3. Рак яєчників. Стадії поширення, клініка, діагностика, лікування

Рак яєчників (РЯ) — одне з найбільш частих онкогінекологічних захворювань, яке зустрічається в 16,4-24,8% всіх злоякісних новоутворень жіночих статевих органівння у родичів першої лінії (мати, дочка чи сестра). Розрізняють три варіанти розвитку раку яєчників: -первинний — пухлина виникає безпосередньо в тканині яєчника, має солідне будова і становить 4% усіх злоякісних пухлин яєчників; -вторинний — розвивається в доброякісних пухлинах яєчників, в основному в папілярних цистаденома; -метастатичний — з пухлин шлунково-кишкового тракту (50%), з новоутворень молочних залоз (30%), з пухлин внутрішніх статевих органів (20%). Діагностика раку яєчників. При оцінці скарг хворих треба враховувати, що для раку яєчників характерно приховане, малосимптомний перебіг захворювання. У зв’язку з цим хворі часто недооцінюють свій стан, а лікарі приділяють недостатню увагу скаргам, не специфічним для гінекологічного захворювання. При зовнішньому огляді та пальпації слід звертати увагу на загальний вигляд хворої. Знижений харчування, блідість шкірних покривів, збільшення обсягу живота («спідниця стала мала в поясі»), набряки нижніх кінцівок часто свідчать про запущений пухлинному процесі. Слід пальпувати периферичні лімфовузли. Нерідко першим проявом захворювання служить їх збільшення внаслідок метастатичного ураження. Гінекологічне дослідження виробляють за звичайною методикою і закінчують обов’язковим ректовагінальной обстеженням, яке дозволяє визначити нижній полюс пухлини, його зв’язок з прямою кишкою, виявити пухлинний «дзьоб» в прямокишково-матковому поглибленні (дугласова простору) і охарактеризувати стан параметральну клітковини. Крім цього, з метою диференціальної діагностики між пухлиною тіла матки і придатків можуть бути використані кульові щипці для фіксації матки і зондування її порожнини. Перший з цих прийомів дозволяє встановити, чи є зв’язок між визначеним пухлинним утворенням і маткою, другий — дає можливість по довжині порожнини матки судити про наявну пухлини матки або придатків (при пухлини придатків матка, як правило, не збільшена, при міомі довжина порожнини матки може досягати значної величини). Додаткові методи дослідження, доступні в поліклінічних умовах, дозволяють судити про вихідної локалізації пухлини, її формі і про стан навколишніх органів і тканин, а також про характер процесу. До цих методів відноситься цитологічне дослідження пунктату заднього склепіння піхви, яке дозволяє отримати достовірні відомості про характер процесу в 80% випадків. Слід, однак, пам’ятати, що діагностичне значення мають тільки позитивні знахідки і ті дані цитологічного дослідження, в яких є інформація про стан клітин мезотелію. Результати цитологічного дослідження завжди необхідно оцінювати у світлі клінічних даних. Цитологічні висновки типу «атипії не виявлено» або відповіді, у яких не вказано, чи є мезотелий в досліджуваному матеріалі, не повинні прийматися до уваги при побудові діагнозу. Рентгенологічні методи включають: -рентгенографію органів грудної клітки для визначення стану легенів і лімфатичних вузлів середостіння і наявності випоту в плевральних порожнинах; -оглядову рентгенографію черевної порожнини і малого тазу, що дозволяє виявити тіні додаткових утворень (звапніння міоматозного вузли при міомі матки, кісткові включення в дермоїдна кіста тощо) і визначити наявність рідини в черевній порожнині по ширині «флангової» смужки і видимості кута печінки; -рентгенологічне або ендоскопічне дослідження шлунка для виявлення або виключення його пухлинного ураження, яке може протікати приховано і з’явитися причиною розвитку метастатичного ураження яєчників (пухлина Крукенберга); -ирригоскопию для виключення пухлини товстої кишки як самостійного захворювання, а також для отримання відомостей про втягнення кишки в пухлинний процес при раку яєчників; -екскреторну урографію, яка дозволяє судити про стан сечовивідних шляхів і взаємозв’язку їх з пухлиною. Необхідно дослідження сироватки крові на пухлинний маркер СА-125. Клініка раку яєчників. Як правило, хворі на рак яєчників пред’являють скарги на такі невизначені відчуття, як здуття живота, відчуття незручності, важкість у животі, нудота, печія, відчуття швидкого насичення їжею, зниження апетиту, сухість у роті, втомлюваність, субфебрильна температура, прискорені позиви до сечовипускання, зменшення кількості сечі, збільшення обсягу живота, поява запорів. У цих хворих нерідко є скарги, властиві гінекологічним захворюванням: зміна менструального циклу у вигляді мено-і метрорагія, пізніше або раннє настання менопаузи, поява кров’янистих виділень в менопаузі. Болі в животі можуть мати різний характер: від невизначених, тягнуть відчуттів до гострого нападу болю, що викликають необхідність звернення до лікаря. При скрутній трактуванні даних обстеження або неможливості отримання повної інформації про патологічному процесі в поліклінічних умовах хвора підлягає госпіталізації для уточнення діагнозу і вирішення питання про лікування. Діагноз, уточнений в поліклінічних умовах, дозволить своєчасно направити хвору в відповідний стаціонар і прискорити початок лікування. Комплексне обстеження, будучи правильно застосованим, дозволяє своєчасно діагностувати пухлину яєчників у 81% випадків. Лікування раку яєчників.

