Общиеподходы

Больныхиихблизкихследуетинформироватьоприродестенокардии,механизмахееразвития,значенииэтогозаболеваниявпрогнозежизниирекомендуемыхметодахлеченияипрофилакти-ки.Пациентамцелесообразноизбегатьнагрузок,вызывающихстенокардию,иприниматьнитрог-лицеринподязыкдляеекупирования.Больныхследуетпредостеречьпоповодувозможногораз-витиягипотониипослеприеманитроглицеринаподязык(припервомегоприменениицелесооб-разнопосидеть)идругихвозможныхнежелатель-ныхэффектах,особенноголовнойболи.Рекомен-дуетсяпрофилактическийприемнитратовпереднагрузкой,котораяобычноприводиткразвитиюстенокардии.Еслистенокардия сохраняетсявпо-коевтечение>15—20мин.и/илинекупируетсянитроглицерином,следуетвызватьскоруюмеди-цинскуюпомощь.

2. Основныеаспектынемедикаментозноголечениястенокардии

• Информированиеиобучениепациента.

• Рекомендациикурильщикамотказатьсяоткуре-ния;принеобходимостиназначениеспециально-голечения(раздел«Аспектыреабилитации»).

• ИндивидуальныерекомендацииподопустимойФА.Пациентамрекомендуетсявыполнятьфизи-ческиеупражнения,т.к.ониприводяткувеличе-ниюТФН,уменьшениюсимптомовиоказываютблагоприятноевлияниенаМТ,уровнилипидов,АД,толерантностькглюкозеичувствительностькинсулину.

• Индивидуальныерекомендациипопитанию.Увеличениепотребленияовощей,фруктов,рыбы.ДиетотерапиювыбираютсучетомуровнейОХСиХСЛНП.БольнымсизбыточнойМТназначаютнизкокалорийнуюдиету.Недопустимозлоупот-реблениеалкоголем.

АГ.СДидругиесопутствующиезаболевания.Принципиальнымявляетсяадекватноелечениесопутствующихзаболеваний:АГ,СД,гипо-иги-пертиреозаидр.УбольныхИБС, СДи/илизабо-леванием почекуровень АДнеобходимоснижатьдоцелевогозначения<130/80ммрт.ст.Особоговниманиятребуюттакиесостояниякаканемия,гипертиреоз.

Сексуальнаяактивность.Половойактможетспровоцироватьразвитиестенокардии,поэтомупереднимможнопринятьнитроглицерин.Инги-биторыфосфодиэстеразы:силденафил,тадафиливардена-фил,используемыедлялечениясексуаль-нойдисфункциинеследуетприменятьвсочетанииспролонгированныминитратами.

3. ФармакологическоелечениеСтСт

1. Лекарственныепрепараты,улучшающиепрогнозубольныхстенокардией

Рекомендуютсявсембольнымсдиагнозомсте-

нокардииприотсутствиипротивопоказаний.

Антитромбоцитарныепрепараты:ацетил-салициловаякислота(АСК),клопидогрел.Обяза-тельнымисредствамилеченияСтСтявляютсяан-титромбоцитарныепрепараты(антиагреганты).

АСКостаетсяосновойпрофилактикиартери-альноготромбоза.Дозааспиринадолжнабытьми-нимальноэффективной,чтобыобеспечитьбалансмеждутерапевтическимдействиемивозможнымижелудочно-кишечнымипобочнымиэффектами.ОптимальнаядозаАСКсоставляет75-150мг/сут.РегулярныйприемАСКбольнымистенокардией,особенноперенесшимиИМ,снижаетрискразвитияповторногоИМвсреднемна23%.Длительноепри-менениеантиагрегантовоправданоувсехбольных,неимеющихочевидныхпротивопоказанийкпре-паратамданногоряда:язвеннойболезнижелудка,болезнейсистемыкрови,гиперчувствительности

