Родовые травмы и повреждения

Родовая травма - повреждение тканей и органов плода во время

родов.

Различают родовые травмы и повреждения:

• нервной системы:

- центральной (головного и спинного мозга);

- периферической (парезы и параличи плечевого сплетения, лицевого, диафрагмального нервов);

• костей головы и черепа (родовая опухоль, кефалогематома, переломы лобных, теменных, височных костей);

• позвоночника (растяжения, разрывы, вывихи, отрывы тела позвонка от диска);

• других костей (переломы ключицы, бедра, голени);

• мягких тканей (повреждения мышц, чаще всего грудино-ключично-сосцевидной);

• внутренних органов (разрывы селезенки, почек, печени, кровоизлияния в надпочечники, легкие).

Родовая опухоль

Родовая опухоль - физиологическое явление, характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягких тканях предлежащей части плода. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.

Клинические проявления родовой опухоли:

• родовая опухоль безболезненна на ощупь, имеет мягкую консистенцию;

• она распространяется за пределы одной кости;

• иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаз;

• через 2-3 дня после рождения обычно рассасывается, не требуя лечения.

Кефалогематома

Кефалогематома – это поднадкостничное кровоизлияние, расположенное в области теменной, реже затылочной, лобной, височной, теменной костей и возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов.

В начале гематома малозаметна, а через 2-3 дня и в дальнейшем начинает увеличиваться.

Клинические признаки кефалогематомы:

• опухоль чаще бывает односторонней, никогда ее границы не выходят за пределы поврежденной кости;

• на ощупь вначале имеет упругую консистенцию, затем флюктуирует;

• через 7-10 дней гематома начинает рассасываться;

• массивные гематомы осложняются анемией, гемолитической желтухой, нагноением.

Лечение: направлено на остановку кровотечения и уплотнение сосудистой стенки (витамин К, кальция хлорид, аскорутин, давящая повязка, прикладывание холода к голове). При затянувшихся более 10 дней напряженных кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение.

Внутричерепная родовая травма

По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300 тыс. из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, детских церебральных параличей, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их глубокую инвалидизацию.

Поэтому ВЧРТ это проблема не только медицинская, но и социальная.

Факторы риска развития повреждения ЦНС:

1. Гипоксия и асфиксия плода. Антенатальная – развивается вследствие заболеваний матери (ВПС, анемия, нефропатия и др.).

Интранатальная – развивается во время родов (отслойка плаценты, обвитие пуповины и пр.).

2. Механический фактор (сдавление головки плода при стремительных родах, ягодичном предлежании, неквалифицированном наложении акушерских щипцов и вакуум экстрактора).

3. Патология сосудов плода (повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).

Схема развития патологического процесса при внутричерепной родовой травме новорожденного:

П атология беременности нарушение маточно-плацентарного кровообращения нарушение гемодинамики и гипоксия мозга плода.

О сложнения родов механический фактор нарушение тонуса и проницаемости сосудов мозга отек и кровоизлияние в мозг нарушение структуры тканей мозга.

Поражение ЦНС поражение других внутренних органов с развитием ДН, НК, надпочечниковой недостаточности метаболические нарушения нарушение иммунитета.

Т аким образом, ведущая роль при повреждениях ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, приводящей к расстройству мозгового кровообращения, отеку мозговой ткани и вторичным деструктивным повреждениям мозговых клеток.

Выделяют следующие периоды течения заболевания:

1. Острый период (7-10 дней).

2. Ранний восстановительный период (до 4-6 месяцев).

3. Поздний восстановительный период (до 1 -2 лет).

4. Период остаточных явлений (после 2 лет).

Клинические признаки внутричерепной родовой травмы новорожденного:

Признаки поражения ЦНС выявляют, оценивая неврологический статус новорожденного. Для его определения используют следующие показатели:

1. двигательную активность;

2. состояние мышечного тонуса;

3. наличие и силу безусловных физиологических рефлексов;

4. патологические неврологические знаки – общемозговые и очаговые.

В остром периоде заболевания преобладают общемозговые нарушения (синдром угнетения и синдром гипервозбудимости), симптомы очагового поражения мозга отступают на второй план.

