11. Современныенемедикаментозныетехнологиилечениястабильнойстенокардии

1. Усиленнаянаружнаяконтрапульсация(ункп)

УНКП—вспомогательныйметодлеченияреф-рактернойстенокардии,которыйзаключаетсявпоследовательномнагнетаниивоздухавманжеты,наложенныенанижниеконечности.ВесьпроцесссинхронизировансЭКГ.Вовремядиастолыманже-тыпоследовательноибыстрораздуваютсяотголе-нейкбедрамиягодицам.Этоприводиткувеличе-ниюдиастолическогоикоронарногоперфузионногодавления,усилениюкровоснабжениямиокарда.Мгновенноеоткачиваниевоздухаизманжетвнача-лесокращенияжелудочков(систолы)снижаетсосу-дистоесопротивлениеиразгружает работусердца(снижаетпостнагрузку).Отсроченнымиэффектамипроцедурявляютсяувеличениедоставкикислородаиснижениепотребностимиокардавкислороде,аконечнымрезультатом—увеличениеперфузион-ногокоронарногодавления,коллатеральногокро-вотока,ангиогенеза,ивцелом—уменьшениесте-нокардии.Кпротивопоказаниямметодаотносятся:декомпенсированнаяХСН,тяжелаяпатологиякла-панногоаппаратасердца,неконтролируемаяАГ(АД>180/110ммрт.ст.),злокачественныеаритмии,выраженнаяпатологияпериферическихсосудов,варикознаяболезньсналичиемтрофическихязв,высокаялегочнаягипертония,аневризмаитромбо-зыразличныхотделоваорты.

Врандомизированном,плацебо-кон-троли-руемом,мультицентровомисследованииУНКПснижалачастотуприступовстенокардии,увели-чивалавремянагрузкидопоявлениястенокардии.Висследованиипринималиучастие142больных

срефрактернойстенокардиейиположительнымнагрузочнымтестом.Курслечения—35сеансов,каждыйпродолжительностью1ч.Группаактив-ноголечения(п=75)—давлениевманжете300ммрт.ст.,4—7сеансоввнеделю.Группаплацебо(п=67)—давлениевманжете75ммрт.ст.

Вмеждународномисследованиисучастием978больныхрефрактернойстенокардиейIII-1VФКприиспользованииэтогометоданаблюдалосьулучшениесостояниянаодинФКу81%больных;КЖбольныхсущественноулучшалось.Клиничес-киеэффектыкурсапроцедурУНКП:сокращениечастотыприступовстенокардии,повышениеΤΦΗ,улучшениекровоснабженияишемизированно-гоучасткамиокардаподаннымрадионуклиднойсцинтигра-фиимиокардасталлием.Впоследнеевремяидетнакоплениеинформацииоположи-тельномвлиянииУНКПнаулучшениеэндотели-альнойфункциисосудовиснижениеагрессииате-росклероза.

2. Ударно-волноваятерапиясердца(увт)

УВТявляетсяновойтехнологией,позволяющейнеинвазивнымобразомулучшатькровоснабже-ниемиокардавзонеишемиизасчетобразованияновыхкапилляров.ПринципУВТоснованнаме-ханическомвоздействиинаишемизированныймиокардаэнергиейакустическойволны.Приэтомвзоневоздействиявысвобождаетсярядвазоа-ктивныхсубстанций,включаяэндоте-лиальныйфакторростасосудов,способствующихвазодила-тацииинеоанги-огенезу.ОднакоэффективностьУВТпродемонстрированалишьвпилотныхис-следованиях,поэтомувыраженнаяположительнаядинамикаклиническихпроявленийстенокардиииобъективныхпоказателейперфузиимиокардатре-буетподтверждениявкрупных,рандомизирован-ныхисследованиях.

3. Трансмиокардиальнаялазернаятерапия(тмлт)

Однимизновыхметодовхирургическоголече-ниятяжелойстенокардииявляетсяТМЛТ.ЭтотметодофициальноприменяетсявСШАс1998г.ВРоссиирядведущихкардиологическихклиникзапоследние3-4годатакжесталиактивноисполь-зоватьТМЛТ.ЭффективностьметодасвязываютсулучшениемкровоснабжениямиокардазасчетпоступлениякровиизполостиЛЖчерезвновьобразованные20-40каналовдиаметром1мм.

Рядисследований(PACIFIC)свидетельствуетозначительныхположительныхэффектахданногометода:ростТФН,уменьшениеФКстенокардии.ТМЛР проводитсяпри торакотомиикак одновре-менносКШ,такивкачествесамостоятельнойпроцедуры.МетодТМЛРдостаточноэффективен,онснижаетФКстенокардии,улучшаетперфузию,функциюиметаболизммиокардаЛЖ.Улучшениеперфузииотмечаетсятольковзонахлазерноговоз-действияприналичиижизнеспособногомиокар-да.Результаты5-летнегонаблюдения80больныхстяжелойрефрактернойстенокардиейпоказали,чтоу20%послеТМЛРсиспользованиемвысоко-энергетическогоСO2-лазерастенокардияполно-стьюисчезает,априблизительноу90%больныхИБСФКуменьшаетсянаодин.Однакосвязаннаясоперациейсмертностьсоставляет5-10%,адопол-нительнаясмертностьвтечение1года—10%.