идр.Побочныедействия(ульцерогенноеигемор-рагическое)выраженыменьшеулиц,получающихАСКвнизкихдозах.ДополнительнуюбезопасностьмогутобеспечиватьпрепаратыАСК,покрытыеки-шечнорастворимойоболочкой,ипрепаратыАСКсантацидами(гидроксидмагния).Приневозможнос-типокаким-либопричинамназначенияАСКможетиспользоватьсяклопидогрелкаксредствосдока-заннойэффективностьюибезопасностью.Профи-лактическоеназначениеингибиторовпротонногонасосаилицитопротекторов,используемыхобычнодлялеченияязвыжелудкаидвенадцатиперстнойкишки,больным,принимающимАСКвдозах75-150мг/сут.,нерекомендуется.Принеобходимостипри-еманестероидныхпротивовоспалительныхсредств(НПВС)отменятьАСКнеследует.Вэтихслучаяхпредпочтительнееприменятьселективныеинги-биторыциклооксигеназы(иЦОГ-2)(мелоксикам,целекоксиб).Этилекарственныесредстваснижаютобразованиепростациклина,которыйоказываетсо-судорасширяющеедействиеиингибируетагрегациютромбоцитов.Имеютсяуказания,чтонекоторыеиЦОГ-2повышаютрисккоронарныхосложненийубольныхсразличнымсердечно-сосудистымрис-ком.Крометого,препаратыэтойгруппыповышаютрискМИ,СНиАГ.НеселективныеиЦОГ(НПВС),еслиихприменениеубольныхСтСтнеобходимо подругимпоказаниям,следуетсочетатьсаспириномвнизкойдозе,чтобыобеспечитьэффективноепо-давлениеагрегациитромбоцитов.Втакихслучаяхцелесообразноизбегатьназначенияибупрофена,т.к.онблокируетдействиеАСКнаЦОГ-1тромбоци-тов.Диклофенак—этоотносительноселективныйиЦОГ-2,которыйслабовлияетнафункциютромбо-цитов,однакооннеухудшаетэффектыаспиринаиможетиспользоватьсявкомбинациисним.

Клопидогрелитиклопидинявляютсянекон-курентнымиблокаторамиАДФ-рецепторовипоантитромбоцитарнойактивностисопоставимысАСК.ПоданнымисследованияCAPRIEклопидог-релвдозе75мг/сут.поэффективностивпрофи-лактикеССОнесколькопревосходиласпиринвдозе325мг/сут.убольныхвысокогориска.Желу-дочно-кишечныекровотеченияприлечениикло-пидогреломразвивалисьнезначительнореже,чемприлеченииаспирином,несмотрянаотноситель-новысокуюдозупоследнего.

ПослекоронарногостентированияилиприОКСклопидогрелприменяютвкомбинациисАСКвте-чениеопределенногосрока(12мес);комбиниро-ваннаятерапиядвумяпрепаратамиприСтСтнеобоснована.

Антитромбоцитарнаятерапияубольныхсжелудочно-кишечнойнепереносимостьюаспи-рина.Клопидогрелявляетсяальтернативныман-титромбоцитарнымсредством,т.к.неоказывает

прямогодействиянаслизистуюоболочкужелудкаирежевызываетдиспептическиесимптомы,одна-корискжелудочно-кишечныхкровотеченийможетповыситьсяприназначениилюбыхантит-ромбоци-тарныхсредств.Вслучаеразвитияэрозийслизис-тойоболочкиприлеченииаспириноммогутбытьиспользованыингибиторыжелудочнойсекреции.Эрадикация(уничтожение)Helicobacterpyloriтак-жеснижаетрискжелудочно-кишечныхкровотече-ний,связанныхсприемомаспирина.СовместноеприменениеэзомепразолаиАСК(75мг/сут.)болееэффективновпрофилактикеповторныхязвенныхкровотеченийубольныхязвеннойисосудистымиболезнями,чемпереводихнаклопидогрел.

