Рекомендациипоантиангинальнойфармакоте-рапииубольныхссиндромомX

КлассI

1. Лечениенитратами,β-АБ иАК поотдельностииливкомбинациидругсдругом(В)

2. Статиныубольныхсгиперлипидеми-ей(В)

3. ИАПФубольныхсартериальнойгипертонией(С)

КлассIIа

1. Лечениевсочетаниисдругимианти-анги-нальнымисредствами,включаяпрепаратымета-болическогодействия(С)

КлассIIb

1. Аминофиллинприсохраненииболи,несмотря,навыполнениерекомендацийIкласса(С).

2. Имипраминприсохраненииболи,несмотрянавыполнениерекомендацийIкласса(С).

Примечание:А,В,С—уровнидоказательств

Лечениевазоспастическойстенокардии.

Большоезначениеимеетустранение факторов,способствующихразвитиюспастическойстено-кардии,такихкаккурение.Главнымикомпонен-тамитерапииявляютсянитратыиАК.Приэтомнитратыменееэффективнывпрофилактикепри-ступовстенокардиипокоя.АКболееэффективныдляустранениякоронароспазма.Целесообразноприменятьнифедипинвдозедо120мг/сут.;вера-памилвдозедо480мг/сут.;дилтиаземдо360мг/сут.Комбинированнаятерапияпролонгированны-минитратамииАКубольшинствабольныхприво-диткремиссиивазоспастическойстенокардии.Втечение6—12меспослепрекращенияприступовстенокардииможнопостепенноснизитьдозыан-тиангинальныхпрепаратов.

Рекомендациипофармакотерапиивазоспасти-ческойстенокардии

КлассI

1.ЛечениеАКи,еслинеобходимо,нитратамиубольныхснормальнымикоронарнымиангиог-раммамиилинестенозирующимпоражениемко-ронарныхартерий(В).

Примечание:А,В,С—уровнидоказательств

4. Реваскуляризациямиокарда

Реваскуляризациямиокарда—широкоепоня-тие,включающее какоперациюКШ,такиразлич-ныевидыЧKBнаКА.Наиболееизвестнаираспро-страненаТБКА,которуюможносочетатьсдругимивоздействияминаатеросклеротическиизмененнуюКА:установкаметаллическогокаркаса—эндо-протеза(стента),рото-блация,атеротомия.Ревас-куляризация,какифармакотерапия,преследует2цели:улучшениепрогноза(профилактикаИМиВС,уменьшениеилиполнаяликвидациясимптомов).Основнымифакторами,которыеопределяютвыборметодалечения,являютсяиндивидуальныйсердеч-но-сосудистыйрискивыраженностьсимптомов.

1. Коронарноешунтирование

ВыделяютдвапоказаниякКШ:улучшениепро-гнозаиуменьшениесимптомов.Снижениесмерт-ностиирискаразвитияИМубедительнонедоказа-но.ПовлияниюнапрогнозоперацияКШневыявилапреимуществпередфармакотерапиейупациентовгруппынизкогориска(ежегоднаясмертность<1%).Поданныммета-анализа,КШулучшалопрогнозтольковгруппахсреднегоивысокогориска,одна-ковгруппесреднегориска5-летняясмертностьнафонемедикаментознойтерапиисоставляла13,9%,аежегоднаясмертность—2,8%,чтопосовременнымстандартамявляютсявысокими.

ПрианализеисследованийбылиустановленыанатомическиеизмененияКА,прикоторыхКШспособноулучшитьпрогноз:

• значительныйстенозглавногостволаЛКА;

• значительныйпроксимальныйстеноз3основ-ныхКА;

• значительныйстеноз2основныхКА,включаявыраженныйстенозпроксимальногосегменталевойпереднейнисходящейКА.

Критериемзначимогостенозавэтихисследовани-яхбылосужениеосновныхКА>70%иглавногоство-лаЛКА>50%.ПридисфункцииЛЖхирургическоелечениеимеетпреимуществапередфармакотерапи-ей(EuropeanCoronaryArtery;NorthAmericanCASS).

Доказано,чтохирургическоевмешательствоуменьшаетсимптомыиишемиюмиокардаиулуч-шаетКЖбольныхСтСт.Этиэффектынаблюда-

ютсячаще,чемулучшениепрогноза.Следуеттща-тельновзвешиватьрискипользуоперативноговмешательстваупациентовгруппынизкогориска,укоторыхегоцельюявляетсятолькоуменьшениесимптомов.Группанизкогорисканеподлежитхи-рургическомувмешательствунаКА.

ПериоперационнаялетальностьприКШсо-ставляетвсреднем1—4%.Впоследние20летстандартомсталошунтированиелевойпереднейнисходящейартерииспомощьюлевойвнутрен-нейгруднойартерииииспользованиеподкожнойвеныдляшунтированиядругихартерий.Вместестемостаетсяпроблемойстенозированиевенозныхшунтов.Вкрупныхисследованияхпоказано,чтоиспользованиелевойвнутреннейгруднойартериидляКШулучшаетвыживаемостьиснижаетчасто-тупозднегоИМ,рецидивирующейстенокардииинеобходимостьвповторныхвмешательствахнаКА.Накопленопытиспользованиявкачествешунталучевойартерии.Вэтомслучаешунтсо-храняетсвоюпроходимостьвтечение3лету90%больных.

Убольных,страдающихсерьезнымисопутству-ющимизаболеваниями,целесообразновыполнятьмалоинвазивныевмешательствабезискусствен-ногокровообращения,которыемогутпривестикснижениюпериоперационнойлетальностиирискаосложнений.Однакорезультатызавершившихсянедавнорандомизированныхисследованийнепо-казалиразницыисходовмалоинвазивныхвмеша-тельствиоперацийнаоткрытомсердцесиспользо-ваниемискусственногокровообращениявтечениеближайших3летнаблюдения.Водномрандомизи-рованномисследованиисангиографическимконт-ролемчерез3—6месяцевбыловыявленоснижениечастотысохраненияпроходимостишунтапослема-лоинвазивныхопераций—90%vs98%.