4. Лабораторныеисследования

Лабораторныеисследованияпозволяютвы-явитьФРССЗ,установитьвозможныепричиныисопутствующиесостояния,провоцирующиеише-миюмиокарда.

Минимальныйпереченьлабораторныхпоказа-телейприпервичномобследованиибольногоспо-дозрениемнаИБСистенокардию:•определениесодержаниявкрови:гемоглобина,ОХС,ХСЛВП,ХСЛНП,ТГ,глюкозы,аспартатаминотрансферазы(ACT),аланинаминотрансферазы(АЛТ).

Рекомендацииполабораторномуобследованиюбольныхстенокардией

КлассI(всебольные)

1.Уровнилипидовнатощак,включаяобщийхолес-терин,липопротеидынизкойивысокойплотнос-ти,триглицериды(В·)*

2. Гликемиянатощак(В)

3. Общийанализкрови,включаяопределениеге-моглобинаилейкоцитарнойформулы(В)

4.Уровенькреатинина(С)

КлассI(приналичииклиническихпоказаний)

1. Маркерыповреждениямиокарда(тропонинΤ,Ι)приналичиипризнаковнестабильностиилиост-рогокоронарногосиндрома(А);

2. Показателифункциищитовиднойжелезы(С).

КлассIIа

1.Пероральнаяпробаснагрузкойглюкозой(В).

КлассIIb

1. ВысокочувствительныйС-реактивныйбелок(В);

2. Липопротеин(а),АпоАиАпоВ(В);

3. Гликированныйгемоглобин(В);

4. NT-proBNP—концевойфрагментмозговогона-трийуретическогопептида(В).

Рекомендацииполабораторномуобследованиювдинамике

КлассIIа

1.Липидныйпрофильигликемиянатощакежегод-но(С).

Примечание:*А,В,С—уровнидоказательств

5. Инструментальнаядиагностика

ИнструментальныеметодыдиагностикиСтСт:

• Электрокардиография(ЭКГ):

• Эхокардиография(ЭхоКГ);

• Нагрузочныетесты;

• Стресс-визуализирующиеисследования;

• Коронароангиография(КАТ);

• Сциитиграфиямиокарда;.

• Однофотоннаяпозитронно-эмиссионнаяком-пьютернаятомографиямиокарда(ОПЭКТ);

• Компьютернаятомография.

1. ЭкГвпокое

ЭКГв12отведенияхявляетсяобязательнымметодомдиагностикиишемиимиокардапристенокардии.ИзменениянаЭКГвпокоечастоотсутствуют.Особую ценностьимеетЭКГ,заре-гистрированнаявовремяболевогоэпизода.Какправило,этоудаетсявыполнитьпристационар-номнаблюдениизабольным.Вовремяишемии

миокарданаЭКГфиксируютсяизмененияконеч-нойчастижелудочковогокомплекса:сегментаSTизубцаТ.Остраяишемияобычноприводитктранзи-торномугоризонтальномуиликосонис-ходя-щемуснижениюсегментаSTиуплощениюилиинверсиизубцаТ.ИногдаотмечаетсяподъемсегментаST,чтосвидетельствуетоболеетяже-лойишемиимиокарда.РегистрацияЭКГвовремяболевогоприступаособенноценнаприпредполо-жениионаличииспазмаКА.Вотличиеотостро-гоИМ,пристенокардиивсеотклонениясегментаSTбыстронормализуютсяпослекупированиясимптомов.НаЭКГвпокоемогутбытьвыявле-ныпризнакикоронарнойболезнисердца(КБС),например,перенесенныйИМ.ПатологическиезубцыQмогутиметьместопритромбоэмболиилегочнойартерии,резковыраженныхгипертро-фияхлевогоиправогожелудочков(ГЛЖиГПЖ),ГКМП,блокадеветвейлевойножкипучкаГиса,опухоляхитравмахсердца.

Дифференциальнаядиагностикаэтихсосто-янийбазируетсянаоценкеЭКГвовремяострогопериодаИМ,когдавдинамикеимеетместотипич-наяэволюцияЭКГ:отмонофазнойЭКГпериодаповреждениядодвухфазнойвподострыйируб-цовыйпериоды.ПриизмененияхЭКГ,обуслов-ленныхГЛЖ,опухолямиитравмамисердца,от-сутствуетдинамиканачальнойиконечнойчастейжелудочковогокомплекса.

