І ммобілізувати кінцівку шиною. Джгут пов’язкою не закривати.

Подальші дії: (див. вище)

Зупинка артеріальної кровотечі методом

максимального згинання кінцівки в суглобі.

При відсутності спеціального джгута в незручних місцях можна зупинити артеріальну кровотечу методом максимального згинання кінцівки в суглобі з прокладанням валика.

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

Ф орма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1. Потерпілого усадити чи покласти.

2. Взяти валик і покласти на місце згинання.

3. Зігнути кінцівку до зупинки кровотечі.

4. Зафіксувати кінцівку в зігнутому стані бинтом чи паском .

5. Н а рану накласти асептичну пов’язку і прибинтувати.

Коли рана в ділянці згину, то спочатку накласти асептичну пов’язку (в цей час проводити пальцеве притиснення артерії), а потім виконати максимальне згинання кінцівки.

6. Записку з часом і хвилинами накладання покласти під пасок.

7. Провести відповідне травмі знеболення.

8. Якщо це взимку, то кінцівку закутати.

9. Транспортувати в хірургічне відділення.

ПМД ПРИ ПОРАНЕННЯХ З ВЕНОЗНОЮ КРОВОТЕЧЕЮ.

Давлюча пов’язка.

Покази:

• венозна кровотеча з неглибоких ран;

• кровотеча з дрібних артерій і неглибоких ран;

• капілярна кровотеча, що не зупиняється.

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

Ф орма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1. Провести первинний туалет рани і накласти на рану стерильні серветки.

2. Прифіксувати пов’язку бинтом, а після 3-4 його турів в проекції рани покласти великий пучок вати (нерозгорнутий бинт або серветки чи т.п.) та туго прибинтувати.

3. Для збільшення гемостатичного ефекту – прикласти міхур з льодом.

 При множинних пораненнях і розміжженні кисті чи ступні з артеріальною кровотечею з артерій кисті і ступні застосовуйте краще накладання джгута.

 Поранення пальцевих артерій зупиняють давлячою пов’язкою.

Туга тампонада рани.

Покази:

• венозна кровотеча з глибоких ран;

• кровотеча з дрібних артерій і глибоких ран;

• кровотеча з носа, піхви, прямої кишки;

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1.Провести первинний туалет рани і туго наповнити рану стерильними серветками.

2. Поверх рани накласти велику стерильну серветку.

3. Прифіксувати пов’язку бинтом або лейкопластирем.

4. Для збільшення гемо статичного ефекту доповнити тампонаду рани накладанням поверх давлючої пов’язки та міхура з льодом.

Накладання гемостатичного затискача на судину.

• Виконує кваліфікований спеціаліст, тому на догоспітальному етапі цей метод тимчасової зупинки кровотечі використовується рідко. В основному його використовують під час операції.

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

Ф орма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, стерильні рукавички.

Алгоритм виконання

1. Рану розкрити пінцетами або гачками і висушити кров.

2. Візуально визначити судину, яка кровить.

3. Затиснути судину стерильним затискачем, який залишити в рані.

4. Накласти асептичну пов’язку залишаючи затискач назовні і прифіксувати його до шкіри.

Для зменшення болю та травматизації при транспортуванні краще:

5. Судини перев’язати стерильною лігатурою, але кінці не зрізати, а залишити в рані.

6. Накласти асептичну пов’язку.

Пмд при пораненні судин шиї

• При пораненні сонної артерії виникає профузна кровотеча, що швидко призводить до великої крововтрати.

• В тому числі будуть поранені і вени шиї, так як вони знаходяться більш поверхнево.

• При пораненні вен шиї необхідно пам’ятати про загрозу емболії, так як в цих венах негативний тиск і повітря буде засмоктуватись.

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

А лгоритм виконання

1. Хворого покласти і негайно провести пальцеве притиснення судин шиї нижче рани.

2. Якщо є помічник – то попросити його знайти засоби для джгута і тампонади рани. Викликати швидку допомогу.

3. Коли поранені тільки вени шиї, то провести тугу тампонаду рани і накласти давлючу пов’язку.

