4. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии. Клинические методы обследования, Набор необходимых инструментов и их назначение.

Обследование больных в клинике ортопедической стоматологии проводят по следующей схеме: 1) сбор анамнеза; 2) клиническое обследование; 3) специальное обследование.

Субъективное исследование.

Метод исследования - расспрос.

Последовательность:  Жалобы.

Обследование пациента начинают с выяснения жалоб. При этом жалобы не записывают механически в раздел «Жалобы», составляя реестр жалоб, а выясняют, а затем уточняют основную, наиболее актуальную, и далее  менее актуальные мотивации обращения за медицинской помощью к стоматологу ортопеду.

Следует помнить, что тщательное, выяснение побудительных мотивов обращения за ортопедической стоматологической помощью играет определяющее значение для удовлетворения пациентом результатом лечения.

Мотивация обращения  пациента за стоматологической помощью создает модель положительной эмоции выздоровления, создаваемую пациентом еще до посещения стоматологической клиники.

Такими  мотивациями, как правило, являются реабилитация функций: откусывания, жевания, а также эстетических норм: улыбки и/или лица, устранение разбрызгивания слюны при общении, нормализация дикции.

При выяснении и уточнении актуальности жалоб выясняют, уточняют и корректируют модель положительной эмоции выздоровления: реабилитация функций, эстетических норм и дикции.

 

Жалобы пациентов, как правило, должны нести функциональную направленность мотивации обращения и врачу-стоматологу необходимо установить причинно-следственную связь жалоб с анатомическими нарушениями, такими как дефекты коронковых частей зубов и/или зубных рядов.

Например, затруднения или нарушения функции откусывания жевания, снижение эстетических норм улыбки и лица, вследствие дефектов коронковых частей зубов, дефектов зубных рядов, вследствие беззубых челюстей.

Пациент может предъявлять жалобы на изменение цвета и нарушение анатомической формы коронковых частей зубов, разбрызгивание слюны при общении, нарушение дикции, нарушения эстетических норм улыбки и лица.

Anamnesis morbi (припоминание болезни).

Во время исследования подробно расспрашивают пациента, а затем записывают в графу «Развитие настоящего заболевания» сведения о том, сколько времени прошло после появления первых признаков заболевания. А далее уточняют, вследствие осложнений течения каких именно заболеваний кариеса, пародонтита, пародонтоза или травмы проводились операции удаления зубов. Выясняет, в течение какого промежутка времени проводились операции удаления зубов, и сколько времени прошло после  последней операции. При этом вопросы необходимо ориентировать на проявление клинических симптомов, течения заболеваний, либо на обстоятельства получения травмы. Обязательно выясняют, оказывалась ли ранее ортопедическая стоматологическая помощь, и если оказывалась – устанавливает, какими конструкциями протезов, и в течение какого промежутка времени пользовался и/или пользуется пациент.

Anamnesis vitae (припоминание жизни).

Методом расспроса, получают сведения, как со слов пациента, так и на основании документов, полученных  от других специалистов, анализирует полученные сведения и заносит в графу «Перенесенные и сопутствующие заболевания».

Об источнике сведений делают специальную отметку: «Со слов больного...», «На основании выписки из истории болезни...»  «На основании справки .…» При этом врач обязательно выясняет, состоит или состоял ранее пациент на диспансерном учете, проводилось ли лечение и в течение какого промежутка времени.

Расспрашивают, проводилось лечение по поводу заболеваний: гепатитом, туберкулезом, и другими специфическими инфекциями, представляющих эпидемиологическую опасность инфекционного заражения окружающих.

Отдельной строкой отмечают, страдает ли пациент в настоящее время сердечно-сосудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения.

Тщательно выясняют наличие сопутствующих заболеваний для того, чтобы принять меры для предупреждения и терапии возможных осложнений (обморок, коллапс, гипер- и гипотонический кризы, приступ стенокардии, гипо- и гипергликемическая комы, эпилептический припадок). Обращают внимание на наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.

Отдельной строкой отмечают наличие и/или отсутствие в анамнезе пациента аллергических проявлений и реакций, отмечает самочувствие пациента в настоящее время.

Объективные исследования:

Метод исследования: осмотр (визуальное исследование).

Проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора стоматологических инструментов: зеркала, зонда, горлового шпателя, глазного пинцета. При осмотре используют марлевые салфетки, перчатки. Одевают маску.

Последовательность исследований:

Голова, лицо: наличие и/ или выраженность: асимметрии, носогубных складок, подбородочной борозды, глубина.

Углы рта: расположение, наличие патологических изменений. Красная кайма губ:  цвет, наличие патологических изменений.

