21

ГБОУ ВПО им. Акад. И. П. Павлова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Зав. Кафедрой д. м. н. проф.

А.В. Смирнов.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №2

(фрагмент 1)

Студентка гр. 321,

Симановская Т. А.

Преподаватель

Доц., к. м. н.

С.А. Орлова.

2012 – 2013 учебный год.

Пациентка:

46 лет.

Портная, последние 4 года не работает.

Поступила 6 марта на ежегодное плановое обследование.

Жалобы:

• Суставной синдром, боль в костях, мышцах, ощущается как ломота, онемение конечностей, особенно выраженное на левой руке от плечевого сустава до локтя, рука плохо поднимается. Из-за ломоты трудно найти удобное положение.

• Ноющие, тянущие, тупые, интенсивные поясничные боли, иногда иррадиирущие в область таза и бедер на протяжении последних 10 лет. Изменения окраски мочи, объема диуреза нет. Не лихорадит.

• Снижение слуха последние 10 лет, шум в левом ухе постоянный, в правом – периодический.

• Слабость, быстрая утомляемость, усталость.

• Частые головокружения, возникающие при резкой смене положения: при подъеме утром, при приседании, наклонах и т.п.

• Головные боли в затылке. Боли появились около 10 лет назад, тупые, ноющие, проходят после отдыха. Облегчение приносит нурофен, холодные компрессы. Во время обострений (весной, осенью, при смене погоды) боль может переходить на виски.

• Пастозность голеней и стоп. Умеренные отеки на ногах, возникающие во второй половине дня, более сильные и частые летом, периодически слабые отеки лица по утрам.

• Покалывание под грудью, кот. иррадиирует в спину, под лопатки. Боли довольно сильные, неравномерные: периодически то усиливаются, то отпускают, усиливаются на вдохе, иногда проходят быстро, иногда длятся по полдня. В других места аналогичных болей нет.

ANAMNESIS MORBI:

Впервые заболевание почек было замечено в 16 лет на плановом медосмотре по месту учебы: анализ мочи выявил следы протеинурии (точного значения больная не помнит), был поставлен диагноз: пиелонефрит, больная взята под наблюдение. Изменений диуреза в то время больная не помнит.

До 1993 года наблюдалась. По словам больной, в 1993 г. во время беременности (закончившейся рождением мертвого ребенка на сроке 7 месяцев) протеинурия значительно увеличилась, по направлению из род. дома больная была направлена в ГБ № 26, где выполнили нефробиопсию и поставили диагноз: хронический мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. В клиническом анализе крови изменений не было. ХС 6.7 ммоль/л, креатинин 0.056 ммоль/л, общий белок 55.9 г/л, мочевина 3.2 ммоль/л. СКФ по данным пробы Реберга 90 мл/мин. В ОАМ белок 0.5 г/л, эр. до 40 в п/зр. СПБ 1.84-2.48-6.3-0.99. Отмечались отеки стоп и нижней трети голеней. О повышении АД не знает. При в/в урографии патологических изменений выявлено не было. С учетом наличия нефро­тического синдрома начата терапия преднизолоном в дозе 120 мг (12 таблеток) через день в тече­ние 36 дней, затем снижение дозы по 10 мг через день до 70 мг через день. В дальнейшем снижала дозу преднизолона под наблюдением нефролога ГНЦ. Результаты ОАМ до 1998 года неизвестны.

Следующее обострение наступило в 1998 году, впервые была госпитализирована на 1 нефрологическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней. При обследовании в ОАМ белок 3.1-0.9 г/л., эр. 35-40 в п/зр., в клиническом анализе крови СОЭ 20 мм/час, креатинин 0.08 ммоль/л., мочевина 3.8 ммоль/л., СКФ 87 мл/мин., общий белок 66 г/л., оХС 67 ммоль/л. По данным УЗИ правая почка 10.8*4.9, ле- ] вая-10.3*5.2, правосторонний нефроптоз. Назначены ингибиторы АПФ.

