6. Дифференциальнаядиагностикасиндромаболивгруднойклетке

ВтипичныхслучаяхдиагнозСтСтневызыва-етзатруднений:характернаялокализация,связьмежду(болевыми)ощущениямивгрудисФНилиэмоциональнымнапряжением,небольшаядли-тельностьболей(минуты),припрекращенииФНболипроходятчерезнесколькоминутсамостоя-тельноилиприприеменитроглицериначерез1—3мин.Следуетпомнить,чтостенокардиюмогут

имитироватьдругиезаболевания,которыесопро-вождаютсяболямиилинеприятнымиощущениямивгруди.Подробныеданныеанамнеза,клиническоеиинструментальноеисследованияпомогаютвэтихслучаяхизбежатьдиагностическихошибок.

Состояния,прикоторыхвозникаютболивгруд-нойклетке,представленывтаблице6.

6. Особенностидиагностикистабильнойстенокардииуотдельныхгруппбольныхиприсопутствующихзаболеваниях

1. Стенокардияумолодых

СогласномногоцентровымисследованиямСтСтумолодыхвстречаетсяв0,4—1,6%случаев.

ОсновнымиФРСтСтумолодыхявляются:АГ,табакокурение,ДЛП,СД,метаболическийсинд-ром(МС),отягощеннаянаследственность.

Частоумолодыхприсутствуютпричинысим-птоматическойстенокардии(безстенозирующегоатеросклероза):

• аномалииКА

• коронарииты

• аортальныепорокисердца

• ΓΚΜΠ

• ДКМП

• ГЛЖ

• синдромчрезмерногофизическогонапряженияуспортсменовиулиц,занимающихсятяжелымфизическимтрудомвстатическомрежиме.

2. СтенокардияуженщинФрибСуженщин

ВразвитыхстранахмираССЗявляютсяглавнойпричинойсмертиженщинввозрасте>60лет.ДЛП

• важныйФРулицобоегопола.Прииндексеатеро-генности(ИА)>7,5вероятностьразвитияИБСоди-наковаумужчиниженщиннезависимоотвозрастайналичиядругихФР.УженщинмолодогоисреднеговозрастауровеньХСЛВПвсреднемна10мг/длвыше,чемумужчинсоответствующеговозраста.ОднаконизкоесодержаниеХСЛВПиповышенныйуровеньлипопротеина(а)(Лп(а))уженщинявляютсянаибо-леезначимымиФР.НаличиеСДуженщинв3разаповышаетрискразвитияИБС.Ввозрасте>50летуженщинболеевысок,чемумужчин,рискразвитияАГ.СвязькурениясвозникновениемИМуженщинтакжесильна,какумужчин.РискразвитияИМуку-рящихженщинвпредменопаузев3разавыше,чемунекурящих.Уженщинвыявленытакиеспецифичес-киеФР,какпреждевременнаяменопаузаииспользо-ваниегормональныхконтрацептивныхпрепаратов.Применениеэтихпрепаратовусиливаетрискразви-тияАГ,котораяисчезаетчерезнесколькомесяцевпослеихотмены.Приприемеконтрацептивныхпре-паратоввозможноразвитиеНТГилиСД.

Резистентностьмолодыхженщинквозник-новениюИБСвсравнениисмужчинамитогожевозрастачастичнообъясняюттем,чтоониимеютболееблагоприятныйлипидныйпрофиль,кото-рыйсущественнозависитотгормональногостату-саженщины.ЭстрогеныповышаютконцентрациюХСЛВПиснижаютХСЛНП,апрогестероноказы-ваетпротивоположноедействие.

Дефицитэстрогеновсопровождаетсяусилениемвазоспастическихреакцийиростомагрегациитром-боцитов.УровеньантитромбинаIII,представляющегособойестественныйзащитныйфакторпротивсвер-тываниякрови,умужчинначинаетснижатьсяпосле40лет,тогдакакуженщинэтогонепроисходит.

Проспективные,рандомизированныеисследо-ваниянеподтвердилисообщенийопрофилакти-ческомвлияниигормональнойзаместительнойтерапиивотношенииразвитиякоронарногоате-росклерозаиегоклиническихпроявлений.

