Диклофенак (вольтарен, ортофен, диклоберл)

Один из наиболее сильных и хорошо переносимых препаратов. Препарат оказывает минимальное действие на ЖКТ, т.к., благодаря специальному покрытию, всасывается в тонком кишечнике. Наиболее широко он используется при ревматоидном артрите, где он превосходит другие НВПС. Он также используется при так называемом ревматизме мягких тканей (бурситы, тендовагиниты). Выпускается в таблетках по 25 мг. Средняя суточная доза 100 мг.

Формы выпуска: таблетки 25, 50 и 100 мг, суппозитории 25, 50 и 100 мг, гель 1%, раствор для инъекций 2,5% - 1 мл, 3 мл.

Напроксен (напросин, апранакс)

Обладает высокой противовоспалительной активностью, но побочных эффектов больше, чем у ибупрофена. Назначают по 500-1000 мл в сутки в 2 приема.

Форма выпуска: таблетки покрытые оболочкой 250 и 500 мг.

Этодолак

По противовоспалительной активности приближается к индометацину, но вызывает меньше побочных эффектов. Назначают 400-600 мг в сутки в один или 2 приема во время еды.

Форма выпуска: таблетки 200 и 300 мг.

Избирательные ингибиторы ЦОГ-2

Мелоксикам (мовалис)

Селективный ингибитор ЦОГ-2, подавляющий синтез только противовоспалительных простагландинов. Синтез физиологических простогландинов, зависящий от ЦОГ-1, при этом не нарушается. Этим объясняется более низкая частота побочных эффектов. По противовоспалительной активности мелоксикам не уступает индометацину, вольтарену и др. препаратам. Биодоступность препарата не зависит от приема пищи и составляет 80%, Т 1/2 - более 200 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в день. Принимают 7,5 или 15 мг во время еды, рекомендуя не разжевывать таблетку и запивать водой.

Формы выпуска: таблетки по 7,5 и 15 мг, ректальные суппозитории - 15 мг.

Набуметон (релафен)

По эффективности и безопасности сопаставим с мелоксикамом. Назначают один раз в сутки независимо от приема пищи в дозах 1000 мг. В тяжелых случаях до 2000 мг в 2 приема.

Форма выпуска: таблетки по 500, 700 и 1000 мг.

Курсовая терапия НПВС противопоказана при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, лейкопении, тяжелом поражении почек, в первом триместре беременности, детям до 6 лет и при индивидуальной непереносимости.

Глюкокортикоиды

История применения глюкокортикоидов (ГК) в медицине неразрывно связана с развитием ревматологии. До сих пор ГК остаются мощными и универсальными противовоспалительными агентами, обладающими кроме того и выраженной иммуномодулирующей активностью.

Системное применение ГК является основным или одним из основных подходов к лечению гигантоклеточного артрита, ревматической полимиалгии, дерматомиозита, СКВ, смешанного заболевания соединительной ткани, системных васкулитов, ревматоидного артрита, патологии мягких тканей, нефротоксического синдрома при гломерулонефрите.

ГК стабилизируют клеточные мембраны, мембраны лизосом, уменьшают проницательность капилляров, тормозят миграцию нейтрофилов и макрофагов в очаге воспаления и их фагоцитарную активность, угнетают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.

Также механизм противовоспалительного действия ГК связан со стимуляцией синтеза липокортина на рибосомах. Липокортин предотвращает мобилизацию арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов путем подавления их гидролиза фосфолипазой А₂ и таким образом снижает синтез простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов; также липокортин подавляет индуцированный ИЛ-1 хемотаксис нейтрофилов, образование суперксидных радикалов, ПГЕ_2. Т.о. ГК снижают экссудацию, снижают содержание в воспаленных тканях отечной жидкости. Также ГК непосредственно подавляют фосфолипазу А₂ в клетках эндотелия сосудов.

Варианты терапии ГК в ревматологии:

- локальное введение ГК (внутрисуставно, ректально);

- местное применение ГК (мази, капли аэрозоли);

- системное применение ГК:

*ежедневный прием низких доз ГК;

* ежедневный прием высоких доз ГК;

* альтернирующий режим приема ГК; (через день однократно в 8 часов):

* пульс-терапия

При тяжелых заболеваниях ГК вводятся методом пульс-терапии - быстрое (в течение 30-60 мин) внутривенное введение больших доз ГК ( не менее 1 г) один раз в день на протяжении 3-5 суток.

Длительная терапия при хронических заболеваниях должна быть основана на применении минимально-эффективных доз - 1,0-1,5 мг/сутки.

Дозы, назначаемые при противовоспалительной терапии кортикостероидами, значительно превосходят физиологические (заместительная терапия). При этом их метаболические эффекты, в норме имеющие большое значение для функционирования организма, становятся побочными.

Побочные эффекты ГК:

1. Синдром Кушинга: лунообразное лицо, характерное отложение жира на туловище, отек, т.к. в тканях конечностей преобладает липолиз, а в тканях груди, шеи, лица, плечевого пояса - липогенез, акнэ, гирсутизм.

2. Депрессия и психозы, вследствие электролитных нарушений в ЦНС.

3. Пептические язвы, эзофагит, т.к. угнетают синтез, усиливают катаболизм белка.

4. Сахарный диабет, т.к. усиливается глюконеогенез в печени и снижается проницаемость мембран для глюкозы.

5. Ускоряются катаболические процессы и атрофируется мускулатура. Развивается остеопороз, миопатия, компрессионные переломы позвонков вследствие уменьшения количества белка в костной ткани и усиления выхода Са из костной ткани.

6. Замедляется рост детей, наступают атрофические изменения кожи, повышается хрупкость капилляров, замедляется заживление ран, стрии, кровоизлияния, атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м введении .

7. Повышается экскреция Са почками, что может сопровождаться камнеобразованием.

8. При внезапном прекращении лечения развивается надпочечниковая недостаточность, вследствие угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при длительном назначении.

9. Утяжеляется течение инфекционных заболевания, т.к. нет соответствующих клинических проявлений, активизируется туберкулез; бактериальные (пневмония, септицемия) и вирусные (герпес) инфекции.

10. Может развиться глаукома, экзофтальм.

11. Артериальная гипертензия, т.к. ГК повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, усиливают прессорное действие ангиотензинаII.

В качестве противовоспалительного средства рекомендуется преднизолон, триамсинолон или дексаметазон.