ДипиридамолнерекомендуетсяиспользоватьвкачествеантитромботическогопрепаратаприСтСт,учитываяегонизкуюэффективностьивоз-можностьусугубленияфеноменамежкоронарногообкрадывания.Антикоагулянты(варфариниинги-биторытромбина)неследуетназначатьбольнымСтСтприотсутствииспециальныхпоказаний,та-кихкакфибрилляцияпредсердий.

Гиполипидемическиесредства.Важнейшимас-пектоммедикаментозноголечениябольныхСтСтявляетсяприменениелекарственныхпрепаратов,понижающихсодержаниелипидоввкрови.Основ-нымисредствами,снижающимиуровниХСиХСЛНПвплазмекровиявляютсяингибиторыГМГ-КоАредуктазы—статины.Этипрепаратыснижа-ютрискате-росклеротическихССОвусловияхкакпервичной,такивторичнойпрофилактики.Ониоказываютвыраженныйгипохолестеринемическийэффект,безопасныпридлительномпримененииихорошопереносятсябольшинствомбольных.

Висследовании4Sубедительнопоказано,чтоназначениесимвастатинабольнымИБС(частьизкоторыхперенеслаИМ)иповышеннымуров-немОХСзаболеечем5-летнийпериодлечениясущественноснижаетсмертностьотсердечно-со-судистыхидругихпричин.ИсследованиеLIPIDпродемонстрировало,чтоназначениепра-васта-тинабольным,перенесшимИМилинестабильнуюстенокардию,сразнойстепеньюповышенияуров-няХСвплазмекровичерез5летприемаснижаловероятностьсмертиотИБСна24%,повторногоИМна29%.В6-летнемпроспективномисследо-ванииHPSназначениесимвастатинабольнымсумереннымповышеннымилидаженормальны-муровнемХСвплазмекровиспособствовалосу-щественномусокращениюобщейсмертностиивероятностиССО.Результатымета-анализа16ис-следованийсиспользованиемстати-новприСтСтпоказалиснижениесодержанияОХСна22%иХС-ЛНПна30%,уменьшениерискаобщейсмертнос-тина22%,смертностиотвсехССЗна28%,отМИишемическогогенезана29%.

ПриназначениистатиновобычнонаблюдаютумеренноеснижениеуровняТГна6-12%иповы-шениеХСЛВПвплазмекровина7-8%.

Врядеисследованийпоследнихлетсприменени-емметодавнутрисосудистойультразвуковойоценкиразмераАБвКАбылапоказанавозможностьстаби-лизацииидажеобратногоразвитияееприпроведе-ниитакназываемойагрессивнойлипид-снижающейтерапии.Критериемтакойтерапииявляетсясниже-ниеуровняХСЛНП<2,0ммоль/лвтечениедли-тельноговремени.ВисследованииREVERSALбылопродемонстрированосущественноезамедлениеростаАБприприемеаторвастатинавдозе80мг/сут.втечение18месяцев,чтосопровождалосьснижени-емуровняХСЛНПдо1,8ммоль/л.ВисследованииASTEROIDпоказано,чтозначительноеуменьшениесодержанияХСЛНП(всреднемдо1,6ммоль/л)спомощьюрозувастатинавдозе40мгвтечение2летвызывалостатистическизначимуюрегрессиюАБ.Такимобразом,назначениестатиновбольнымСтСт,перенесшимИМилисвысокимрискомегораз-вития,можетсущественноулучшитьпрогнозжиз-ни.ЭтипрепаратыследуетназначатьнезависимоотисходногоуровняХСвкровисцельюдостижениясодержанияХСЛНП<2,5ммоль/лувсехбольныхИБС.УбольныхсвысокимиоченьвысокимрискомразвитияССОоправдановпроцессетерапиистати-намидостижениеуровняХСЛНП<2,0ммоль/л.Те-рапиюстатинамиследуетначинатьсдоз,соответс-твующихстепенирискаразвитияССО(таблица7).

Повышатьдозулюбогоизстатиновследует,соб-людаяинтервалв2—3недели,т.к.какзаэтотпери-оддостигаетсяоптимальныйэффектпрепарата.