4. Я кщо є артеріальна кровотеча - то негайно накласти джгут нижче рани по способу Мікуліча, підклавши підкладку під нього. Зі здорової строни захистити здорові артерію шиною Крамера, імпровізованою шиною або піднятою рукою травмованого.

5. Провести тугу тампонаду рани і накласти давлючу пов’язку на неї, так як по венах від голови буде продовжувати надходити кров в рану.

6. Надати положення Тренделенбурга, для зменшення анемії мозку.

7. При наявності гострої крововтрати і необхідних умов і засобів – проводити відповідні дії (див. алгоритм «Гостра крововтрата»).

8. Негайно транспортувати потерпілого в найближчий хірургічний стаціонар, а краще, при можливості, у відділення судинної хірургії.

9. Під час транспортування - слідкувати за станом хворого (АТ, пульс, дихання).

ПМД при носовій кровотечі.

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1. Заспокоїти хворого, запевнити його, що різкі рухи, кашель , збуджена розмова, шмаркання, неспокійне поводження збільшить кровотечу.

2. Посадити хворого, голову нахилити трохи вперед (в лежачому положенні - повернути набік). Підставити лоток для стікання крові.

3. Придавити крило носа до перегородки на тій стороні де кровить.

4. Прикласти холод до перенісся.

5. Якщо кровотеча не зупиняється на протязі декількох хвилин, то можна додатково закрапати в ніс судинозвужуючий препарат (розчин адреналіну, ефедрину, мезатону, атропіну або нафтизину).

6. Якщо кровотеча не зупиняється на протязі 5-10 хвилин - то приготувати марлеві турунди змочені перекисом водню 3% або судинозвужуючим препаратом і провести тугу передню тампонаду носа з допомогою пінцета.

7. В комплекс гемостатичних заходів при інтенсивній кровотечі можна додати введення розчину хлориду Са 10%-10мл в/в, р-н дицинону 12,5% -2мл в\м або в\в; р-ну аскорбінової кислоти 5% 3-5 мл. в/в, р-ну вікасолу 1% 2-4 мл в/м.

8. Направити хворого до ЛОР- лікаря поліклініки або транспортувати в ЛОРстаціонар.

ПМД при кровотечі з лунки видаленого зуба.

• Нерідке ускладнення, іноді воно виникає через деякий час після екстракції зуба.

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

марлеві кульки стерильні; пінцет стерильний; хлорид Са 10%; дицинон 12,5%;

аскорбінова кислота 5% вікасол 1% шприці, спирт.

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1. Заспокоїти хворого, запевнити його що небезпеки при цьому немає..

2. Приготувати стерильну марлеву кульку достатніх розмірів.

3. Посадити хворого і попросити відкрити рот і покласти в лунку кульку.

4. Попросити хворого міцно стиснути щелепи. При цьому тампон туго тампонує лунку і кровотеча зупиняється.

5. Коли через 5 хв. кровотеча продовжується, то можна ввести хворому гемостатичні засоби:

   • Р-н хлористого кальцію 10%-10мл в/в;

   • р-н дицинону 12,5% -2мл в\м або в\в;

• р-н аскорбіновой кислоти – 5% -3-5 мл. в/в;

• р-н вікасолу 1%- 2-4 мл. в/м.

6. Рекомендувати приймати потім деякий час їжу в холодному стані.

7. Якщо ефекту досягти не вдалося, то рекомендувати звернутися до стоматолога.

ПМД при шлунково - кишковій кровотечі.

• Найчастіше причиною є виразкова хвороба шлунку або 12 – палої кишки. Інші причини – варикозне розширення вен стравоходу при цирозі печінки, геморагічний гастрит, синдром Меллорі – Вейса, поліпи шлунку, кишківника.

• Діагноз ставиться на основі загальних симптомів крововтрати і характерних симптомів: нудота і криваве блювання з алою або зміненою кров’ю («кавова гуща»). Стілець з кров’ю – мелена (дьогтеподібний – коли джерело кровотечі вище товстої кишки).

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

міхур з льодом; кусковий лід; хлорид Са 10%; дицинон 12,5%;

аскорбінова кислота 5% вікасол 1% шприці, лоток; спирт.

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1. Х ворого покласти в горизонтальне положення, ноги припідняти (положення Трендельбурга), забезпечити спокій, заборонити приймання їжі.