РекомендациипорегистрацииЭКГвпокоеубольныхстенокардией

КлассI(всебольные)

1. ЭКГвпокоеприотсутствииприступастенокар-дии(С);

2. ЭКГво время приступаболи(есливозможно)(В).

РекомендациипоповторнойрегистрацииЭКГвдинамике

КлассIIb

1.ПовторнаярегистрацияЭКГвдинамикеприот-сутствииизмененийсостояниябольного(С).

Примечание:А,В,С—уровнидоказательств

2. Рентгенографияоргановгруднойклетки

ЭтотметодубольныхСтСтнеимеетособого

диагностическогозначенияинепозволяетстра-тифицироватьриск.Рентгенограммавстандарт-ныхпроекцияхпоказанаприналичиисердечнойнедостаточности(СН),аускультативнойкартинепорокасердцаилизаболеваниялегких.Наличиекардиомегалии,застоякровивлегких,увеличенияпредсердийикаль-цинозаструктурсердцаимеетпрогностическоезначение.

Рекомендациипорентгенографииоргановгруд-нойклеткиубольныхстенокардией

КлассI

1. Рентгенографиягруднойклеткипоказанаприналичиисимптомовсердечнойнедостаточностиилиаускультативныхизменений(С)

2. Рентгенографиягруднойклеткиобоснованаприналичиипризнаковпоражениялегких(В)

Примечание:А,В,С—уровнидоказательств

3. ЭКГпробысФН

ЭКГ,зарегистрированнаявпокое,внеболевогоприступа,убольногобезИМванамнезе,можетоказатьсянормальной.Однакоприначальномобследовании,вовремяприступастенокардиииприпериодическомконтролевовремяпоследу-ющихвизитоврекомендуетсярегистрацияЭКГ.ВовремяпробысФНпациентвыполняетвоз-растающуюΦΗнатредмилеиливелоэргометре(ВЭМ),приэтомконтролируютсамочувствиебольного,постояннорегистрируютсяЧССиЭКГ,черезрегулярныепромежуткивремени(1-3мин)измеряетсяАД.ПробасФНявляетсяболеечувс-твительнымиспецифичнымметодомдиагности-киишемиимиокарда,чемЭКГвпокое,исчитает-сяметодомвыбораприобследованиибольныхсподозрениемнаСтСт.

Согласномногочисленнымисследованиямиме-та-анализам,чувствительностьиспецифичностьдепрессиисегментаSTвкачестве критерияполо-жительнойпробывдиагностикеКБСсоставляют:23—100%(всреднем68%)и17-100%(всреднем

77%),соответственно.

ПробусФНследуетпроводитьпослетщатель-ногоанализасимптомовифизическогообследова-ния,регистрацииЭКГвпокое,сучетомпоказанийипротивопоказаний.

Основныепоказаниякпроведениюнагрузочныхпроб:

• дифференциальнаядиагностикаИБСиотде-льныхееформ;

• определениеиндивидуальнойтолерантностикФН(ГФН)убольныхсустановленнымдиагнозомИБСиуточнениеФКстенокардии;

• оценкаэффективностилечебных,вт.ч.хирурги-ческихиреабилитационныхмероприятий;

• экспертизатрудоспособностибольныхССЗ;

• оценкапрогноза;

• оценкаэффективностиантиангинальныхпрепа-ратов.

Абсолютнымипротивопоказаниямикпрове-дениютестасФНявляютсяостраястадияИМ(втечение7днейотегоначала),нестабильнаястенокардия,остроенарушениемозговогокро-вообращения,острыйтромбофлебит,тромбоэм-болиялегочнойартерии,СНIII-IVФКсогласно

классификацииНью-йоркскойассоциациисердца(ΝΥΗΑ),выраженнаялегочнаянедостаточность,лихорадка.

Нецелесообразновыполнятьнагрузочныйтестпритахиаритмиях,полнойблокаделевойножкипучкаГиса,высокихстепеняхсиноатриальной(СА)иатриовентрикулярной(АВ)блокад,атакжепривыраженномостеоартрозе,облитерирующихзабо-леванияхсосудовнижнихконечностей.РезультатыпробычастооказываютсяложноположительнымиубольныхсГЛЖ,нарушениямиэлектролитногосостава,нарушениямивнутрижелудочковойпро-водимостииприлечениисердечнымигликозида-ми.ПробасФНменеечувствительнаиспецифичнауженщин:чувствительностьсоставляетвсреднем65—75%,специфичность50-70%.

