2. Естественноетечениеипрогноз

ИБСможет дебютироватьостро:инфарктоммиокарда(ИМ)илидажевнезапнойсмертью(ВС),нонередкоонаразвиваетсяпостепенно,перехо-дявхроническуюформу.Втакихслучаяходнимизееосновныхпроявленийявляетсястенокардиянапряжения.ПоданнымФремингемскогоисследо-вания,стенокардиянапряженияслужитпервымсимптомомИБСумужчинв40,7%случаев,ужен-щин—в56,5%.

ПоданнымГНИЦПМ,вРФ-10млнтрудоспо-собногонаселениястрадаютИБС,болеетретиизнихимеютСтСт.Какпоказаломеждународноеис-следованиеATP-Survey,проведенноев2001гв9странахЕвропы,вт.ч.в18центрахРоссии,среди

российскихпациентовпреобладалибольныесте-нокардиейIIиIIIфункциональногокласса(ФК)согласноклассификации Канадскойассоциациикардиологов,причемпоследнихпочтивдваразабольше,чемвдругихстранах,участвующихвис-следовании.Следуетиметьввиду,чтостенокардиякакперваяманифестацияИБСвстречаласьу~50%больных.

Важнопомнить,чтовпопуляциитолько~40—50%всехбольныхстенокардиейзнаютоналичииунихболезнииполучаютсоответствующеелечение,тогдакакв50—60%случаевзаболеваниеостаетсянераспознанным.

СмертностьбольныхСтСтсоставляет~2%вгод,у2-3%больныхежегодновозникаетнефаталь-ныйИМ.БольныесдиагнозомСтСтумираютотИБСв2разачаще,чемлицабезэтогозаболевания.ДанныеГНИЦΠΜсвидетельствуют,чтомужчи-ны,страдающиестенокардией,всреднемживутна8летменьшепосравнениюстеми,укогоэтабо-лезньотсутствует.

СогласнорезультатамФремингемскогоис-следования,убольныхСтСтрискразвитияне-фатальногоИМисмертиотИБСвтечение2летсоставляет:14,3%и5,5%умужчини6,2%и3,8%уженщин,соответственно.Поданнымклиническо-гоизученияантиангинальныхсредстви/илире-зультатовреваскуляризациимиокардаежегоднаясмертностьсоставляет0,9-1,4%,ачастотаИМ-от0,5%(INVEST)до2,6%(TIBET)вгод.Однакоин-дивидуальныйпрогнозубольныхстенокардиейможетотличатьсявзначительныхпределахвза-висимостиотклинических,функциональных,ана-томическихисоциальныхфакторов.

Стенокардия—синдром,скоторымвстречают-сяврачивсехспециальностей,анетолькокардио-логиитерапевты.

3. Факторыриска(фр)

Стенокардияявляетсяклиническимпроявлени-ематеросклерозаКА.РискразвитияатеросклерозасущественноувеличиваетсяприналичиитакихФРкакмужскойпол,пожилойвозраст,дислипидемия(ДЛП),АГ,табакокурение,сахарныйдиабет(СД),повышеннаячастотасердечныхсокращений(ЧСС),нарушениявсистемегемостаза,низкаяфизическаяактивность,избыточнаямассатела(МТ).зло-употребление алкоголем.После появленияубольно-гопризнаковИБСилидругогозаболевания,связан-ногосатеросклерозом,ФРпродолжаютоказыватьнеблагоприятноевоздействие,способствуяпрогрес-сированиюболезнииухудшаяпрогноз,поэтомукор-рекцияФРубольногодолжнабытьсоставнойчас-тьютактикилеченияивторичнойпрофилактики.

• БольшинствоизперечисленныхФРсвязанысобразомжизни,однимизважнейшихкомпонен-товкоторогоявляетсяпитание.Влияниепита-ния на развитие атеросклерозамногообразно:изменениелипидногоспектракрови,процессытромбообразованияит.д.Больнымстенокарди-ей,имеющимвысокийрисксердечно-сосудистыхосложнений(ССО),следуетрекомендоватьдиетусвысокимсодержаниемпищевойклетчатки,ог-раничениемупотреблениянасыщенныхжировиповареннойсоли(неболее5г/сут.).

• ЗначениеповышенногоАДкакФРССОдоказаномногочисленнымиисследованиями.Порезульта-тамисследованийГНИЦПМ~40%населенияРоссиистрадаютАГ,приэтом30—40%изнихнезнаютосвоемзаболевании;толькодесятаячастьпациентовконтролируетсвоеАД,несмотрянато,чтовыявитьэтотФРоченьпросто.Многиеисследования,вт.ч.выполненныевРоссии,убе-дительнопоказали,чтопутемактивнойдиагнос-тикиирегулярноголеченияАГможносущест-венноснизитьрискразвитияССО.

