).

4. Щадящая диета с исключением острых, жирных, трудно перевариваемых блюд, экстрактивных веществ до улучшения состояния.

5. При пищевой аллергии – гипоаллергенная диета, введение пищевого дневника (для выявления и исключения аллергенов).

6. Симптоматические средства (но-шпа, маолокс, альфогель, гастал, эубиотики, мезим-форте и др.).

7. Коррекция общего и пищевого режима, особенно при повторяющихся функциональных расстройствах и семейной предрасположенности к заболеваниям органов пищеварения.

Прогноз.

Функциональные нарушения у детей с возрастом уменьшаются. Возможно полное выздоровление, в то же время в подростковый период увеличивается удельный вес органических поражений органов пищеварения и переход функциональных нарушений в гастродуоденит, язвенную болезнь и другие заболевания.