- •Диагностикаилечение стабильнойстенокардии
- •Введение
- •Классырекомендацийиуровнидоказательств
- •Определениеипричиныстенокардии
- •Эпидемиологияифакторыриска
- •Эпидемиология
- •Естественноетечениеипрогноз
- •Факторыриска(фр)
- •Диагностикастенокардии
- •Основныеклиническиепризнаки
- •Состояния,провоцирующиеиусугубляющиеишемиюмиокарда
- •Снижающиепоступлениекислорода:
- •Физикальноеобследование
- •Лабораторныеисследования
- •Рекомендацииполабораторномуобследованиюбольныхстенокардией
- •Рекомендацииполабораторномуобследованиювдинамике
- •Инструментальнаядиагностика
- •ЭкГвпокое
- •Рекомендациипопроведениюпробысфизичес-койнагрузкойубольныхстенокардией
- •Рекомендациипопроведениюпробысфизичес-койнагрузкойвдинамикеубольныхстабиль-нойстенокардией
- •Чреспищеводнаяпредсерднаяэлектрическаястимуляция(чпэс)
- •АмбулаторноемониторированиеЭкг
- •РекомендациипопроведениюамбулаторногомониторированияЭкГубольныхстенокардией
- •ЭхоКГвпокое
- •Рекомендациипопроведениюэхокардиографиивпокоеубольныхстенокардией
- •Стресс-ЭхоКг
- •Перфузионнаясцинтиграфиямиокардаснагрузкой
- •Рекомендациипопроведениюстресс-ЭхоКГисцинтиграфиимиокардаубольныхстабильнойстенокардией
- •Мультиспиральнаякомпьютернаятомография(мскт)сердцаикоронарныхсосудов
- •ИнвазивныеметодыизученияанатомииКа
- •Рекомендациипопроведениюкоронарнойангиографиисцельюустановлениядиагнозаубольныхстабильнойстенокардией
- •Классификацияпреходящейишемиимиокарда
- •Стабильнаястенокардия
- •Вазоспастическая(вариантная)стенокардия
- •Рекомендациипоприменениюдиагностичес-кихтестовприподозрениинавазоспастичес-куюстенокардию
- •Безболевая(немая)ишемиямиокарда
- •Дифференциальнаядиагностикасиндромаболивгруднойклетке
- •Особенностидиагностикистабильнойстенокардииуотдельныхгруппбольныхиприсопутствующихзаболеваниях
- •Стенокардияумолодых
- •СтенокардияуженщинФрибСуженщин
- •ДиагностикаИбСуженщин
- •КлиническаякартинаИбс
- •Стенокардияупожилых
- •Особенностидиагностики
- •СтенокардияприАг
- •ОсобенностидиагностикистенокардиинафонеАг
- •СтенокардияприСд
- •ОсобенностиразвитияитеченияИбСприСд:
- •ОсобенностидиагностикиИбСубольныхСд
- •КардиальныйсиндромX
- •РекомендациипообследованиюбольныхссиндромомX
- •Стратификацияриска
- •Целистратификацияриска
- •Ключевыеэлементыстратификациириска
- •Стратификациярисканаоснованииклиническихданных
- •Рекомендациипостратификациирискаубольныхстабильнойстенокардиейнаоснова-ниирезультатовклиническогообследования,включаяЭкГилабораторныеметоды
- •Стратификациярисканаоснованиистресс-тестов
- •ЭкГснагрузкой
- •Стресс-ЭхоКг
- •Рекомендациипостратификациирискаубольныхстабильнойстенокардиейнаоснова-ниисцинтиграфиимиокардаистресс-ЭхоКг(упациентовспособныхвыполнитьнагрузку)
- •Рекомендациипостратификациирискаубольныхстабильнойстенокардиейнаоснова-ниисцинтиграфиимиокардаистресс-ЭхоКЕсфармакологическимипробами.
- •СтратификациярисканаоснованииКаг
- •Рекомендациипостратификациирискауболь-ныхстабильнойстенокардиейнаоснованиикоронарнойангиографии
- •Лечение
- •Целиитактикалечения
- •Общиеподходы
- •Основныеаспектынемедикаментозноголечениястенокардии
- •ФармакологическоелечениеСтСт
- •Лекарственныепрепараты,улучшающиепрогнозубольныхстенокардией
- •Рекомендациипофармакотерапии,улучшаю-щейпрогнозубольныхстабильнойстенокар-дией
- •Медикаментознаятерапиядлякупированиясимптомов
- •Критерииэффективностилечения
- •Рекомендациипоантиангинальнойи/илипро-тивоишемическойтерапииубольныхстабиль-нойстенокардией
- •Особыеситуации:синдромXивазоспастическаястенокардия
- •Рекомендациипоантиангинальнойфармакоте-рапииубольныхссиндромомX
- •Лечениевазоспастическойстенокардии.
- •Рекомендациипофармакотерапиивазоспасти-ческойстенокардии
- •Реваскуляризациямиокарда
- •Коронарноешунтирование
- •Чрескожныевмешательстванакоронарныхартериях
- •Противопоказаниякреваскуляризациимио-карда.