2. Покласти холод на ділянку епігастрію (міхур з льодом або пляшки з холодною водою). Можна ковтати невеликі шматочки льоду.

3. Викликати швидку допомогу. Транспортувати бережно без тряски, обов’язково у супроводі медпрацівника.

4. При затримці транспортування доцільно ввести:

• р -н хлориду кальцію 10% - 10 мл в\в;

• розчин дицинону 12,5% - 2 мл в\м або в\в;

• розчин вітаміну С 5% - 5 мл в\в;

• розчин вікасолу 1% 3-4 мл м;

• при необхідності серцево-судинні засоби (кордіамін 2мл – п\шк.).

5. При гострій крововтраті ІІ-ІІІ ст – проводити інтенсивну інфузійну терапію (див.відповідний алгоритм) і в\в крапельно ввести 5% розчин амінокапронової кислоти 100 мл.

6. Весь час контролювати АТ, пульс.

7. При блюванні проводити відповідні заходи.

• При кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу показане введення спеціального шлункового зонда Блекмора (див. мал. - манжета зонда роздувається в проекції нижньої третини стравоходу і притискує вени, які кровлять).

ПМД при внутрішньочеревній кровотечі.

• Найчастіше причиною є травми живота з пошкодженням паренхіматозних органів, апоплексії яєчників, розриви кіст, розрив труби при позаматковій вагітності, тощо.

• Діагноз ставиться на основі загальних симптомів крововтрати і характерних симптомів: симптом «Іванця – Киванця», притуплення перкуторного звуку в відлогих місцях живота, анамнестичні дані, тощо.

Алгоритм виконання

Всі дії, необхідне оснащення: аналогічні як при «Шлунково – кишковій кровотечі» (див. вище).

Пмд при легеневій кровотечі (кровохарканні).

Причиною може бути травма грудної клітки (розрив легень, бронхів), захворювання легень (туберкульоз, бронхоектази, пухлини, абсцес, інфаркт легень).

Діагноз ставиться на основі при знаків загальної крововтрати і характерних симптомів – кашель з кровохарканням, при якому виділяється кров в вигляді прожилок, згустків, малинового желе чи пінистої мокроти.

Необхідне оснащення: міхур з льодом. Кускових лід, лікарські засоби – гемо статики, шприці, голки, спирт, лоток.

Алгоритм виконання

1. Н адати хворому напівсидячи положення. Забезпечити спокій,заборонити приймання їжі. Звільнити від стискуючого одягу.

2. Покласти холод на грудну клітку (міхур з льодом, дати ковтати невеликі шматочки льоду).

3. Викликати невідкладну допомогу в супроводі медпрацівника.

4. При затримці транспортування доцільно дати таблетку кодеїну (для зменшення кашлю) і ввести гемостатичні засоби:

• р-н СаСl 10% - 10 мл в\в, р-н вікасолу 1% 3-4 мл в\м;

• р-н дицинону 12,5 -2мл в\м або в\в;

• р-н Vit С 5% - 5мл в\в.

5. При гострій крововтраті ІІ-ІІІ ст. – проводити інтенсивну інфузійну терапію (дивися відповідний алгоритм) і в\в крапельно ввести 5% розчин амінокапронової кислоти 100 мл.

При профузній кровотечі і критичному падінні АТ – накласти на стегна венозні турнікети (джгути) для депонування крові в кінцівках.

6. Весь час контролювати АТ, пульс.

Пмд при гострій крововтраті на догоспітальному етапі.

Гостра крововтрата (геморагічний шок) - гостра серцево-судинна недостатність в результаті дефіциту ОЦК із-за значної втрати крові (>10%ОЦК) і зменшення перфузії життєво важливих органів.

Місце проведення: місце події, ФАП, медпункт, ЛПЗ, карета швидкої допомоги, КДП.

Необхідне оснащення:

ноші системи для інфузій

шприці тонометр для контролю АТ

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Проводиться лікарем, а медсестра усвідомлено допомагає чи фельдшером на догоспітальному етапі при наданні допомоги потерпілому з кровотечею.

Алгоритм виконання

1. Діагностувати стадію важкості крововтрати (АТ, пульс, шкіра, дихання).