РезультатыпробысФНоцениваютнаоснова-ниинетолькоизмененийЭКГ,ноиуровняперено-симойФН,степениувеличенияЧСС,АД,скоростивосстановленияЧССпослепрекращениянагрузкииклиническихпроявлений.Необходимофикси-роватьпричиныпрекращенияпробыисимптомы,которыевэтотмоментимелиместо,атакжеиз-мерятьвремядопоявленияизмененийнаЭКГи/илисимптомов,общуюпродолжительностьФН,измененияАДиЧСС,распространенностьивы-раженностьизмененийнаЭКГ,ихдинамикупослепрекращенияФН.

Причиныпрекращенияпробыснагрузкой

• Появлениесимптомов,например,боливгру-ди,усталости,одышки,боливногах,

головокружения,головнойболи,нарушенияко-ординациидвижений.

• Сочетаниесимптомов(например,боли)свы-раженнымиизменениямисегментаST.

• Безопасностьбольного:

• выраженнаядепрессиясегментаST(депрессиясегментаST>2мм являетсяотносительнымпо-казанием;еслидепрессиясегментаSTсоставляет

>4 мм, то это являетсяабсолютнымпоказаниемкпрекращениюпробы);

• подъемсегментаST≥1мм;

• выраженнаяаритмия;

• стойкоеснижениесистолическогоАД(САД)бо-леечемна10ммрт.ст.;

• высокаяАГ(САД>250ммрт.ст.илидиастоли-ческоеАД(ДАД)>115ммрт.ст.);

• достижениесубмаксимальной(75%отмакси-мальнойвозрастной)ЧСС;

• какмерапредосторожностипорешениюврача.

ПробасФНсчитается«положительной»впланедиагностикиИБС.есливоспроизводятсятипичныедляпациентабольилистеснениевгрудиивозникаютхарактерныедляишемииизменениянаЭКГ.НевсегдабольсопровождаетсяснижениемсегментаST.Пробасчитаетсяположительной,если

снижениепоявитсябезболи,либоеслитипичныйприступстенокардииразвиваетсябезснижениясегментаST.

РезультатыпробысФНмогутбытьнеубе-дительными,еслиубольногонедостигнуто,покрайнеймере,75%отмаксимальнойЧССприот-сутствиисимптомовишемии,еслионнеможетвыполнитьадекватнуюнагрузкуиз-заортопеди-ческихпроблемилизаболеванийдругих органов,атакжеприналичиинеспецифическихизмененийнаЭКГ.Заисключениемтехслучаев,когдавероят-ностьКБСоченьнизкая,такимбольнымследуетпровестиальтернативноенеинвазивноеисследо-вание.«Нормальные»результатыпробыуболь-ных,получающихантиангинальныепрепараты,неисключаютналичиевыраженногостенозаКА.

Информативностьтестас ФНможет умень-шатьсяприприеменекоторыхпрепаратов.Бета-адреноблокаторы(β-АБ)илинекоторыеантаго-нистыкальция(АК),урежающиепульс,могутнепозволитьдостичьцелевойЧСС.Вэтихслучаяхследуетиметьввиду,длячеговыполняетсянагру-зочнаяпроба.Если онапроводится для того,что-быустановитьналичиеупациентаИБС,тогдаэтипрепаратыдолжныбытьотмененыза24-48чпередтестомсФН.Принеобходимостиоценитьэффек-тивностьподобраннойсхемылеченияупациентовсдиагностированнойИБСпробапроводитсянафонеприемапрепаратов.

Учитываябольшуюважностьэтойинформации,необходимововсехслучаях(приотсутствиипро-тивопоказаний)стремитьсяквыполнениюнагру-зочныхпробубольныхСтСт.ЭКГсФНявляетсяметодомвыбора:

• припервичномобследовании,еслибольнойможет

выполнятьФНивозможнаинтерпретацияЭКГ;

• приухудшениисимптомовубольногоИБС;

• приисследованиивдинамике,еслидостигнут

контрольстенокардии.