Области височно-нижнечелюстных суставов: цвет кожи, объем движений, свобода открывания рта.

Слизистая оболочка преддверия полости рта, места выхода протоков слюнных желёз, слизистая оболочка десны, губ: цвет, наличие патологических изменений, влажность.  

Зубные ряды: форма, прикус, тип расположения зубных рядов в центральной окклюзии, наличие дистопий зубов. Наличие и дефектов коронковых частей зубов, кариозных полостей, гиперемии и отечности края десны, наличие над- и поддесневых обложений, зубодесневых карманов, оголения шеек зубов. Наличие и расположение дефектов зубных рядов, расположение дефекта в Боковых и/или передних участках зубных рядов и по отношению к оставшимся зубам.

Status localis отмечают в клинической формуле зубного ряда: над и под цифрами, обозначающими каждый зуб в первом ряду, ставят условные обозначения. Во втором ряду отмечают степень патологической подвижности зуба по Энтину. Если зубы не имеют патологической подвижности, то во втором ряду, а если отмечается патологическая подвижность зуба, то в третьем ряду условными обозначениями отмечают планируемые для ортопедического лечения пациента несъемные конструкции. Cd – коронка, Х – литой зуб (промежуточные  части мостовидных конструкций)

При этом опорные элементы несъемных мостовидных конструкций соединяют между собой дугообразными линиями. Черточками показывают спаянные между собой опорные элементы несъемных конструкций. Аналогично отмечают планируемые конструкции несъемных шин и шин-протезов.

Следующая    группа    вопросов    касается    способности

адаптироваться к протезам. Отвечая на эти вопросы, пациент оценивает предыдущий опыт ношения протезов, дает информацию о физической переносимости протезов и мышечной координации.

6. Постановка диагноза, его структура. Составление плана ортопедического лечения.

Постановка диагноза

 Исходные дефиниции: диагноз –  медицинское заключение о патологическом состоянии челюстно-лицевой системы, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней.

Диагноз состоит из двух частей в которых последовательно указаны:

1.      основное заболевание и его осложнения.

2.      сопутствующие заболевания и их осложнения.

Диагноз основного заболевания содержит следующую последовательность компонентов:

 Морфологический компонент информирует о сущности и локализации основных паталогоанатомических нарушений.

Например. Дефект зубного ряда в/ч 3 класса, 3 подкласса, дефект зубного ряда н/ч 1 класса по Кеннеди или Беззубая в/ч 1 типа по Шредеру, беззубая н/ч 1 типа по Келлеру. Слизистая оболочка протезного ложа 1 класса по Суппле.

 Функциональный компонент диагноза информирует о нарушении основных функций зубо-челюстной системы, как правило, в количественном выражении. Например. Потеря жевательной эффективности 60% по Агапову.

 *Эстетический компонент информирует об эстетических нарушениях. Например: нарушение дикции, нарушение эстетических норм улыбки, нарушение эстетических норм лица.

*Патогенетический компонент связывает предыдущие компоненты диагноза в медицинское заключение, информирует об их причинах и патогенезе. Например. Вследствие осложнений кариозного процесса, развившегося в течение 10 лет; Вследствие генерализованного пародонтита, развившегося в течение 5 лет.

* - отмечают при написании расширенной истории болезни

 Цель задания: освоение и закрепление навыков, необходимых для постановки   диагноза пациентам   клиники ортопедической стоматологии, работы с амбулаторной картой стоматологического больного. 

Для постановки диагноза используют классификацию дефектов зубных рядов Кеннеди (1951) с поправками Апплигате (1953).

 Врачу следует вспомнить, что

к первому классу относят дефекты, расположенные в боковых участках с двух сторон, ограниченные лишь медиально и не ограниченные дистально;

ко второму классу относят дефекты, расположенные в боковых участках с одной стороны, ограниченные лишь медиально и не ограниченные дистально;

к третьему классу относят дефекты, расположенные в боковых участках, ограниченные как медиально, так и дистально

к четвертому классу относят дефекты, расположенные в передних участках и пересекающие воображаемую линию, проходящую между центральными резцами.

Методика определения потери жевательной эффективности  по Агапову

Следует помнить, что коэффициенты жевательной эффективности зубов по Агапову следующие, начиная от центральных резцов к третьим молярам, а именно:  2, 1, 3, 4, 4, 6, 5, 0. Для того, чтобы определить потерю жевательной эффективности необходимо сложить коэффициенты жевательной эффективности зубов-антагонистов, располагавшихся в местах локализации дефектов зубных рядов слева направо один раз не складывая коэффициенты зубов-антагонистов. Полученную сумму потери жевательной эффективности удваивают. Например.