Категорияриска	Уровень ХС ЛНПдляна-чаланемеди-каментознойтерапии	Уровень ХС ЛНПдляначаламеди-каментозноголечения	ЦелевойуровеньХСЛНП
Очень высокийриск	>2.0	>2.0	<2,0(опти- мально1,8)
Высокийриск	>2,5	>2,5	<2,5
Умеренный риск	>3,0	>3,5	<3,0
Низкийриск	>3,5	>4,0	<3,0

Таблица7.УровниХСЛНП(моль/л),прикоторыхследуетначинатьтера-пию,ицелевыеуровниХСЛНПуболь-ныхс.различными,категориямирискаССЗ(Российскиерекомендации«Диагностикаикоррекциянарушенийлипидногообменасцельюпрофилактикиилеченияатеросклероза»2007)

Примечание:*Есливтечение3месяцевупациентовсумеренныминизкимрискоммероприятияпоизмене-ниюобразажизни(коррекциявеса,прекращениекуре-ния,повышениеФА,диетасограничениемнасыщенныхжиров)оказалисьнедостаточнымидлядостиженияцелевогоуровняХСЛНП,необходимоназначитьмеди-каментознуютерапию.УбольныхдиагностированнойИБСиееэквивалентами,упациентовбезклиническихпроявленийССЗ,укоторых10-летнийрисксмертиотССЗпошкалеSCORE>5%,нарядуснемедикаментоз-нымимероприятиямиследуетодновременноначатьмедикаментознуютерапию.

УвеличениеACT,АЛТ,креатинфос-фокиназы(КФК)в3разанесчитаетсяклиническизначимым.Болеевысокиезначениятребуютповышенноговниманияврача.

Болееподробнаятактикатерапииста-тинамиуотдельныхкатегорийбольных сразличной степе-ньюрискаизложенавРоссийскихрекомендацияхсекцииатеросклерозаВНОК«Диагностикаикор-рекциянарушенийлипидногообменасцельюпро-филактикиилеченияатеросклероза»2007.

Еслистатиныплохопереносятсяинепозволя-ютдобитьсяконтроляуровнялипидов,товозмож-носнижениедозыиприсоединениеингибитораобратноговсасыванияХС—эзетимиба.Внасто-ящеевремяизвестно,чтоприменениеэзетимибадаетдополнительноеснижениеХСЛНП,однакоснижаетлиэторискССО,требуетуточнения.

БольнымсосниженнымХСЛВП,повышеннымуровнемТГ,имеющимСДилиМС,показаноназна-чениефибратов.ПоданнымисследованияFIELD(9795больныхСД-2)нафоне4месяцевлеченияфенофибратомвсравнениисплацебонаблюда-лосьснижениеконцентрацииОХСплазмына11%,ХСЛНП-на12%,ТГ—на29%,атакжеповыше-ниесодержанияХСЛВПна5%,такжеуменьшил-сярискнаступлениясобытий,связанныхсИБС,на19%(р=0,01)иобщейчастотыССЗ—на27%(р=0,004).Возможносовместноеназначениеста-тиновифибратов(впервуюочередьфенофибра-та),однакоприэтомнеобходимоконтролироватьуровеньКФКвкрови.

Можноиспользоватьдругойгиполи-пидеми-ческийпрепарат—никотиновуюкислотузамед-ленноговысвобождения.

Убольных,перенесшихИМ,присоединениесоЗ-полиненасыщенныхжирныхкислот(ЖК)вдозе1г/сут.значительноулучшаетпрогнозиснижаетрискВСна45% (GlSSI-Prevenzione Investigators,1999).

ВрекомендацияхЕОКпостабильнойстенокардии(2006)рекомендуетсялекарственныйпрепаратюЗ-полинена-сыщенныхЖК—Омакор,вкачествесредс-тва,улучшающегоКЖипрогнозпациентовсИБС.