- •Рекомендациипореваскуляризациимиокардасцельюулучшенияпрогнозаубольныхста-бильнойстенокардией
- •Рекомендациипореваскуляризациимиокар-дасцельюуменьшениясимптомовубольныхстабильнойстенокардией
- •Современныенемедикаментозныетехнологиилечениястабильнойстенокардии
- •Усиленнаянаружнаяконтрапульсация(ункп)
- •Ударно-волноваятерапиясердца(увт)
- •Трансмиокардиальнаялазернаятерапия(тмлт)
- •Оздоровлениеобразажизнииреабилитациябольныхстабильнойстенокардией
- •ДфТпозволяют:
- •Приложения
- •13.1.Литература
- •Списокосновныхмногоцентровыхисследований
- •Основныелекарственныепрепаратыдлялечениястабильнойстенокардии Антитромбоцитарныепрепараты
- •Статины(ингибиторы3-гмт-КоА-редуктазы)
- •Фибраты(производныефиброевойкислоты)
- •Антагонистыкальция
- •Нитратыинитратоподобные
- •ИапФсдоказательнойбазойприлечениистабильнойстенокардии
СтенокардияприАг
АГчастосопутствуетстенокардии,особенноупожилых.Доказано,чтоАГявляетсясуществен-ныминезависимымФРразвитияатеросклероза,атакжеССО:СН,ИМ,МИ.Посовременнымдан-ным болеечему 60%больныхИБСопределяетсяАД>140/90ммрт.ст.ИсследованиеАТР,прове-денноев2001гвРоссии,зарегистрировалоАГу82%больныхСтСт.
Мета-анализ17многоцентровыхисследованийубедительнодоказал,чтоснижениеАДуменьшаетвероятностьсердечнососудистойсмертииССО.СнижениеСАД,на10-12ммрт.ст.сопровождает-сясокращениемсмертностиотССЗна21%,общейсмертности—на13%,случаевИБС—на16%,час-тотыМИ—на38%.
ОсобенностидиагностикистенокардиинафонеАг
ПривысокомАДнерекомендуетсяпроводитьнагрузочныепробы.Некоторые:антигипертен-зивныесредства(β-АБ,АК)одновременноока-зываютантиишемичес-коедействиеи нафонеихприемарезультатынагрузочныхпробмогут бытьнеинформативными.НаиболееинформативнымисследованиемприсочетанииСтСтнапряженияиАГявляетсяодновременныйбифункциональныймониторныйконтрольАД,ЧССиЭКГ.
ПриинтерпретациирезультатовнагрузочныхпробнеобходимоучитыватьналичиеГЛЖ.
ПрисочетанииАГиСтСтцелесообразнопод-держаниеАД<130/80ммрт.ст.,какиприсопутс-твующихСДихроническойпочечнойнедостаточ-ности.
СтенокардияприСд
СДрассматриваюткакнезависимыйФРИБС.Большинство больныхСДпогибают от ССО,приэтомосложненияИБСзанимаютведущееместосредипричинсмерти.
СочетаниеСДиИБСнеблагоприятносточкизренияпрогноза,особеннопринеконтролируе-мойгипергликемии.ДиагностикаИБСнафонеСДнередкозатруднена.Немедикаментозныепрофи-лактическиемероприятия,подборантиан-гиналь-нойи антишемическойтерапииприсочетанииСДсИБСимеютрядособенностей.
ОсобенностиразвитияитеченияИбСприСд:
рискразвитияИБСубольныхСДповышенв3—5раз,течениеИБСнафонеСДзависитвбольшейстепениотдлительности,чемоттяжестиСД;
осложненияИБСразвиваютсянафонеСДрань-ше,чемприегоотсутствии;к5ft-летнемувозрас-туу40—50%больныхСДвозникает,поменьшеймере,одноизССО;
ИБСнафонеСДвомногихслучаяхпротекаетбес-симптомнокакББИМ,вплотьдобезболевыхИМ;
ИБСнафонеСДнередкоосложняетсянеста-бильнойстенокардией,ИМ,угрожающимижиз-нинарушениямисердечногоритма;
приИБСнафонеСДбыстрееразвиваетсяХСН,
вт.ч.послеИМ;
приИБСубольныхСДчастодиагностируетсядиф-фузноепоражениеКА,включаядистальныеучаст-кикоронарногорусла,чтозатрудняетКШиЧKB;
СД—независимыйФРсмертиприИБС.
Улиц,страдающихСД,помимогипергликемии,присутствуют,какправило,дополнительныеФРразвитияинеблагоприятныхисходовИБС.
ОсобенностидиагностикиИбСубольныхСд
ИБСприСДвстречаетсяумужчиниженщинвбо-леемолодомвозрасте,чемприотсутствииСД.
ПриСДИБСнередконоситбезболевойхарак-тер,чтозатрудняетсвоевременнуюдиагностикуиначалолечения.УбольныхСДследуетболееактивновнедрятьскрининговыеисследования,позволяющиевыявитьИБС:обычныеивизуали-зирующиенагрузочныетесты,СМЭКГ,особенноприсопутствующихФР.
Отмечаетсярастущийинтерескиспользованиюсцинтиграфиимиокардаидругихметодовдиа-гностикиББИМубольныхСД.Имеютсядан-ныеотом,чтоутакихпациентовразвиваетсясубклиническаядисфункцияжелудочков,кото-раяоказываетнегативноевлияниенаперено-симостьФН.ПланобследованиябольныхСДсявнымипризнакамиишемиимиокардасходенстаковымубольныхбезСД.ПоказаниякпробесФН,сцинтиграфиимиокардаиКАТявляютсясо-поставимыми.ДоляССЗвструктуресмертнос-тибольныхСДсоставляет80%,поэтомуследуетподчеркиватьважностьраннейихдиагностикииагрессивноголечения.