В 2002, 2004 гг., по результатам анализов пациентка так же направлялась в стационар. При госпитализации в феврале 2002 года обсуждался диагноз вторичная артериальная гипертен­зия, в связи со стойким повышением АД до максимальных значений 150/90 и молодым возрастом (35 лет) пациентки. В клиническом анализе крови данных за анемии нет, СОЭ 15. ХС 6.7-7.7 г/л, о. белок 64 г/л, креатинин 0.08 г/л, в ОАМ белок 1.3-2.0-0.59 г/л, эр. 18-20-50-60. УЗИ почек - без динамики. По данным аудиограммы хроническая двухсторонняя сенсоневральная тугоухость. Продолжен постоянный прием ингибиторов АПФ.

При госпитализации в октябре 2004 года. О.белок 69, аль­бумин 38. ХС 6,8. В ОАМ протеинурия 0,6-1,7, СКФ 89-78,8. ВЭМ отрицательная. Ангиопа­тии сетчатки нет. После выписки постоянно принимает статины. По данным КФО 14.06.2005 креатинин 0,071, мочевина 5,2, альбумин 35, СКФ 80,39, СПБ 2,47.

До 2010 года не обследовалась, принимала рекомендованную терапию. С 2010 г. направляется в стационар ежегодно регулярно планово.

16.08.2010 была определена СПБ 0,62, ХС 7,2. При госпитализации в сен­тябре 2010 года общий белок 62, альбумин 34, холестерин 5,73. Протеинурия 0,23-0,96 г/л. СКФ 69,84. Была выписана на нефропротективной терапии.

При госпитализации в июне 2011 г. Общий белок 58, альбумин 29 г/л, креатинин 0,089, мочевина 33.9 ммоль/л, холестерин 5.29 ммоль/л. СПБ 2,6 г, СКФ 74,20 мл/мин. Была выполнена повторная нефробиопсия 06.06.11., по ре­зультатам которой данных за гломерулонефрит в препаратах не выявляется, учитывая наличие пе­нистых клеток и расщепление базальных мембран нельзя исключить развитие болезни Альпорта. Пациентка выписывается на нефропротективной терапии. До настоящего времени АД на целевом Уровне, СПБ до 2 г/л.

В 2011 за месяц похудела на 5 кг.

В феврале 2012 года при плановой госпитализации при опросе: изменения окраски мочи, объёма диуреза, никтурии не отмечала, моча имела цвет от соломенно-желтого до близкого к оранжевому, пенистость. Кожной сыпи, суставного синдрома не было. При сдачах общего анализа мочи после перенесенной ОРВИ регистрировалась микрогематурия (справки не предоставлены). При обследовании данных за анемию, воспаление не получено, продукты азотистого обмена в пределах нормы, сохраняется высокая протеинурия (3 г/сутки), гомеостатическая, концентрационная, кислотно-регулирующая функция почек не нарушены, фильтрационная способность почек хорошая (СКФ EPI 80 мил/мин). В целом: по клинике и лабораторным показателям - без отрицатель­ной динамики. Продолжена терапия ингибиторами АПФ (хартил), по причине высокого уровня общего холе­стерина и его фракций — терапия статинами (вазилип).

После выписки самочувствие в целом удовлетворительное, суставного синдрома, кожной сыпи не отмечала, изменения окраски мочи, объёма диуреза не было. Наблюдалась у сурдолога. По причи­не прогрессирования снижения слуха пациентке подобран слуховой аппарат.

Вес держится а пределах постоянных значений 70-72 кг, летом 65-64 кг, резких изменений не было.

Изменения АД впервые были зафиксированы около 3 лет назад в районной поликлинике. В 2012 году возникали перепады АД, повышения до 130-135 мм.рт.ст., максимально – до 145, диастолического не помнит. В настоящее время благодаря проводимой терапии АД в пределах 120 – 110/80-60 мм.рт.ст. На погоду бывает понижение АД до сист. 100-90, диаст. не помнит.

