
- •Диагностикаилечение стабильнойстенокардии
- •Введение
- •Классырекомендацийиуровнидоказательств
- •Определениеипричиныстенокардии
- •Эпидемиологияифакторыриска
- •Эпидемиология
- •Естественноетечениеипрогноз
- •Факторыриска(фр)
- •Диагностикастенокардии
- •Основныеклиническиепризнаки
- •Состояния,провоцирующиеиусугубляющиеишемиюмиокарда
- •Снижающиепоступлениекислорода:
- •Физикальноеобследование
- •Лабораторныеисследования
- •Рекомендацииполабораторномуобследованиюбольныхстенокардией
- •Рекомендацииполабораторномуобследованиювдинамике
- •Инструментальнаядиагностика
- •ЭкГвпокое
- •Рекомендациипопроведениюпробысфизичес-койнагрузкойубольныхстенокардией
- •Рекомендациипопроведениюпробысфизичес-койнагрузкойвдинамикеубольныхстабиль-нойстенокардией
- •Чреспищеводнаяпредсерднаяэлектрическаястимуляция(чпэс)
- •АмбулаторноемониторированиеЭкг
- •РекомендациипопроведениюамбулаторногомониторированияЭкГубольныхстенокардией
- •ЭхоКГвпокое
- •Рекомендациипопроведениюэхокардиографиивпокоеубольныхстенокардией
- •Стресс-ЭхоКг
- •Перфузионнаясцинтиграфиямиокардаснагрузкой
- •Рекомендациипопроведениюстресс-ЭхоКГисцинтиграфиимиокардаубольныхстабильнойстенокардией
- •Мультиспиральнаякомпьютернаятомография(мскт)сердцаикоронарныхсосудов
- •ИнвазивныеметодыизученияанатомииКа
- •Рекомендациипопроведениюкоронарнойангиографиисцельюустановлениядиагнозаубольныхстабильнойстенокардией
- •Классификацияпреходящейишемиимиокарда
- •Стабильнаястенокардия
- •Вазоспастическая(вариантная)стенокардия
- •Рекомендациипоприменениюдиагностичес-кихтестовприподозрениинавазоспастичес-куюстенокардию
- •Безболевая(немая)ишемиямиокарда
- •Дифференциальнаядиагностикасиндромаболивгруднойклетке
- •Особенностидиагностикистабильнойстенокардииуотдельныхгруппбольныхиприсопутствующихзаболеваниях
- •Стенокардияумолодых
- •СтенокардияуженщинФрибСуженщин
- •ДиагностикаИбСуженщин
- •КлиническаякартинаИбс
- •Стенокардияупожилых
- •Особенностидиагностики
- •СтенокардияприАг
- •ОсобенностидиагностикистенокардиинафонеАг
- •СтенокардияприСд
- •ОсобенностиразвитияитеченияИбСприСд:
- •ОсобенностидиагностикиИбСубольныхСд
- •КардиальныйсиндромX
- •РекомендациипообследованиюбольныхссиндромомX
- •Стратификацияриска
- •Целистратификацияриска
- •Ключевыеэлементыстратификациириска
- •Стратификациярисканаоснованииклиническихданных
- •Рекомендациипостратификациирискаубольныхстабильнойстенокардиейнаоснова-ниирезультатовклиническогообследования,включаяЭкГилабораторныеметоды
- •Стратификациярисканаоснованиистресс-тестов
- •ЭкГснагрузкой
- •Стресс-ЭхоКг
- •Рекомендациипостратификациирискаубольныхстабильнойстенокардиейнаоснова-ниисцинтиграфиимиокардаистресс-ЭхоКг(упациентовспособныхвыполнитьнагрузку)
- •Рекомендациипостратификациирискаубольныхстабильнойстенокардиейнаоснова-ниисцинтиграфиимиокардаистресс-ЭхоКЕсфармакологическимипробами.
- •СтратификациярисканаоснованииКаг
- •Рекомендациипостратификациирискауболь-ныхстабильнойстенокардиейнаоснованиикоронарнойангиографии
- •Лечение
- •Целиитактикалечения
- •Общиеподходы
- •Основныеаспектынемедикаментозноголечениястенокардии
- •ФармакологическоелечениеСтСт
- •Лекарственныепрепараты,улучшающиепрогнозубольныхстенокардией
- •Рекомендациипофармакотерапии,улучшаю-щейпрогнозубольныхстабильнойстенокар-дией
- •Медикаментознаятерапиядлякупированиясимптомов
- •Критерииэффективностилечения
- •Рекомендациипоантиангинальнойи/илипро-тивоишемическойтерапииубольныхстабиль-нойстенокардией
- •Особыеситуации:синдромXивазоспастическаястенокардия
- •Рекомендациипоантиангинальнойфармакоте-рапииубольныхссиндромомX
- •Лечениевазоспастическойстенокардии.
- •Рекомендациипофармакотерапиивазоспасти-ческойстенокардии
- •Реваскуляризациямиокарда
- •Коронарноешунтирование
- •Чрескожныевмешательстванакоронарныхартериях
- •Противопоказаниякреваскуляризациимио-карда.