			А										А
18	17	16	15	14	13	12	12	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
			А	А						А			А

 То есть:     (4 + 4 + 3 + 6 ) х 2 = 34%

  Особенности постановки диагноза пациенту при беззубых челюстях

 Следует помнить о том, что операции удаления всех зубов не останавливают процесса атрофии альвеолярных отростков челюстей. Поэтому ключевым словом в описательной части типа беззубых челюстей является «степень атрофии», и «изменение расстояния» от вершин альвеолярных отростков и мест прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и мест перехода подвижной слизистой оболочки (переходной складки, губ, щек, дна полости рта) в неподвижную, покрывающую альвеолярные отростки и небо.

В зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, бугров верхней челюсти, а вследствие этого изменяющегося расстояния от мест прикрепления уздечек губ, языка и тяжей слизистой оболочки до вершины альвеолярных отростков верхней челюсти и высоты свода неба.

 Шредер (H.Schreder, 1927) выделил три типа верхних беззубых челюстей:

 1 тип – характеризуется незначительной атрофией альвеолярных отростков и бугров, высоким сводом неба. Места прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и переходная складка расположены на достаточном расстоянии от вершин альвеолярных отростков.

2 тип - характеризуется средней степенью атрофии альвеолярных отростков и бугров, свод неба сохранен. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.

3 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярных отростков. Бугры атрофированы полностью. Небо плоское. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены на одном уровне с вершинами альвеолярных отростков.

Слизистая оболочка протезных лож классифицирована Суппле (Supple) на 4 класса, в зависимости от процесса атрофии альвеолярного отростка, слизистой оболочки или сочетания процессов.

1 класс («идеальный рот») – альвеолярные отростки и небо покрыты равномерным слоем умеренно податливой слизистой оболочки, податливость которой увеличивается к задней трети неба. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.

2 класс (твердый рот) – атрофичная слизистая оболочка покрывает альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.

3 класс (мягкий рот) - альвеолярные отростки и небо покрыты разрыхленной слизистой оболочкой.

4 класс (болтающийся гребень) – избыточная слизистая оболочка представляет собой гребень, вследствие атрофии кости альвеолярного отростка.

Методика проведения:

После постановки диагноза, следующим этапом является составление плана ортопедического лечения. Вначале врач-стоматолог должен проанализировать показания и противопоказания к ортопедическому лечению несъемными и съемными конструкциями протезов.

Общими показаниями для ортопедического лечения дефектов коронковых частей зубовкоронками является: нарушение их анатомической формы и цвета, аномалии положения.

Прямыми показаниями к ортопедическому лечению несъемными конструкциями является дефекты зубных рядов 3-го и 4-го класса по Кеннеди малой (1-2 зубов) и средней (3-4 зубов) протяженности.

Дефекты зубных рядов 1-го и 2-го класса по Кеннеди являются прямыми показателями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов.

При ортопедическом лечении несъемными конструкциями необходимо учитывать состояние тканей пародонта опорных зубов, их устойчивость, высоту коронковых частей, вид прикуса, наличие травматической окклюзии.

Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению мостовидными конструкциями являются большие по протяженности дефекты зубных рядов, ограниченные зубами с различной функциональной ориентацией волокон пародонта.

Относительными противопоказаниями являются дефекты, ограниченные зубами, имеющими патологическую подвижность 2-й и 3-й степени по Энтину, дефекты, ограниченные зубами с низкими коронковыми частями, зубами, имеющими малый запас резервных сил пародонта, т.е., с высокими коронковыми и короткими корневыми частями.

Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов является эпилепсия, слабоумие. Относительными – заболевания слизистой оболочки полости рта: лейкоплакия, красная волчанка, непереносимость акриловых пластмасс.

 

Составляется стоматологом после анализа показаний и противопоказаний к ортопедическому лечению конструкциями. При составлении плана лечения необходимо в описательной форме ответить на вопросы: выбранная конструкция протеза, опорные элементы и промежуточные части мостовидных конструкций, конструкционные материалы, цвет облицовки, количество и материал зубов, вид и расположение кламмеров.

Ответить на вопросы анестезиологической подготовки, премедикации, анестезиологического обеспечения операции препарирования твердых тканей зубов.

Ответить на вопросы о способах получения оттисков: каким оттискным материалом, назначении оттисков, способах их получения, количестве.

В заключении плана лечения следует согласовать план лечения с пациентом, предупредить о возможных осложнениях, получить его согласие на реализацию плана.