Рекомендациипопроведениюстресс-ЭхоКГисцинтиграфиимиокардаубольныхстабильнойстенокардией

КлассI

1. НаличиеизмененийнаЭКГвпокое,блокадылевойножкипучкаГиса,депрессиисегментаST>1мм,на-личиеритмаэлектрокардиостимулятораилисиндро-маВольфа-Паркинсона-Уайта,которыенепозволяютинтерпретироватьрезультатыЭКГснагрузкой(В).

2. НеоднозначныерезультатыЭКГснагрузкойприудовлетворительнойеепереносимостиубольно-госневысокойвероятностьюкоронарнойболез-нисердца,еслидиагнозвызываетсомнение(В).КлассIIа

1. Определениелокализации ишемиимиокардапередреваскуляризациеймиокарда(интервенци-оннымвмешательствомнакоронарныхартерияхилиаортокоронарнымшунтированием)(В).

2. АльтернативаЭКГснагрузкойприналичиисоответствующегооборудования,персоналаисредств(В).

3. АльтернативаЭКГснагрузкойпринизкойверо-ятностиналичиякоронарнойболезнисердца,на-пример,уженщинсатипичнойбольювгруди(В).

4. Оценкафункциональногозначенияумеренногостенозакоронарныхартерий,выявленногоприангиографии(С).

5. Определениелокализации ишемиимиокардаприпланированииреваскуляризацииубольных,которымпроведенаангиография(В).Еслиболь-нойнеможетвыполнитьадекватнуюфизичес-куюнагрузку,топеречисленныевышепоказания(КлассI,IIа)подходятдляпроведенияфармако-логическихстресс-тестов.

Примечание:А,В,С—уровнидоказательств

9. Мультиспиральнаякомпьютернаятомография(мскт)сердцаикоронарныхсосудов

ПоказаниямидляпримененияМСКТсердцаяв-

ляются:

• определениекоронарногоатеросклерозанаос-нованиивыявленияиколичественнойоценкико-ронарногокальциноза;

• неинвазивнаякоронарография;

• неинвазивнаяшунтография(артериальныеиве-нозныешунты);

• оценкаанатомииифункциикамерсердцапри

врожденныхиприобретенныхболезняхсердца;

• КТаорты,легочнойартерии,периферическихар-терийивен;ПроведениеМСКТиэлектроннолу-чевойтомографиисцельювыявлениякальцино-заКАоправдановследующихслучаях:

• приобследованиимужчинввозрасте45-65летиженщинввозрасте55-75летбезустановленныхССЗсцельюраннеговыявленияначальныхпри-знаковкоронарногоатеросклероза;

• какначальныйдиагностическийтествамбула-торныхусловияхупациентовввозрасте<65летсатипичнымиболямивгруднойклеткеприот-сутствииустановленногодиагнозаИБС;

• какдополнительныйдиагностическийтеступа-циентовввозрасте<65летссомнительнымирезультатаминагрузочныхтестовилиналичиемтрадиционныхкоронарныхΦΡприотсутствииустановленногодиагнозаИБС;

• дляпроведениядифференциальногодиагнозамеждухроническойсердечнойнедостаточностью(ХСН)ише-мическогоинеишемическогогенеза(кардиопатии,миокардиты).

6. ИнвазивныеметодыизученияанатомииКа

1. КАГ

КАГвнастоящеевремяявляетсяосновнымме-тодомдиагностикисостояниякоронарногорусла.Несмотрянаинтенсивноеразвитиенеинвазивныхметодовисследования,КАГпозволяет

выбратьоптимальныйспособлечения:медика-ментозныйилиреваскуляриза-циюмиокарда.

Степеньсужениясосудаопределяетсяуменьше-ниемдиаметраегопросветапосравнениюснеоб-ходимымивыражаетсяв%.Донастоящеговреме-нииспользоваласьвизуальнаяоценка:

• нормальнаяКА,измененныйконтурартериибез

определениястепенистеноза;

• сужение<50%;

•сужениена51-75%,76-95%,95-99%(субтоталь-

ное),100%(окклюзия).

Существеннымсчитаетсясужениеартерии>50%,агемодинамическинезначимым—сужениепросветасосуда<50%.

КАГпозволяетопределить:

• типкровоснабжениямиокардаивариантыот-хожденияКА;

• наличие,локализацию,протяженность,степеньихарактератеросклеротическогопоражениякоро-нарногорусла;

• признакиосложненногопоражения(тромбоз,

изъязвление,кальцинозит.д.);

• спазмКА;

• миокардиальныймостик;

• степеньколлатеральногокровотока;

• аномальнуюанатомиюКА.

КАГусловноразличаетсяпосрокамвыполнения

• ЭкстреннаяКАГ(втечение6ч):

• вслучаеОКС(нестабильнаястенокардия,ИМ),прирецидивирующемболевомсиндроме,реф-рактерномкадекватнойтерапии.’

