Острый гнойный периостит

Патогенез, патоморфологическая картина. При дальнейшем развитии серозного периостита серозное воспаление переходит в гнойное. Гнойный экссудат из периодонта распространяется по костному веществу и костномозговым пространствам к поверхности кости, разрушает корковый слой и проникает под надкостницу, отслаивая ее от кости. Надкостница отделяется от коркового вещества кости и приподнимается на том или ином протяжении. Жидкий экссудат и гной скапливаются под периостом с образованием поднадкостничных абсцессов. Острый гнойный периостит характеризуется развитием в надкостнице двух разнонаправленных процессов. С одной стороны происходит гибель надкостницы, расплавление и лакунарное рассасывание ее с образованием узур и проникновением экссудата под слизистый слой (подслизистый абсцесс), инфицирование и частичное разрушениие коркового вещества. Одновременно, испытывая раздражение, воспаленная надкостница отвечает активным построением молодой слоистой кости, ограничивающей патологический очаг от окружающих тканей. Чем активнее воспаление, тем больше выражены деструктивные процессы. И, наоборот, чем спокойнее протекает заболевание, тем более на первый план выступают пролиферативные и пластические процессы.

Клиника. Острый гнойный периостит в большинстве случаев развивается в области молочных моляров или первого постоянного моляра верхней или нижней челюсти. Источником заболевания являются зубы, имеющие хронические воспалительные очаги в пульпе или периодонте. Острый гнойный периостит локализуется чаще на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка (при остром остеомиелите может локализоваться с обеих сторон альвеолярного отростка) и распространяться на тело челюсти. У детей младшего возраста развивается остро, быстро. Переход от стадии острого воспаления пульпы или периодонта может произойти за несколько часов. Заболевание характеризуется подъемом температуры тела до высоких цифр (38 – 38,5 ^оС). Общее состояние ребенка – средней тяжести или тяжелое. Местное проявление заболевания характеризуется развитием выраженного воспалительного отека мягких тканей лица. При локализации процесса на верхней челюсти отек распространяется на подглазничную область, область носогубной борозды, верхнюю губу, глазная щель сужена или закрыта. На нижней челюсти отек тканей щеки распространяется на подчелюстную область. В месте непосредственного соприкосновения тканей лица с гнойным очагом наблюдается воспалительная инфильтрация мягких тканей с гиперемией кожного покрова. В подчелюстных лимфатических узлах развивается лимфаденит и периаденит. Ребенок щадит больное место и ограничивает движения нижней челюсти. При осмотре выявляется гиперемированная и отечная слизистая оболочка. В области расположения абсцесса переходная складка выбухает. При значительном скоплении гнойного экссудата и частичном разрушении надкостницы ощущается флюктуация. Инфицированный зуб может иметь патологическую подвижность.

Лабораторное исследование крови показывает увеличение СОЭ до 30 – 40 мм/ч. Число лейкоцитов увеличивается до 20 тыс. – 25 тыс. В формуле белой крови в первые 1 – 2 дня наблюдаются незначительные сдвиги, свойственные воспалительным заболеваниям.

Диагностика. Представляет большие трудности и требует высокой ответственности врача. Заболевание у детей имеет много общих признаков с острым одонтогенным остеомиелитом. Диагностика должна строиться на строгой оценке общего состояния ребенка и степени проявления местных признаков заболевания. Общее тяжелое состояние, бледность кожных покровов, разлитые субпериостальные абсцессы, выходящие за пределы 2 – 3 зубов, локализация абсцессов с двух сторон альвеолярного отростка – все это свидетельствует об активной разлитой форме заболевания, которую следует рассматривать как острый одонтогенный остеомиелит. У отдельных больных уточнение диагноза возможно лишь ex juvantibus. Общее хорошее состояние ребенка через 1 – 2 суток после хирургического вмешательства, резкое снижение количества или отсутствие гнойных выделений из раны, отсутствие клинических признаков хронического периостита свидетельствуют об остром гнойном периостите, как самостоятельной клинической форме заболевания. Течение самостоятельной клинической формы заболевания у детей острое и кратковременное, продолжается не более 3 – 4 дней. Без оказания своевременной хирургической помощи у большинства больных переходит в острый одонтогенный остеомиелит.

Лечение. В детском возрасте общая клиническая картина заболевания у многих больных является показанием к госпитализации ребенка. Лечение острого гнойного периостита должно сочетать неотложное хирургическое вмешательство и противовоспалительную терапию. Хирургическое вмешательство заключается в периостеотомии и операции удаления инфицированного зуба. Для обеспечения оттока экссудата необходимо широкое рассечение надкостницы. У детей в период роста костей периост и кость имеют богатое кровоснабжение, поэтому широкие разрезы не грозят осложнениями. При проведении разрезов на верхней челюсти врач должен быть осторожен. У детей раннего возраста верхнечелюстная кость имеет тонкую наружную стенку, которая при остром воспалении становится легко ранимой. Грубое вмешательство с глубоким продвижением скальпеля может привести к травме зачатков постоянных зубов или к вскрытию верхнечелюстной пазухи. На небной поверхности рекомендуется иссекать участок слизистой и надкостницы для предотвращения преждевременного слипания краев раны. Инфицированные временные зубы должны быть удалены, независимо от их анатомической полноценности и групповой принадлежности. Особенно строго следует придерживаться этого правила при локализации процесса в области моляров. Постоянные зубы удаляют при значительном разрушении коронки и потери зубом функциональной ценности. По времени операции удаление зуба и хирургическая обработка гнойного очага следует объединять в одно вмешательство.

Противовоспалительная терапия амбулаторным больным заключается в назначении сульфаниламидных препаратов: детям в возрасте 3 – 5 лет по 0,5 гр. 4 раза в день. При лечении ребенка в стационаре проводится внутримышечное введение антибиотиков. Глюконат кальция дается в таблетках по 0,5 гр. 3 – 4 раза в день. Для снятия болей назначаются анальгетики. При беспокойном поведении ребенка и плохом сне рекомендуется назначение препаратов брома и валерианы. Рекомендуется обильное питье. При выраженном воспалительном инфильтрате мягких тканей и периадените лимфатических узлов назначается УВЧ-терапия (не менее 5 процедур) и наружные мазевые повязки с индифферентными мазями (вазелиновая, камфорная).

Исходы. Острый гнойный периостит после своевременного оказания лечебной помощи в полном объеме у большинства детей подвергается через 3 – 4 суток после оказания хирургической помощи обратному развитию. Если хирургическое вмешательство через сутки не облегчило состояние больного и не способствовало снижению температуры тела, следует думать о развитии острого остеомиелита челюсти и госпитализировать больного. При несвоевременной или неполной лечебной помощи в первые 2 дня, или при тяжелом и активном течении воспаления, острый гнойный периостит переходит в острый остеомиелит челюсти. Если произошло самопроизвольное вскрытие субпериостального абсцесса или же последний вскрыт посредством разреза, но источник инфекции не устранен, острый процесс в периосте переходит в одну из форм хронического периостита, периодически обостряющиеся. В результате повторных обострений может развиться кортикальный остеомиелит челюсти. Острый периостит может осложниться флегмонозным воспалением окружающих мягких тканей, лечение которых проводится в стационарах.