ANAMNESIS VITAE:

Биографические данные:

Родилась 28 июня 1966 года в Белоруссии, где жила до 15 лет. С 1981 г. Постоянно проживает в СПб.

Условия жизни в детстве нормальные, жила в своем доме, развитие в детстве нормальное.

Образование: среднее специальное, портная.

Работала с 18 лет, в 2009 г. уволилась, по состоянию здоровья получив инвалидность.

Эпиданамнез

Туберкулез, венерические болезни: отрицает.

Гепатит: да, носитель гепатита В с 2010 года.

Малярия: нет.

Другие инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает.

Контакт с инфекционными больными за последний месяц: нет.

Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.

За последние 6 мес. за пределы Ленинградской области не выезжала.

Инъекции, взятие крови на анализ: при ежегодном плановом обследовании в стационаре.

Гемотрансфузии не было.

Осмотр гинеколога: в январе 2013 г. перед госпитализацией.

Дату последнего посещения стоматолога не помнит.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на продукты питания, лекарства: не выявлены.

Перенесенные заболевания:

В детстве: ОРВИ, ветряная оспа, эпидемический паротит, остальных заболеваний не помнит.

Заболевания взрослого: ОРВИ.

Операции: в 6 лет оперировали паховую грыжу справа.

Травмы: нет

Опрос о родственниках:

Мать: умерла в 98 г, в преклонном возрасте, заболеваний и точного возраста смерти больная не помнит. Вероятно, ГБ.

Отец умер так же в преклонном возрасте вскоре после матери. Страдал язвой желудка, была удалена одна почка (вследствие производственной травмы.)

2 брата, умерли в 40 и 43 года от почечной недостаточности, вероятен синдром Альпорта.

3 сестры, живы, патологий почек и слуха не выявлено.

Хронические интоксикации:

Курит с 20 лет, сейчас 2-3 сигареты в день, в молодости – больше. Периодически бросала.

Злоупотребление алкоголем: нет.

Наркотики: отрицает.

Проф. вредности: сильный шум и вибрация на производстве.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 13 лет, регулярные, болезненные, по 3-5 дней, обильные, цикл 28 дней.

Беременностей 2, родов 2, абортов не было. Токсикоз 11 половины беременности – да, отеки, протеинурия.

Половая жизнь с 18 лет, замужем с 23 лет.

Гинекологические заболевания: эндометриоз.

Социально-бытовой анамнез

Живет в отдельной 2х комнатной квартире с мужем и сыном, условия хорошие.

Питание регулярное, качественное, достаточное, в настоящее время придерживается бессолевой диеты.

Страховой анамнез

Инвалид III группы с 2010 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное.

Сознание ясное, в контакт вступает легко, охотно. Память не снижена. Выражение лица спокойное, доброжелательное.

Возраст по внешнему виду соответствует паспортному.

Телосложение правильное. Конституция: нормостеник.

Рост 165 см, масса тела 72 кг. Индекс массы тела 26,13 (избыточная масса тела)

Общая окраска кожи и видимых слизистых: нормальная.

Сыпи, рубцы, расчесы: нет.

Эластичность кожи: нормальная.

Влажность кожи: нормальная.

Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушение кожи: нет. Ногтевые пластинки: ровные, розовые, не изменены.

Варикозное расширение вен нижних конечностей: нет.

Трофические изменения кожи стоп, язвы: нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно, распределена: равномерно.

Отеки не определяются, на ногах пастозность стоп.

Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно,

Мышечный тонус удовлетворительный, локальных атрофии, болезненности мышц: нет.

Возбудимость мышц: не изменена.

Костная система. Пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна, деформаций костей нет.

Суставы: не деформированы, гиперемии, болезненности, припухлости нет.

активные и пассивные движения: в полном объеме.