ДиагностикаИбСуженщин

Интерпретацияболивгрудиуженщинмолодогоисреднеговозрастапредставляетсобойтруднуюзадачу.КлассическиепроявленияСтСт,являющи-есянадежнымпризнакомстенозирующегокоро-нарногоатеросклерозаумужчин,отличаютсяоттаковыхуженщин.Сдругойстороны,жалобы,ха-рактерныедлятипичнойстенокардии,идажеобъ-ективныепризнакиишемиимиокардаумолодыхженщинмногиеврачиошибочносвязываютсне-кардиальнымипричинами.Дополнительныетруд-ностисоздаютповышеннаяраспространенностькоронароспазмаисиндромаXуженщинвпредме-нопаузеивысокаячастоталожно-положительныхрезультатовпробсФН.Частотаистинно-иложно-

положительныхрезультатовидентичнаумужчиниженщин,если онисоответствуютдругдругупоналичиюитяжестиИБС.Однакоэтитрудностинедолжныбытьповодомдляотказаотадекват-ногообследования(вчастности,использованиянеинвазивныхметодовдлястратификациириска),леченияивторичнойпрофилактикиуженщин.Ве-роятностьпроведенияоперацииКШприналичииподтвержденныхприКАГвыраженныхстенозовКАумужчинв4разавыше,чемуженщин.ВрачисклонныдиагностироватьИБСуженщиннеинва-зивнымиметодамиилечитьихконсервативно.

Обследоватьженщинсболямивобластисердцасложнее,чеммужчин,учитываяразличиявклини-ческихпроявленияхипреобладаниевнаучнойли-тературеданных,полученныхумужчин.

Имеютсямногочисленныеразличиявэпидеми-ологииипервичныхпроявленияхКБСумужчиниженщин.СтСтявляетсясамымраспространеннымпервымсимптомомИБСуженщин,втовремякакумужчинчащерегистрируютИМиВС.Частотасмер-тиотИБСинефатальногоИМвлюбомвозрастеумужчинвыше,чемуженщин.Вмолодомвозрастечастотастенокардииуженщинниже,однакопосленаступленияменопаузы она больше, чемумужчин.

Внекоторыхэпидемиологическихисследова-нияхчастотастенокардии,которуюопределялиспомощьюопросникаРоуза,уженщинсреднегоипожилоговозрастовбылавыше,чемумужчинтехжевозрастов.Однаковпопуляционныхисследо-ванияхчастотасмертиотИБСумужчинсостено-кардиейбылавыше,чемуженщин.

Диагностироватьстенокардиюуженщинтруд-нее,чемумужчинпонесколькимпричинам.Уженщинчащевстречаютсяатипичныесимптомы;мужчиныиженщиныпо-разномувоспринимаютсимптомыиописываютих.

Корреляциямеждусимптомамииналичием«вы-раженного»стенозаКАприКАГуженщинслабее,чемумужчин.ВисследованииCASSзначительныйстенозирующийкоронарныйатеросклерозимели62% женщинстипичнойстенокардией, 40%сати-пичнойстенокардиейи4%снеишемическойбо-лью.ЭтосвидетельствуетоболеенизкойчастотедиагностикиКБС,подтвержденнойКАГ,слюбымитипамиболивобластисердца,включаятипичнуюиатипичнуюстенокардию,атакжекардиалгии.

РезультатыЭКГсФНуженщиноказываютсялож-ноположительнымичаще(38-67%),чемумужчин(7-44%),восновномзасчетпониженнойвероятнос-тиболезни.Однакочастоталожноотрицательныхрезультатовпробыуженщинниже.ОтрицательноепредсказательноезначениепробысФНуженщинвысокое.Этоозначает,чтоотсутствиепризнаковишемиимиокардапринеинвазивномобследованиипозволяетнадежноисключитьдиагнозИБС.

НеоднозначностьиспользованияпробсФНуженщиндлядиагностикистенози-рующегокоро-нарногоатеросклерозапозволиланекоторымис-следователямвысказатьмнениеотом,чтопред-почтительнымявляетсяпроведениестресс-ЭхоКГилисцинтиграфиимиокарда.ЭтиметодыявляютсянадежнымдополнениемкЭКГсФН.Однакочувс-твительностьсцинтиграфиимиокардасталлиемуженщинможетбытьниже,чемумужчин.Приинтер-претациирезультатовисследованиямогутвозник-нутьтрудности,связанныесналичиемартефактов(молочныежелезы).ЭтихпроблемможноизбежатьприЭхоКГсфармакологическимипробами.Вмно-гочисленныхисследованияхпродемонстрированапользастресс-ЭхоКГвкачественезависимогопре-диктораразвитияССОуженщинсподтвержден-нымилипредполагаемымдиагнозомИБС.

Несмотрянаопределенныеограничения,обыч-наяЭКГснагрузкойпозволяетизбежатьдопол-нительныхисследованийбезухудшенияточностидиагностики.Вдополнительныхисследованияхнуждаютсятолько30%женщин,укоторыхнеуда-етсяустановитьилиисключитьналичиеИБС.