Рекомендациипопроведениюкоронарнойангиографиисцельюустановлениядиагнозаубольныхстабильнойстенокардией

КлассI

1. Тяжелаястабильнаястенокардия(III-IVФК)ивысокаявероятностьналичиякоронарнойболез-нисердца,особенноприотсутствииадекватногоответанамедикаментознуютерапию(В).

2. Остановкасердцаванамнезе(В).

3. Серьезныежелудочковыеаритмии(С).

4. Раннееразвитиесрёднетяжелойилитяжелойстенокардиипослереваскуляризациимиокарда(чрескожноговмешательстванакоронарныхарте-рияхилиаортокоронарногошунтирования)(С).КлассIIа

1. Неоднозначныеилипротиворечивыерезультатынеинвазивныхтестовприналичиисреднегоиливысокогорискакоронарнойболезнисердца(С).

2. Высокийрискрестенозапослечрескожноговмешательстванакоронарныхартериях(впро-гностическиважнойобласти)(С).

Примечание:А,В,С—уровнидоказательств

ВпоследниегодысцельюболееполнойоценкихарактерапораженияКАвыполняетсявнутрисосу-дистоеультразвуковоеисследование.ЭтаметодикапозволяетболеедетальнооценитьструктуруАБ,вероятностьатеротромбоза,осложненийЧKBидр.Однакоэтотметодтребуетдорогостоящегообору-дованияивысококвалифицированногоперсонала.

6. Классификацияпреходящейишемиимиокарда

Внастоящеевремярассматриваютследующиевидыпреходящейишемиимиокарда:

• СтСт;

• вазоспастическая(вариантная)стенокардия;

• ББИМ.

1. Стабильнаястенокардия

СтСтнапряжениявзависимостиоттяжестипринятоделитьнаФК(таблицы4,5).

Необходимаотметить,чтопонятие«ФК»при-менительнокСтСтдовольнодинамично,можетнаблюдатьсяпереходизодногоФКвдругой.Этотпереходосуществляетсякакподвлияни-емантианги-нальнойтерапии,такиспонтанно.ОбычноетечениеСтСтмедленноеилинейное,новозможныволнообразныеобострения,кото-рыемогутчередоватьсясремиссиямидо10-15лет.УбольногоСтСтТФНможетзначительноменятьсявтечение2-3дней,чтоподтверждаетсяпоказателямиВЭМилитредмил-теста(стено-кардиясвариабельнымпорогомишемии).ЧащеэтообусловленоизменениемтонусаКА(динами-ческийкоронарныйстеноз).

2. Вазоспастическая(вариантная)стенокардия

УчастибольныхИБСнаблюдаютсяболити-пичнойлокализации,которыевозникаютвпокоеиобычноотсутствуютиливозникаютредкоприФН.Механизмэтихприступовсвязансэпизода-милокальногоспазмаКАприотсутствииявныхатеросклеротическихпоражений.ЭтотболевойсиндромназываютвариантнойстенокардиейилистенокардиейПринцметала.Вэтомслучаедостав-какислородакмиокардуснижаетсявследствиеинтенсивноговазоспазма.

Узначительногочислабольныхвазос-пастичес-койстенокардиейопределяетсястенозирующийкоронарныйатеросклероз.Втакихслучаяхва-зоспастическаястенокардияможетсочетатьсясостенокардиейнапряжения.Причинамивазоспаз-мамогутбытькурение,холод,нарушениесоставаэлектролитов(калий,магний),аутоиммунныеза-болевания.

Естественноетечениеипрогноз.Прогнозвазос-

пастическойстенокардиизависитотраспростра-ненностиКБС.Смертьи ИМреже развиваютсяубольныхприотсутствииангиографическихпри-знаковстенозирующегокоронарногоатероскле-роза.Коронарнаясмертностьутакихпациентовсоставляет~«0,5»%»вгод,однакопри-сочетанииспаз--масостенозомпрогнозхуже.

Таблица4.ФКтяжестиСтСтнапряжениясогласноклассификацииКанадскойассо-циациикардиологов(CampeauL,1976)

ΦК	Признаки
I	«ОбычнаяповседневнаяФА»(ходьбаилиподъ-емполестнице)невызываетстенокардии.Боливозникаюттолько при выполнении оченьинтен-сивной,илиоченьбыстрой,илипродолжительнойФН.
II	«НебольшоеограничениеобычнойФА»,чтоозначаетвозникновениестенокардииприбыстройходьбеилиподъемеполестнице,послеедыилинахолоде,иливветренуюпогоду,илиприэмоци-ональномнапряжении,иливпервыенесколькочасовпослепробуждения;вовремяходьбынарасстояние>200м(двухкварталов)поровнойместностииливовремяподъемаполестницеболеечемнаодинпролетвобычномтемпепринормальныхусловиях.
III	«ЗначительноеограничениеобычнойФА»—стенокардиявозникаетврезультатеспокойнойходьбынарасстояниеотодногододвухквар-талов(100-200м)поровнойместностиилиприподъемеполестниценаодинпролетвобычномтемпепринормальныхусловиях.
IV	«Невозможностьвыполнениякакой-либоФНбезпоявлениянеприятныхощущений»,илистенокардияможетвозникнутьвпокое.

Таблица5.ХарактеристикаФКболь-ныхИБСсостенокардиейпорезульта-тампробысФН(АроновД.М.,ЛупановВ.П.идр.,1980,1982).

Показатели		ФК
		I		II	III	IV
Числометаболическихединиц(тредмил)	>7,0		4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
«Двойноепроизведе-ние»(ЧСС·САД·10-2)	>278		218-277	151-217	<150
Мощностьпоследнейступенинагрузки, Вт(ВЭМ)	>125		75-100	50	25

КритерииклиническойиЭКГдиагностикива-зоспастическойстенокардии

• Ангинозныеприступычащевозникаютвпокоеисопровождаютсяпреходящимподъемом(анеснижением)сегментаSTнаЭКГ.

• АнгинозныеприступыиногдамогутпоявитьсянафоневыполненияФН,котораяобычнохорошопереносится.Это,такназываемый,вариабельныйпорогвозникновениястенокардии.ПриступыразвиваютсяпослеФН,выполняемойвутренниечасы,ноневдневноеивечернеевремя.

• АнгинозныеприступыможнопредупредитьикупироватьАКинитратами,эффектβ-АБменеевыражен.Унекоторыхбольныхсангиоспасти-ческойстенокардиейβ-АБмогутвызватьпрои-шемическоедействие.

СпонтанныйспазмКАприКАГубольныхспредполагаемойвазоспастическойстенокардиейнаблюдаютредко.Всвязисэтимдляподтвержде-нияналичиявазоспазмачастоиспользуютпрово-кационныепробы.Гипервентиляцияихолодоваяпробахарактеризуютсянизкойчувствительнос-тьювдиагностикекоронароспазма.Большейдиа-гностическойценностьюобладаютпробысацс-тилхолиномиэргоновином.

Проведениепровокационныхпробнерекомен-дуетсябезКАГ.