  • НеотложнаяКАГ(втечение6—12ч):

• ухудшениесостояниябольного,находящегосяналечении встационарепоповодупрогрессирова-ниястенокардиинапряжения;

• присоединениеприступовстенокардиипокоя;

• отсутствиеэффектаотмаксимальной антианги-нальнойтерапии;

• ухудшениесостояниябольногопослепроведен-нойэндоваскулярнойоперациииликоронарногошунтирования(КШ):наличиеангинозногосинд-рома,отрицательнойдинамикинаЭКГ,повыше-ниемаркеровповреждениямиокарда.

  • ПлановаяКАГ:

• объективныепризнакиишемиимиокарда;

• преходящиеизмененияишемическогохарактера,зарегистрированныенаЭКГпокояилиподан-нымСМЭКГ;

• положительнаяпробасФН(ВЭМ,тредмил-тест,

ЧПЭС,стресс-ЭхоКГ,сцинтиграфиямиокарда);

• приступыстенокардиинапряженияипокояна

фонеантиангинальнойтерапии;

• ранняяпостинфарктнаястенокардия(4недели

отначалаИМ);

• критериивысокогорискаИБСпорезультатам

неинвазивногообследования;

• наличиеванамнезеопасныхжелудочковыхна-рушенийритмасвысокимрискомклиническойсмерти,указаниенаклиническуюВС;

• передоперацияминаклапанномаппаратесердца

после40-летнеговозраста;

• дифференциальнаядиагностика

снекоронарогеннымизаболеваниямимиокарда,вт.ч.атипичныйболевойсиндром,ГКМП,дилата-ционнаякардиомиопатия(ДКМП)идр.;

• социальныепоказанияприминимальновыра-женныхинечеткихпризнакахишемиимиокарда,приусловии,чтопрофессиябольногосвязанасрискомдляжизнидругихлюдей(летчики,води-тели);

• послетрансплантациисердцаобщепринятыйпротоколнаблюдениявключаетежегодноепро-ведениеКАГ,нередковсочетаниисвнутри-сосу-дистымультразвуковымисследованием.АбсолютныхпротивопоказанийдляназначенияКАГвнастоящеевремянесуществует.

ОтносительныепротивопоказаниякКАГ

• Остраяпочечнаянедостаточность;

• Хроническаяпочечнаянедостаточность(уровень

креатининакрови160—180ммоль/л);

• Аллергическиереакциинаконтрастноевещество

инепереносимостьйода;

• Активноежелудочно-кишечноекровотечение,

обострениеязвеннойболезни;

• Выраженныекоагулопатии;

• Тяжелаяанемия;

• Остроенарушениемозговогокровообращения;

• Выраженноенарушениепсихическогосостояния

больного;

• Серьезныесопутствующиезаболевания,значи-тельноукорачивающиежизньбольногоилирез-коувеличивающиерискпоследующихлечебныхвмешательств;

• Отказбольногоотвозможногодальнейшеголе-ченияпослеисследования(эндоваскулярноговмешательства,КШ);

• Выраженноепоражениепериферическихарте-рий,ограничивающееартериальныйдоступ;

• ДекомпенсированнаяСНилиострыйотеклегких;

• ЗлокачественнаяАГ,плохоподдающаясямедика-ментозномулечению;

• Интоксикациясердечнымигликозида-ми;

• Выраженноенарушениеэлектролитногообмена;

• Лихорадканеизвестнойэтиологиииострыеин-фекционныезаболевания;

• Инфекционныйэндокардит;

• Обострениетяжелогонекардиологическогохро-ническогозаболевания;ОсновныезадачиКАГ

• Уточнениедиагнозавслучаяхнедостаточнойин-формативностирезультатовнеинвазивныхмето-довобследования;

• Определениевозможностиревас-куляризациимиокардаихарактеравмешательства—чрескож-ныекоронарныевмешательства(ЧKB)илиКШ.ПоказаниядляназначенияКАГбольномуСтСтприрешениивопросаовозможностивыполне-нияЧKBилиКШ:

• тяжелаястенокардияIII-IVФК,сохраняющаяся

приоптимальнойантиангинальнойтерапии

• признакивыраженнойишемиимиокардапоре-зультатамнеинвазивныхметодов;

• наличиеубольногованамнезеэпизодовВСили

опасныхжелудочковыхнарушенийритма;

• прогрессированиезаболеванияподаннымдина-микинеинвазивныхтестов;

• раннееразвитиетяжелойстенокардии(ФКIII)пос-леИМиреваскуляризациимиокарда(до1мес);

• сомнительныерезультатынеинвазивныхтестовулицссоциальнозначимымипрофессиями(води-телиобщественноготранспорта,летчикиидр.).Такимобразом,чембольшевыраженаклини-ческаясимптоматика,чемхужепрогнозпокли-

ническимпризнакам,тембольшеоснованийдляназначениябольномуКАГирешениявопросаореваскуляризациимиокарда.

Частотасерьезныхосложненийпридиагности-ческойкатетеризациисоставляет1-2%,общаячас-тотасмерти,ИМилимозговогоинсульта(МИ)~0,1-0,2%.