Щитовидная железа: не увеличена, консистенция эластичная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные.

Центральная нервная система:

Зрачки симметричные, их реакция на свет живая, содружественная.

Ригидности затылочных мышц нет.Симптом Кернига: отрицательный.

Очаговая неврологическая симптоматика: нет.

Дермографизм: розовый.

Сердечно- сосудистая система

Пульс: симметричный, частота 70 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior: сохранена с обеих сторон, ослаблена.

Патологических периферических пульсаций: нет.

При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков: нет.

Верхушечный толчок: не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости.
	правая	левая
1 межреберье	l. sternalis dex.	l. sternalis sin.
2 межреберье	l. sternalis dex.	0,5 см. кнаружи от l. sternalis sin.
3 межреберье	0,5 см. кнаружи от l. sternalis dex.	1,5 см. кнаружи от l. parasternalis sin.
4 межреберье	1 см. кнаружи от l. sternalis dex.	1,5 см. кнаружи от l. parasternalis sin.
5 межреберье	относительная печеночная тупость.	l. mediaclavicularis.

Границы ОСТ увеличены влево, возможно, концентрическая ГЛЖ.

Границы абсолютной сердечной тупости

Верхняя: нижний край IV ребра.

Правая: l.sternalis sin.

Левая: l. parasternalis sin.

Границы АСТ в пределах нормы.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены,

I тон: ослаблен.

II тон: не изменен.

Шум: нет.

АД 130\70 мм рт.ст.

Дыхательная система

Частота дыхательных движений 17 в 1 мин, дыхание ритмичное.

Грудная клетка правильной формы, симметричная.

Голосовое дрожание: не изменено.

Симптомы Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон

При перкуссии легких определяется: ясный легочный перкуторный звук, локальных изменений нет.

Аускультативно дыхание: жесткое, локальных изменений характера дыхания: нет, хрипов, шума трения плевры, крепитации: нет.

Пищеварительная система

Язык чистый, влажный, сосочки языка: умеренно выражены.

Небные миндалины: не увеличены, гиперемии миндалин и зева, налета нет.

При осмотре живот увеличен, обычной формы. Рубцы: нет.

Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные.

Ширина складки в околопупочной области 3 см

При аускультации живота шумов в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий: нет.

При пальпации живот мягкий, безболезненный

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются.

Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные безболезненные.

Поколачивание по пояснице безболезненно.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

исследование мочи (07.03.13)
физ. св-ва	цвет	С. Ж.	прозрачность	осадок
	отн. Плотность	1,010	рН	кислая
хим. Исследование	нитраты		белок	1,0
	глюкоза		уробилиноиды
	кетоновые тела		желчные кислоты
микроскопическое исследование мочи	лейкоциты	8 - 11 в поле зр.
	эритроциты	5-7 в поле зр.
	цилиндры
	цилиндры гиалиновые	0 - 2
	зернистые	0 - 1
	восковидные
	Эпителий
	почечный
	переходный	единичный
	плоский	умеренно
	слизь	**
	соли
	бактерии	**

Протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия, слизь.

исследование мочи (12.03.13)
физ. св-ва	цвет	С. Ж.	прозрачность	осадок
	отн. Плотность	1,013	рН	кислая
хим. Исследование	нитраты		белок	1,3
	глюкоза		уробилиноиды
	кетоновые тела		желчные кислоты
микроскопическое исследование мочи	лейкоциты	2-5 в поле зр.
	эритроциты	6 - 10 в поле зр.
	цилиндры
	цилиндры гиалиновые	0-1
	зернистые
	восковидные
	Эпителий
	почечный
	переходный	единичный
	плоский	умеренно
	слизь	**
	соли
	бактерии

Протеинурия (по сравнению с предыдущим анализом увеличилась), микрогематурия, сохраняется лейкоцитурия. Бактериурия, слизь.