• Вмасштабныхэпидемиологическихисследова-нияхбылопоказано,чтомеждуповышеннымсо-держаниемвплазмекровиобщегохолестерина(ОХС),холестериналипопротеидовнизкойплот-ности(ХСЛНП)ирискомразвитияатеросклерозасуществуетчеткаяположительнаясвязь,тогдакаксхолестериномлипопротеидоввысокойплотнос-ти(ХСЛВП)этасвязьноситобратныйхарактер,т.е.уровеньЛВПможнорассматриватькакфак-торантириска.ВпрактическойработедлявыборатактикигиполипидемическойтерапиидостаточноопределениявкровиконцентрацийОХС,ХСЛВПитриглицеридов(ТГ).КоррекциюДЛПубольныхстенокардиейследуетпроводитьдажепринезна-чительныхизмененияхвлипидномспектрекрови.

• Связькурениясразвитиемипрогрессированиематеросклерозахорошоизвестна.Ксожалению,курениеотличаетсявысокойраспространеннос-тьюсредироссийскихмужчин—63%.Наблюда-етсябыстрый,угрожающийростраспространен-ностикурениясредиженщиндо30%(особенномолодых).Следуетпомнить,чтосоветврача—отказатьсяоткурения,иногдаимеетрешающеезначение,иэтимнестоитпренебрегать.

• СД(инсулинозависимый—1типа,инсулиноне-зависимый—2типа)повышаетрискразвитияипрогрессированияатеросклероза,причемужен-щин в большейстепени, чемумужчин.Относи-тельныйрисксмертидажеулицснарушениемто-лерантностикглюкозе(НТГ)повышаетсяна30%,аубольныхСД2типа(СД-2)на80%.Длясни-жениярискасосудистыхосложненийубольныхСДнеобходимакоррекцияуглеводногообменаидругихФР,впервуюочередьАГиДЛП.

• Ожирениечастосочетаетсясповышениемрис-ка развитияАГ,гиперлипидемии(ГЛП),СД,по-дагры.Особеннонеблагоприятноожирениепоабдоминальномутипу,когдажироткладываетсявобластиживота.Окружностьталии(ОТ)>88смуженщини>102смумужчинможетсвиде-тельствоватьобабдоминальноможирении.Оп-тимальноеснижениерискаССЗдостигаетсяприОТ=80смуженщини94смумужчин(целевыеуровни).Длясниженияизбыточной

МТпервостепенноезначениеимеютдвакомпо-нента:низкокалорийная диета и повышение фи-зическойактивности(ФА).

• Улюдей,ведущихмалоподвижныйобразжизни,ИБСвстречаетсяв1,5—2,4разачаще,чемуфи-зическиактивных.Привыборепрограммыфи-зическихупражненийдлябольногонеобходимоучитыватьихвид,частоту,продолжительностьиинтенсивность.Дозированныефизическиетре-нировки(ДФТ)должныпроводитьсявиндиви-дуальнойзонебезопаснойЧСС

• ВпоследниегодыуделяетсявниманиеизучениютакихФРразвитияИБСиееосложненийкакпсихосоциальныйстресс,воспаление—С-реак-тивныйбелок(СРБ)идр.,гипергомоцистеине-мия,нарушениясистемыгемостаза(фибриногенидр.),дисфункциясосудистогоэндотелия,повы-шеннаяЧСС.

• ПорезультатамисследованияBEAUTIFUL2008ЧСС≥70уд/минубольныхИБСявляетсянеза-висимымпредикторомИМидругихССО.

• Следуетучитыватьсемейнуюпредрасположен-ностькССЗ(помужскойлиниидо55,поженскойдо65лет),состояния,провоцирующиеиусугуб-ляющиеишемиюмиокарда:заболеваниящито-виднойжелезы,анемия,хроническиеинфекции.

• Уженщинразвитиюкоронарнойнедостаточностимогутспособствоватьпреждевременнаяменопа-уза,приемконтрацептивныхгормональныхпре-паратов.Практическомуврачуприходитсяиметьделоспациентами,укоторыхприсутствуютдваиболееФРодновременно.Поэтому,дажеесликаждыйизнихбудетвыраженумеренно,рискраз-витияССЗвозрастаетиз-засочетанноговлиянияФРнаразвитиеатеросклерозаКА.Всвязисэтим,важноучитыватьвсеимеющиесяупациентаФРиихвкладвформированиесуммарногопоказателярискасмертельногоисходазаболевания.