Рекомендациипофармакотерапии,улучшаю-щейпрогнозубольныхстабильнойстенокар-дией

КлассI

1. Аспирин75мг/сут.увсехбольныхприотсутс-твиипротивопоказаний(активноежелудочно-кишечноекровотечение,аллергиянааспиринилиегонепереносимость)(А)

2. Статиныувсехбольныхишемическойбольез-ньюсердца(А)

3. ИАПФприналичииартериальнойгипертонии,сер-дечнойнедостаточности,дисфункциилевогожелу-дочка,перенесенногоинфарктамиокардасдисфун-кциейлевогожелудочкаилисахарногодиабета(А)

4. β-АБвнутрьбольнымпослеинфарктамиокардаванамнезеилиссердечнойнедостаточностью(А)КлассIIа

1. ИАПФувсехбольныхсостенокардиейипод-твержденнымдиагнозомкоронарнойболезнисердца(В)

2. Клопидогрелкак альтернативааспиринууболь-ныхстабильнойстенокардией,которыенемогутприниматьаспирин,например,из-зааллергии(В)

3. Статиныввысокихдозахприналичиивысоко-гориска(сердечно-сосудистаясмертность>2%вгод)убольныхсдоказаннойишемическойболез-ньюсердца(В)

КлассIIb

1.Фибратыпринизкомуровнелипопротеидоввы-сокойплотностииливысокомсодержаниитриг-лицеридовубольныхсахарнымдиабетомилиме-таболическимсиндромом(В)

Примечание:А,В,С—уровнидоказательств

2. Медикаментознаятерапиядлякупированиясимптомов

Антиангинальныепрепаратыпрепараты,пре-

дупреждающиеприступыстенокардиизасчет

профилактикиишемиимиокарда,значительноулучшаютсамочувствиебольныхиповышаютпе-реносимостьимиФН.Внастоящеевремясущест-вуюттриосновныегруппыантиангинальныхпре-паратов:β-АБ,нитратыипролонгированныеАК.

Досихпорнеясенвопросотом,влияетлитерапияантиангинальнымипрепаратаминапрогнозжизнибольныхснеосложненнымтечениемСтСт(безИМванамнезе).Внесколькихнебольшихисследовани-яхбылоотмечено,чтоустранениеишемиимиокардаспособствуетулучшениюпрогнозаИБС.Например,висследованииTIBBSпоказано,чтоприустраненииэпизодовишемиимиокардаподаннымСМЭКГспомощьюβ-АБбисопрололаилиАКнифедипина,выживаемостьвтечение1годаоставалась,чемсре-дибольных,недостигшихэффекта.

β-АБ.Этипрепаратырешаютдвезадачитера-пии:улучшаютпрогнозжизнибольныхИМванам-незеиобладаютвыраженнымантиангинальнымдействием.Поэтомуβ-АБнеобходимоназначатьвсембольнымСтСт,еслинетпротивопоказанийкихиспользованию.Еслибольнойнепереносилра-нееИМ,томожноназначатьлюбойпрепаратэтойгруппывсоответствииспринципами,указаннымивыше.Предпочтение следуетотдаватьвсежекар-диоселективнымβ-АБ,т.к.ихприемобычноболь-ныелучшепереносят.

АК.АнтиангинальнымдействиемобладаютобеподгруппыАКдигидропиридины(нифедипин,ам-лодипин,фелодипинидр.)инедигидропиридины(верапамилидил-тиазем).МеханизмдействияэтихдвухгруппАКсущественноразличается.Всвойс-твахдигидропиридиновпреобладаетперифери-ческаявазодилатация,вдействияхнедигидропи-ридинов—отрицательныйхроно-иинотропныйэффекты.НедигидропиридиновыеАКиспользуютвместоβ-АБвтехслучаях,когдапоследниепро-тивопоказаны(ХОБЛ,выраженныйатеросклерозпериферическихартерийнижнихконечностей).ВисследованииMDPITсучастием2466больныхна-значениедилтиаземадостоверноснижалорискпов-торногоИМ,ноневлиялонаобщуюсмертность.

ВсеАКназначаютсятольковвидепрепаратоввторогопоколения—лекарственныхформпро-лонгированногодействия,принимаемыходинразвсутки.

ПрисочетанииСтСтиАГпоказанопримене-ниепролонгированныхдигидропиридиновыхАК.ВэтойподгруппебольныхсогласноисследованиюACTIONназначениенифедипинадлительногодействияснижалорискССО.

ВспециальноорганизованномисследованииINVESTиспользованиеверапа-милаиатенололабыловодинаковойстепениэффективновсни-жениирискаССО.ПриэтомвгруппеверапамилауровеньразвитияСДоказалсядостовернониже.