2. Провести тимчасову зупинку кровотечі при можливості.

3. Коли крововтрата компенсована – І ст. важкості шоку (немає значного зниження АТ. помірна тахікардія, блідість шкіри) то:

• потерпілого покласти на ноші без подушки;

• зігріти хворого;

• ввести 2 мл кордіаміну підшкірно.

• Поповнювати крововтрату - дати питво (вода, чай), окрім шлунково – кишкової кровотечі.

4. К оли крововтрата декомпенсована – ІІ та ІІІ ст важкості шоку (зниження систолічного тиску нижче 90 мм.рт.ст., тахікардія більше 120 уд.хв., частота дихання більше 26-28 в хв) то:

• потерпілого покласти на спину і підняти ножний кінець, голову опустити (положення Тренделенбурга);

• зігріти хворого;

• провести венепункцію;

• проводити струминне чи краплинне (в залежності від АТ) вливання сольових р-нів, але краще - реополіглюкіну чи поліферу, що продовжувати на всьому шляху транспортування в лікарню і до стабілізації АТ на рівні (систолічний АТ 90-100 мм.рт.ст.).Максимальна доза реополіглюкіну 16000мл.

При необхідності проводять інфузію в 2 вени або в центральну чи внутрішньоартеріально (спеціалізована бригада швидкої допомоги).

• ввести 2 мл кордіаміну внутрішньом’язево;

• при внурішній кровотечі - ввести гемостатичні засоби:

• р-н СаСl₂ 10% - 10 мл в\в,

• р-н дицинону 12,5% -2мл в\м або в\в;

• р-н вікасолу 1% 3-4 мл в\м;

• р-н Vit С 5% - 5мл в\в

• р-н амінокапронової к-ти 5% - 100 мл в/в крапл.

• через маску давати кисень;

• при зупинці серця і дихання (клінічна смерть) – проводити реанімаційні заходи (непрямий масаж серця, ШВЛ, внутрішньосерцеве введення адреналіну 0,1% - 1 мл і хлориду кальцію 10%-10мл і інш.

5. Госпіталізація в спеціалізоване або хірургічне відділення.

Затверджено

наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 430

Клінічний протокол Надання медичної допомоги хворим і постраждалим з тяжким геморагічним шоком

Код МКХ 10: Т.81.1

Ознаки та критерії діагностики захворювання

В основі тяжкого геморагічного шоку лежить крововтрата, яка перевищує 25 – 30% об’єму циркулюючої крові (1,25 – 1,5 л). Пацієнти скаржаться на спрагу, свідомість може бути порушена; шкіра та слизові оболонки бліді, вени запавші, тахікардія (частота скорочень серця > 100 за 1 хв), але у хворих похилого віку зростання частоти серцевих скорочень може не бути, пульс слабкого наповнення, в тяжких випадках (за умови втрати > 30% об’єму циркулюючої крові) нитьовидний, або зовсім не пальпується на перефиричних артеріях; зниження артеріального тиску – один з кардинальних симптомів, спочатку може знижуватися пульсовий тиск, а потім систолічний та діастолічний, критичним для перфузії органів слід вважати систолічний АТ, який менший ніж діастолічний у конкретного хворого в нормі, у хворого з нормальним АТ це 75 – 85 мм рт.ст.; при незначній крововтраті центральний венозний тиск може бути нормальним, а потім за умови поглиблення шоку, зменшується нижче 60 мм вод.ст.; найбільш інформативним критерієм гіповолемії є зниження тиску заклинювання в легеневій артерії ДЗЛА < 7 мм рт.ст.; знижується серцевий індекс СІ < 2,5 л/хв/м²; опір периферичних судин (ОПС) збільшується; знижується діурез.

Лабораторні показники: анемія: концентрація гемоглобіну < 100 г/л (не в перші хвилини шоку); еритроцити < 3 *10⁹/л, зниження гематокриту < 0,30 л/л; метаболічний ацидоз рН < 7,3; дефіцит основань ВЕ < - 3 ммоль/л; зменшення насичення венозної крові киснем; збільшення лактату крові; знижується транспорт кисню тканинам та його споживання.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога, в стаціонарі допомога повинна надаватися в умовах операційної або відділення інтенсиної терапії.