Основним методом лікування раку яєчників початкових стадій є хірургічний. Обсяг оперативного втручання визначається стадією захворювання, характером гістологічної будови пухлини та ступенем її диференціювання, віком хворої. Ціторедуктівная операція вважається стандартним методом на першому етапі лікування місцево-поширеного раку яєчників. Цитостатичну терапію у хворих РЯ проводять в обсязі 6 циклів поліхіміотерапії. Променева терапія при лікуванні раку яєчників в даний час має обмежене застосування. Стадія I. Адекватним об’ємом хірургічного втручання при I стадії РЯ, високо-та помірно диференційованих карциномах є екстирпація (надпіхвова ампутація) матки з її додатками і видалення великого сальника, без проведення хіміотерапії. Під час операції повинна бути оглянута поверхню діафрагми, взята біопсія з парієтальної очеревини, проведено дослідження асцитичної рідини або змивів з черевної порожнини. У дуже малого числа хворих в IA та IB стадіях РЯ, які бажають мати дітей, допускається виконання операції в обсязі одностороннього видалення придатків. При цьому ризик рецидиву захворювання залишається низьким.

У хворих низькодиференційованих на рак яєчників (G3-G4) або Ic стадією (незалежно від ступеня диференціювання пухлини) перебіг захворювання характеризується високою частотою розвитку рецидиву (близько 20%), що визначає показання до додаткового лікування: системної ад’ювантної хіміотерапії або дистанційної променевої терапії на ділянку тазу і черевної порожнини. Крім того, в окремих випадках можливе диспансерне спостереження без додаткового лікування. При цьому рівень безрецидивної і загальної виживаності в істотній мірі не залежить від обраного способу післяопераційного ведення хворих. Стадія II. Стандартом лікування хворих II стадією раку яєчників є виконання операції в обсязі надпіхвова ампутації (екстирпації) матки з придатками і оментектоміі. Якщо макроскопічно під час операції не визначається резидуальної пухлини, то обов’язково повинна бути оглянута діафрагма, взята біопсія з парієтальної очеревини, проведено дослідження асцитичної рідини або змивів з черевної порожнини. В післяопераційному періоді призначають поліхіміотерапію (ПХТ); якщо резидуальная пухлина менше 5 мм, можливе проведення променевої терапії з консолідуючою метою без хіміотерапії. Стадія III. Стандартним леченіемя є виконання операції в обсязі надпіхвова ампутації (екстирпація) матки з придатками і оментектоміей або виконання максимально можливої ціторедуктівной операції. Обсяг залишкової пухлини в значній мірі позначається на результатах лікування цієї категорії хворих. При виконанні оптимальної ціторедуктівной операції середня тривалість життя хворих становить 39 міс. в порівнянні з 17 міс. при виконанні субоптимального ціторедуктівной операції. Хворі з резидуальної пухлиною менше 1 см мають значно кращі показники загальної виживаності в порівнянні з тими, які мали залишкову пухлину більше 2 см. Незалежно від розмірів резидуальної пухлини хворим III стадією РЯ проводять системну поліхіміотерапію. Стадія IV. Стандартом лікування хворих IV стадією раку яєчників є проведення системної поліхіміотерапії, яка не відрізняється від принципів, характерних для хворих з III стадією раку яєчників. Про результати хірургічного лікування є суперечливі дані. Хоча значне число пацієнток IV стадією раку яєчників піддається хірургічним втручанням, до теперішнього часу, не встановлено, чи покращує це показники виживаності. Вважається, однак, що хворих з ізольованим плевритом, метастазами в надключичні лімфатичні вузли або поодиноким метастазом в шкірі можна лікувати так само, як і хворих з III стадією захворювання.

Для класифікації раку яєчників за стадіями поширення використовують систему TNM (5-е видання, 1997 р.)

То — первинна пухлина не виявляється;

ТІ — ураження тільки яєчників;

Тіа — ураження одного яєчника, відсутні ознаки пухлини на поверхні яєчника, відсутні злоякісні клітини в перитонеальних змивах;

Tib — ураження двох яєчників, відсутні ознаки пухлини на поверхні яєчника, відсутні злоякісні клітини в перитонеальних змивах;

Tic — ураження одного або двох яєчників з розривом капсули, виявлені злоякісні клітини в перитонеальних змивах;

Т2 — ураження одного або двох яєчників з розповсюдженням на таз;

Т2а — розповсюдження на матку, труби, виявлені злоякісні клітини в пе-ритонеальних змивах;

Т2Ь — розповсюдження на інші органи малого таза, відсутні злоякісні клітини в перитонеальних змивах;

Т2с — розповсюдження на інші органи малого таза, виявлені злоякісні клітини в перитонеальних змивах;

ТЗ — ураження одного або двох яєчників з мікроскопічно підтвердженими метастазами за межами таза або в регіонарних лімфатичних вузлах;

ТЗа — мікроскопічні перитонеальні метастази за межами малого таза

ТЗЬ — внутрішньочеревні метастази до 2 см;

ТЗс — внутрішньочеревні метастази більше 2 см;

Т4 — віддалені метастази;

N — регіональні лімфатичні вузли;

No — ознак пораження немає;

Ni — є пораження лімфатичних вузлів;

Nx — даних для оцінки стану регіональних лімфатичних вузлів недостатньо;

М — віддалені метастази;

Мо — ознак віддалених метастазів немає;

Мі — підтверджуються віддалені метастази;

Мх — даних для оцінки наявності віддалених метастазів недостатньо.