исследование мочи (13.03.13)
физ. св-ва	цвет	С. Ж.	прозрачность	осадок
	отн. Плотность	1,013	рН	кислая
хим. Исследование	нитраты		белок	1,9
	глюкоза		уробилиноиды
	кетоновые тела		желчные кислоты
микроскопическое исследование мочи	лейкоциты	5-10 в поле зр.
	эритроциты	7-10 в поле зр.
	цилиндры
	цилиндры гиалиновые
	зернистые
	восковидные
	Эпителий
	почечный
	переходный	единичный
	плоский
	слизь	**
	соли
	бактерии	**

Протеинурия нарастает, микрогематурия, сохраняется лейкоцитурия, бактериурия, слизь. Цилиндры отсутствуют.

исследование мочи (14.03.13)
физ. св-ва	цвет	С. Ж.	прозрачность	осадок
	отн. Плотность	1,012	рН	кислая
хим. Исследование	нитраты		белок	1,3
	глюкоза		уробилиноиды
	кетоновые тела		желчные кислоты
микроскопическое исследование мочи	лейкоциты	0-5 в поле зр.
	эритроциты	9-12 в поле зр.
	цилиндры
	цилиндры гиалиновые
	зернистые
	восковидные
	Эпителий
	почечный
	переходный	единичный
	плоский	умеренно
	слизь	**
	соли
	бактерии	***

Сохраняется протеинурия, микрогематурия бактериурия, слизь.

Узи брюшной полости (11.03.2013.)

ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЕЧЕНЬ
	Косовертикальный размер (N: м-15см, ж- 14,5см)	13,5 см, не увеличена
	Структура	Умеренно диффузна, не однородна
	эхогенность	Не изменена
	Очаговые образования	не лоцируются
Воротная вена 1,1 см	Холедох 0,4 см	Селезеночная вена 0,6 см
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
	Размеры	2,3*7,8 см. не увеличен
	Форма	вытянутая
	Стенки	Умеренно уплотненные
	Конкременты	не лоцируются
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
	Размер	2,8*1,3*1,5 см, не увеличены.
	Контуры	Мелко неровные
	Структура	Умеренно диффузно неоднородная
	Эхогенность	выше печени
СЕЛЕЗЁНКА
	Размеры	3,5*8,5 см, не увеличена
	Структура	не изменена

Заключение: умеренно уплотнение стенок желчного пузыря, умеренное диффузное изменение структуры печени, поджелудочной железы, сонограмма селезенки не изменена. Свободная жидкость в брюшной полости на момент обследования не лоцируется.

Узи почек и надпочечников (11.03.13)

Протокол исследования:

пр. почка		л. почка
9,6* 5,0*4,2 см	размеры	10,2*5,1*6,0 см
1,5 см	толщина лат. Паренхимы	1,5 см
мелко не ровные	контуры	мелко не ровные
Умеренно опущена	расположение	обычно
1	эхогенность паренхимы (1 = печени)	1
Овальные до 0,9 см	пирамиды	Овальные до 0,9 см
умеренно уплотнен	почечный синус	умеренно уплотнен
нет	эктазия элементов ЧЛК	нет
нет	наличие кальцинатов паренхимы	нет
нет	наличие конкрементов с аккустической тенью	нет
нет	пат. Обр-е	В ср. сегменте в паренхиме лоцируется округлое анэхогенное образование р-ми 1,4 *1,6 см. с кальцинатом в стенке р-ми 0,6 см. с аккустической тенью.
пр. надпочечник		л. надпочечник.
не увеличены	размеры	не увеличены,
не лоцируются	пат. Обр-е	не лоцируются

Заключение: почки обычных размеров, паренхима обеих почек достаточна, эхогенность ее умеренно повышена. Киста паренхимы л. Почки с кальцинатом в стенке. Отток не нарушен. Умеренный правосторонний нефроптоз. Сонограммы надпочечников на момент обследования не измены.