Синдром угнетения:

• дети пассивны, малоподвижны, подолгу лежат с широко открытыми глазами, периодически тихо протяжно стонут;

• вяло сосут, плохо глотают;

• выражена мышечная гипотония, рефлексы снижены или отсутствуют;

Синдром гипервозбудимости:

• «мозговой» монототонный крик;

• выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка, конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (сильные раздражители могут спровоцировать судороги);

• мышечный тонус повышен, ригидность мышц затылка и гипертонус мышц разгибателей придает ребенку позу «фехтовальщика»: ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу;

Судорожный синдром

• локальные или генерализованные судороги тонического и клонического характера.

Очаговое поражение мозга

• симптомы поражения черепномозговых нервов (птоз, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие), патологические симптомы (симптом Грефе – «заходящего солнца», спастические параличи и парезы);

• температура тела неустойчива;

• дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное, могут быть апноэ;

• нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия, гипотензия сменяется гипертензией).

В восстановительном периоде происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота динамики может быть различной от 3 месяцев до 1-2 лет.

Период остаточных явлений (после 2 лет) – у детей часто выявляется:

Гипертензионный синдром – характеризуется повышением внутричерепного давления. При спинномозговой пункции ликвор вытекает струей или частыми каплями.

Гидроцефальный синдром – обусловлен избыточной секрецией ликвора или нарушением его всасывания. Проявляется нарастанием размера головы, расхождением черепных швов, выраженной венозной сетью на волосистой части головы, выбуханием большого родничка.

Диагностика:

Изучение здоровья матери, ее акушерско-гинекологический анамнез;

УЗИ головного мозга, офтальмоскопия, рентгенологическое исследование черепа, спинномозговая пункция.

Основные принципы лечения внутричерепной родовой травмы.

В остром периоде:

1. Охранительный режим, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.

2. При тяжелом состоянии целесообразна постановка двух артериальных катетеров (одного для лабораторного мониторинга, второго для парентерального питания).

3. Противосудорожная терапия: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол.

4. Сосудоукрепляющие препараты: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.

5. Дегидратационная терапия: маннитол, лазикс и др.

6. Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.

7. Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.

Предосторожность: Не следует использовать гепарин для промывания катетеров с целью профилактики тромбозов, так как он увеличивает риск развития внутричерепных кровоизлияний.

В раннем восстановительном периоде лечение направлено на ликвидацию ведущих очаговых синдромов:

1. Стимуляция трофических процессов в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.

2. Длительный прием ноотропных препаратов: аминалон, ноотропил, пантогам, пирацетам и др.

3. Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, стугерон, трентал, циннаризин.

В позднем восстановительном периоде к вышеперечисленным средствам добавляются: физиотерапевтические методы, массаж, лечебная физкультура.

В период остаточных явлений (после 2-х лет) повторяются курсы восстановительной терапии.

Возможные исходы внутричерепных родовых травм:

1. Полное выздоровление.

2. Проблемные дети с эмоциональной лабильностью и вегетативными расстройствами.

3. Развитие психоневрологических заболеваний (олигофрения, эпилепсия, гидроцефалия и др.).

4. Поражение опорно-двигательного аппарата (ДЦП, парезы, параличи).

5. Нарушение полового развития и репродуктивной функции.

6. Развитие иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний.

Прогноз.

Определяется характером поражения, локализацией патологического процесса, адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка.

Сестринский процесс при внутричерепной родовой травме.

Возможные проблемы ребенка:

• нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии;

• нарушение питания вследствие расстройства глотательного и сосательного рефлексов;

• нарушение процессов терморегуляции;

• нарушение двигательной активности;

• нарушение формулы сна;

• высокий риск развития иммунодефицитных состояний, присоединения госпитальной инфекции;

• развитие психоневрологических заболеваний (олигофрении, эпилепсии, гидроцефалии и др.).

• поражение опорно-двигательного аппарата (детский церебральный паралич, парезы, параличи);

• нарушение полового развития, репродуктивной функции;

• высокий риск инвалидизации;

• угроза для жизни.

Возможные проблемы родителей:

• тревога за ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка;

• трудность осознания и адекватной оценки случившегося;

• страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;

• чувство вины перед ребенком;

• преждевременное горевание:

• ситуационный кризис в семье.