Діагностична програма

1. Візуальний огляд, визначення джерела крововтрати, оцінка загального стану хворого.

1. Обов’язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ (катетерізація центральної вени) (якщо можливо, ДЗЛА, СІ, ОПС).

2. Вимірювання діурезу

3. Лабораторне обстеження:

   • визначення групи крові, резус-фактору;

   • загальний аналіз крові та сечі;

   • коагулограма;

   • біохімічний аналіз крові;

   • ЕКГ

   • вимірювання показників КОС та лактату.

Лікувальна програма

1. Зупинка кровотечі (якщо треба - хірургічний гемостаз, який повинен виконуватись якомога швидше).

2. Зігрівання хворого.

3. Інфузійно-трансфузійна терапія: об’ємна швидкість залежить від величини крововтрати – за умови тяжкої гіпотензії повинна бути не менше за 100 – 150 мл/хв (а за умови наявності сел-сейвера – до 500 мл/хв), швидкість повинна контролюватися показниками АТ, ДЗЛА, ЦВТ – за умови їх підвищення темп треба зменшити. Розчини для інфузії: кристалоїдні – натрія хлорид 0,9% та 7,5 – 10%; колоїдні – перевагу слід надавати розчинам гідроксіетилкрохмалю та модифікованої желатини, а також природнього колоїду – альбуміну.

Показання до гемотрансфузій:

За умови повного поповнення ОЦК рідиною це зниження концентрації Нв крові до 70 – 80 г/л та нижче, та у пацієнтів з супутніми захворюваннями (ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, судинні захворювання головного мозку чи черепно-мозкова травма, недостатність зовнішнього дихання) зниження концентрації Нв до 90 – 100 г/л;

за умови концентрації Нв крові ≥ 100 г/л показанням до гемотрансфузії може бути тільки некотрольована профузна кровотеча.

4. За умови рефрактерного шоку до об’ємного навантаження рідиною шоку (артеріальна гіпотензія з підвищенням ЦВТ та ТЗЛА) – необхідно застосування кардіотонічних та судиноконстрикторних препаратів.

5. За умови рефрактерного до перерахованої вище терапії шоку – можливо застосування глюкортикоїдних гормонів.

6. За умови тяжкого метаболічного ацидозу (рН < 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – необхідно застосування визолювальних розчинів (натрію гідрокарбонат).

7. За необхідністю знеболювання, застосовувати тільки знеболючі засоби, які не викликають кардіо- та судинодепресивного ефекту.

8. За умови неадекватного дихання та необхідності в загальному знеболюванні застосовувати інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легень.

9. За умови значного периферичного спазму судин, лактат-ацидозу, які зберігаються незважаючи на поповнення ОЦК підвищення АТ та ЦВТ, необхідно строго дозовано за допомогою інфузоматів застосувати судинні ділататори з добре управляємою дією (нітрати, α-адреноблокатори), за умови значного периферичного спазму судин, але на фоні артеральної гіпотензії показано застосування кардіотонічних засобів, або інодилятаторів.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування та критерії якості лікування

Повна зупинка кровотечі, повне відновлення перфузії тканин, доставки та споживання кисню та функції життєво-важливих органів: свідомості, діурезу, газообміну в легенях, системи згортання крові.

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: 1 – 3 доби, якщо не виникає ускладнень.

Можливі побічні дії та ускладнення

Післяшоковий період може ускладнитися ускладненнями з боку органів та систем:

нирок, легень, печінки, інфекцією, кровотечею з шлунку та кишок, тому хворі на протязі не менше доби після виведення із шокового стану повинні інтенсивно догладатися у відділенні інтенсивної терапії.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

• профілактика поліорганої недостатності в післяшоковому періоді (легеневої, ниркової, печінкової, коагулопатій);

• профілактика інфекційних ускладнень;

• профілактика кровотеч із шлунку та кишок.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворим в післяшоковому періоді необхідно забезпечити повноцінне за калорійністю та якості живлення чи ентеральним (шлункове чи інтестинальне) чи парентеральним шляхом.

Директор департаменту організації

та розвитку медичної допомоги населенню Р. О. Моісеєнко