- •Рекомендациипореваскуляризациимиокардасцельюулучшенияпрогнозаубольныхста-бильнойстенокардией
- •Рекомендациипореваскуляризациимиокар-дасцельюуменьшениясимптомовубольныхстабильнойстенокардией
- •Современныенемедикаментозныетехнологиилечениястабильнойстенокардии
- •Усиленнаянаружнаяконтрапульсация(ункп)
- •Ударно-волноваятерапиясердца(увт)
- •Трансмиокардиальнаялазернаятерапия(тмлт)
- •Оздоровлениеобразажизнииреабилитациябольныхстабильнойстенокардией
- •ДфТпозволяют:
- •Приложения
- •13.1.Литература
- •Списокосновныхмногоцентровыхисследований
- •Основныелекарственныепрепаратыдлялечениястабильнойстенокардии Антитромбоцитарныепрепараты
- •Статины(ингибиторы3-гмт-КоА-редуктазы)
- •Фибраты(производныефиброевойкислоты)
- •Антагонистыкальция
- •Нитратыинитратоподобные
- •ИапФсдоказательнойбазойприлечениистабильнойстенокардии
КлиническаякартинаИбс
УженщинпервымпроявлениемИБСнередкобываетстенокардия,анеИМ.УнихИБСчащесо-четаетсясАГ,СД,наличиемвсемейноманамнезеИБСиХСН.Уженщинвышегоспитальнаялеталь-ностьвсвязисИМ,атакжесмертностьвтечениепервогогодапосленего.Первоначальныерезуль-татытранслюми-нальнойбаллоннойкоронарнойангиопластики(ТБКА)уженщинсоздалипредстав-лениеотом,чтоэтапроцедураунихменееуспешна,чемумужчин.Болеепоздниенаблюденияпоказали,чтоженщины,направляемыенаэтовмешательство,старшеповозрасту(половинаизних>65лет),унихчащеимеютместоАГ,нестабильнаястенокардия,в2разачащеХСНив5раз—СД.Несмотрянато,чточастотанепосредственныхКАГиклиническогоэф-фектовТБКА одинаковаумужчиниженщин,гос-питальнаялетальностьженщинзначительновыше,чеммужчин—2,6%vs0,3%.Уженщинв1,4разавыше,чемумужчин,общаячастотаосложненийив5разлетальностьвближайшиесрокипослеТБКА,дажесучетомдругихФР.Приоценкедолгосрочныхэффектовотмечено,чтоуженщинчаще,чемумуж-чин,вновьразвиваетсястенокардияпослеЧKB.
Стенокардияупожилых
Согласноэпидемиологическим данным,распро-страненностьИБСрезкоувеличиваетсясвозрас-том.СтСтвстречаетсяу15—25%людей>70лет.Болеечемв50-%случаевсмертьлиц>65летнасту-
паетотосложненийИБС.Учитывая,чтонаселениеразвитыхстранзаметностареет,знаниеособеннос-тейтечениязаболевания,диагностикиилеченияупожилыхприобретаетпринципиальноезначение.
ОсобенностиИБСвпожиломвозрасте:
атеросклеротическоепоражениенесколькихКА;
чащевстречаетсястенозстволалевойкоронар-нойартерии(ЛКА);
систолическаяидиастолическаядисфункцииЛЖ
наличиесопутствующихзаболеваний—СД,ане-мия,гипотиреоз,ХОБЛ.деформирующийостео-артрозидр.;
вышераспространенностьатипичнойстенокар-дии,ББИМ,вплотьдобезболевыхИМ.
Особенностидиагностики
УпожилыхсподозрениемнаИБС(стенокар-дию)особоезначениеприобретаеттщательныйсборанамнеза,принимаявовниманиенарушенияпамяти,трудностивобщении,малоподвижность,повышеннуюраспространенностьатипичнойфор-мыстенокардии.Нередкоэквивалентомстенокар-дииможетбытьодышка.Полезнознакомствосимеющейсямедицинскойдокументацией:амбула-торнымикартами,выпискамиизисторииболезни,предыдущимиЭКГ,атакжесперечнемпринимае-мыхлекарственныхсредств.Пожилыелюдичастострадаютзаболеваниями,ухудшающимитечениеИБС:СД,анемия,гипотиреоз,ХОБЛидр.
УлицпожилоговозрастаприЭхоКГважнооце-нитьсостояниеклапанногоаппаратаи,преждевсего,аортальногоклапана,т.к.аортальныйсте-ноззначительноусугубляеттечениеИБС.
ЗначениенагрузочныхпробвдиагностикеИБСупожилыхограничено.Во-первых,людямпожилоговозрастатрудновыполнять.ФНнатредмилеипро-буВЭМдосубмаксимальнойЧССиз-заналичиясопутствующихзаболеванийлегких,опорно-двига-тельногоаппарата,детренирован-ности.Во-вторых,исходныеизменениякомплексаQRSTупожилыхиногдазатрудняютинтерпретациюиндуцированнойФНдинамикиЭКГ,например,нафонедлительногоприемасердечныхгликози-дов.Поэтому,еслиопросифизикальноеобследованиенепозволяютсовсейопределенностьюпоставитьпожиломучеловекудиагнозИБС,целесообразноназначение нагрузоч-ныхвизуализирующихтестов:ЭхоКГсфармаколо-гическойпробой,ЧПЭС,сцинтиграфиямиокарда,прикоторыхвлияниегипервентиляциииФНнаопорно-двигательныйаппаратминимальны.
Чувствительностьиспецифичностьнагрузоч-нойЭхоКГунихвесьмавысоки.
Рискосложненийприплановыхинва-зивныхисследованияхупожилыхповышеннезначитель-но,поэтомувозрастнедолженслужитьпрепятс-твиемдлянаправлениябольногонаКАГ.
Диагностикаилечениестабильнойстенокардии