β-адреноблокаторы.Вмногочисленныхиссле-дованияхбылопоказано,чтоβ-АБсущественно

уменьшаютвероятностьВС,повторногоИМиувеличиваютобщуюпродолжительностьжизнибольных,перенесшихИМ.β-АБзначительноулуч-шаютпрогнозжизнибольныхвтомслучае,еслиИБСосложненаСН.Внастоящеевремя,очевидно,чтопредпочтениеследуетотдаватьселективнымβ-АБ.Ониреже,чемнеселективныеβ-АБобла-даютпобочнымидействиями.Ихэффективностьбыладоказанавкрупныхклиническихисследова-ниях.Такиеданныебылиполученыприиспользо-ванииметопрололазамедленноговысвобождения,бисопролола,небиволола,карведилола.Поэтомуэтиβ-АБрекомендуютназначатьбольным,пере-несшимИМ.Приназначенииальпренолола,ате-нолола,окспренололаположительныхрезультатовполучитьнеудалось.

Хорошоизвестныиосновныепринципыдейс-твияβ-АБ.НаэффектэтихпрепаратовприСтСтможнорассчитывать лишь втомслучае,если приихназначениидостигаютотчетливойблокадыβ-адренорецепторов.Дляэтогонеобходимопод-держиватьЧССпокоявпределах55—60уд/мин.УбольныхсболеевыраженнойстенокардиейможноуменьшатьЧССдо50уд/минприусловии,чтота-каябрадикардияневызываетнеприятныхощуще-нийинеразвиваетсяАВ-блокада.

ИнгибиторыАПФ.ПризнакиСНилиперене-сенныйИМ—показаниякназначениюиАПФприхроническойИБС.Приплохойпереносимостиэтихпрепаратовихзаменяютнаантагонистыре-цепторовангиотензина(АРА).Наоснованиипри-нциповдоказательноймедицинысегодняотдаютпредпочтениедвумизних—кандесартануиливальсартану.

ВпоследнеевремярекомендуютиспользоватьиАПФубольныхнеослож-неннойИБС(безСНилиАГ).Масштабные,контролируемыеиссле-дованиясэтимипрепаратамидалинеоднознач-ныерезультаты.ЕсливисследованияхНОРЕиEUROPA,вкоторыхиспользовалирамиприлипериндоприл,соответственно,былодоказанопо-ложительноевлияниеэтихпрепаратовнаверо-ятностьвозникновенияССО,товисследованияхQUIETиPEACE,вкоторыхприменяликвинаприлитрандолаприл,соответственно,четкоговлиянияэтихпрепаратовнатечениеИБСдоказатьнеуда-лось.ВозможнопрофилактическоедействиеприхроническойИБС(СтСт)способныоказыватьневсеиАПФ(т.е.этосвойствонекласс-эффект).ЗаслуживаютвниманиярезультатыисследованияEUROPA2003.Согласнорезультатамэтогоиссле-дованияупациентов,принимавшихпериндоприл(8мг/сут.)втечение4,2лет,всравнениисгруппойплацебо,суммарныйрисксмертиотвсехпричин,нефатальногоИМ,нестабильнойстенокардии,ос-тановкисердцасуспешнойреанимацией,былсни-

женна20%.Количествофатальныхинефатальны-хИМдостоверносократилосьна24%.Значительно(на39%)снизиласьнеобходимостьгоспитализа-циибольныхвсвязисразвитиемСН.

Такимобразом,применениеиАПФцелесооб-разноубольныхстенокардиейвсочетаниисАГ,СД,СН,бессимптомнойдисфункциейЛЖилиперенесеннымИМ.Приотсутствиипоследнихследуетвзвешивать ожидаемуюпользулеченияизатраты/рискпобочныхэффектов.

Антагонистыкальция.Внастоящеевремянетданных,подтверждающихблагоприятноевлия-ниеАКнапрогнозубольныхнеосложненнойСтСт,хотяпрепаратыэтойгруппы,снижающиеЧСС,могутбытьальтернативойβ-АБ(вслучаеихпло-хойпереносимости)убольных,перенесшихИМинестрадающихСН.