Нитраты.Внастоящеевремяприменяюттрипрепаратаэтойгруппы—нитроглицерин,изосор-бидадинитратиизосорби-да-5-мононитрат.

Принципиальныхразличийвихфармаколо-гическомдействиинет.Болееважнаклассифика-циянитратовналекарственныеформыкороткогодействия(<1ч),умеренногопролонгированногодействия(<6ч)изначительногопролонгирован-ногодействия(6-16ч,иногдадо24ч).

Нитратыобладаютвыраженнымантиангиналь-нымдействием,покрайнеймеренеуступающимβ-АБиАК,однакоприихрегулярномприемеэтотэффектможетослабеватьилидажеисчезать(раз-витиепривыканияилитолерантности).Нитратывклиническойпрактикеназначаюттолькопреры-висточтобыобеспечитьвтечениесутокпериодсвободныйотдействияпрепарата.Этотпериоддолженсоставлятьнеменее6—8ч,его,какправи-ло,создаютвночноевремя,когдавэффектенит-ратовнетнеобходимости.Прерывистыйприемнитратовобеспечиваютназначениемлекарствен-ныхформзначительнопролонгированногодейс-твия1развсуткиутромилилекарственныхформумереннопролонгированногодействия2разавсутки,неназначаяихнаночь.

Нитратоподобнымдействием,и,следователь-но,антиангинальнымэффектом,обладаетмол-сидомин.Препаратможетбытьиспользовандляпрофилактикиприступовстенокардии(см.При-ложение).

Недостаткинитратов:сравнительночастоепо-явлениепобочныхэффектов,впервуюочередь,го-ловнойболи;развитиепривыкания(толерантнос-ти)книмприрегулярномприеме;возможностьвозникновениясиндромарикошетаприрезкомпрекращениипоступленияпрепаратаворганизм.

Пристенокардии напряжения IФКнитратына-значаюттолькопрерывистовлекарственныхфор-махкороткогодействия,обеспечивающихкорот-кийивыраженныйэффект—таблетки,капсулы,аэрозолинитроглицеринаиизосорбидадинитра-та.Такиеформыследуетприменятьза5—10миндопредполагаемойФН,вызывающейобычнопри-ступстенокардии.

ПристенокардиинапряженияIIФКнитратытакжерекомендуютприниматьпередпредполага-емымиФН.Нарядусформамикороткогоэффектаможноиспользоватьформыумереннопролонги-рованногодействия.

ПристенокардииIIIФКнитратыпринимаютпостоянновтечениедня—асимметричныйпри-емсбезнитратнымпериодомв5—6ч.Дляэтогоиспользуютсовременные5-мононитратыпролон-гированногодействия.

ПристенокардииIVФК,когдаприступыстено-кардиимогутвозникатьивночноевремя,нитраты

следуетназначатьтак,чтобыобеспечитьихкруг-лосуточныйэффекти,какправило,вкомбинациисдругимиантиангинальнымипрепаратами,в

первуюочередьβ-АБ.

ИнгибиторыI_{fканалов.}Недавнобылсозданновыйклассантиангинальныхпрепаратов—ин-гибиторы[fканаловклетоксинусовогоузла,се-лективноурежаюшиесинусовыйритм.Ихпервыйпредставительивабрадин(Кораксан)показалвы-раженныйантиангинальньтйэффект,сопостави-мыйсэффектомβ-АБ.Этотпрепаратрекомен-дуетсябольнымспротивопоказаниямикβ-АБилиприневозможностиприниматьβ-АБиз-запобочныхэффектов.Появилисьданныеобусиле-ниианти-ишемическогоэффектапридобавленииивабрадинакатенололуприбезопасностиэтойкомбинации.

ПорезультатамисследованияBEAUTIFULна-значениеивабрадинабольнымСтСт,дисфункциейЛЖиприЧСС>70уд/минснижаетповышенныйрискразвитияИМна36%иреваскуляри-зациимиокардана 30%.

Другиеантиангинальныепрепараты.Книмотносятразличныепрепаратыметаболическогодействия,средикоторыхнаиболееизвестентри-метазидинмодифицированноговысвобождения

—единственныймиокардиальныйцитопротектор,имеющийдостаточнуюдоказательнуюбазудляис-пользованиявкачествеантиангинальногосредс-тва.ТриметазидинMBможетбытьназначенналюбомэтапе терапииСтСтдля усиленияантиан-гиналь-нойэффективностиβ-АБ,АКинитратов,атакжевкачествеальтернативыприихнепереноси-мостиилипротивопоказанияхкприменению.