Тема 7.Бедро

Ситуационные анатомо-клинические задачи

1. Изучив препараты "Поперечный распил бедра" на разных уровнях, найдите рациональный доступ к бедренной кости.

2. Изучив на препарате соотношение бедренной артерии и бедренной кости, определите наиболее вероятный уровень повреждения артерии при переломе бедренной кости.

3. Изучив строение внутреннего бедренного кольца, определите стенки его, которые можно сшивать для профилактики рецидива бедренной грыжи. Проанализируйте, какие при этом могут быть осложнения и недостатки.

4. Определите стенку внутреннего бедренного кольца, которую можно рассечь для устранения ущемления бедренной грыжи. Какие при этом могут быть осложнения.

5. Определите наиболее безопасные места пункции тазобедренного сустава. Какие ориентиры используются при пункции тазобедренного сустава.

* * *

Тема 8. Ягодичная область, задняя область бедра,

коленного сустава

Ситуационные анатомо-клинические задачи

1. С учетом особенностей топографии ягодичных артерий проанализируйте возможные опасности при их повреждении.

2. В клинической практике внутримышечные инъекции выполняют в верхний наружный квадрант ягодичной области. Дайте анатомическое обоснование использования именно этого квадранта по сравнению с другими.

3. Определите направление разреза и особенности разъединения тканей при вскрытии постинъекционного абсцесса в ягодичной области.

4. У больного развилась постинъекционная флегмона ягодичной области, локализующаяся под большой ягодичной мышцей. Назовите возможные пути и места распространения гнойных затеков у этого больного.

5. При ампутации бедра в средней трети хирург приступает к обработке нервов. Назовите нервы бедра (глубокие и поверхностные), которые хирург должен выделить и произвести их укорочение.

6. У больного диагностирована флегмона подколенной ямки. Назовите вероятные пути распространения гнойных затеков по клетчаточным пространствам.

7. Больному выполнен шов седалищного нерва после ранения задней области бедра. После операции восстановилась функция только задней группы мышц голени и мышц подошвы. Функция передней и наружной групп мышц голени не восстановлена. Укажите наиболее вероятную причину неполного клинического результата. Какие индивидуальные различия в анатомическом строении седалищного нерва обусловили такой исход операции.

8. Острый тромбоз подколенной артерии на уровне щели коленного сустава привел к прекращению кровотока по основной магистрали. Назовите пути возможного коллатерального кровотока к дистальному отделу конечности.

9. Определите возможные варианты оперативного доступа к подколенной артерии. Найдите положительные и отрицательные стороны этих доступов.

10. Определите места разрезов для вскрытия флегмоны ягодичной

области, располагающейся под большой ягодичной мышцей.

11. Определите наиболее безопасные места пункции коленного сустава.

12. Определите наиболее вероятные осложнения при переломе

бедра в нижней трети.

Тема 9. Голень - передняя и задняя области.

Область голеностопного сустава. Стопа

Ситуационные анатомо-клинические задачи

1. Учитывая особенности топографии стопы, объясните тяжесть

течения глубоких флегмон стопы и возможность появления осложнений

(остеомиелиты, артриты).

2. У пациента тупая травма верхней трети голени. Клинически: наружный край стопы опущен, нарушена чувствительность кожи тыла стопы снаружи и 1-го межпальцевого промежутка. На рентгенограмме переломов костей голени нет. Дайте анатомическое обоснование наблюдаемым симптомам.

3. Обоснуйте анатомически тяжесть течения глубоких флегмон голени.

4. Проследите на препарате ход нервов голени и определите наиболее вероятные места их повреждения. С учетов функции нервов и места повреждения проанализируйте возможную клиническую картину их повреждения.

5. Определите места разрезов для доступа к передней и задней большеберцовым артериям. Определите возможность восстановления кровотока при их перевязке.

6. При ампутации голени в средней трети хирург приступает к обработке нервов. Назовите нервы голени (глубокие и поверхностные), которые хирург должен выделить и произвести их укорочение.

* * *

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ СКОПЛЕНИЙ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Глубокие флегмоны различных отделов нижней конечности наблюдаются весьма нередко, особенно в условиях военного времени, когда ранения нижних конечностей составляют наибольший процент по сравнению с ранениями других областей; глубокие флегмоны являются нередкими осложнениями, причем весьма часто они возникают при повреждениях костей и суставов. Причиной этого является тот факт, что на нижней конечности имеются большие мышечные массивы с обильной прослойкой клетчатки между ними. Клетчатка сопровождает проходящие в особых каналах сосуды и нервы и располагается возле костей, особенно бедренной (так называемая параоссальная клетчатка). Крупные суставы нижней конечности (тазобедренный, коленный) имеют сообщения со слизистыми сумками, легко разрывающимися при скоплениях гноя.

Ранения органов таза часто осложняются флегмонами, дающими затеки на бедре (преимущественно в области приводящих мышц), а так же наблюдаются и мочевые затеки, возникающие при ранениях внебрюшинного отдела мочевого пузыря и тазового отдела мочеиспускательного канала.

Помимо клетчатки, по которой гнойный процесс распространяется per continuitatem, не менее важными путями являются лимфатические сосуды и вены. В подколенной ямке, в бедренном треугольнике, в подвздошной ямке, а иногда по ходу берцовых сосудов и в глубоких слоях ягодичной области имеются лимфатические узлы различного калибра, окруженные то большим, то меньшим количеством рыхлой и жировой клетчатки. Особенно развита эта клетчатка в подколенной и еще больше в подвздошной ямке, где поэтому возможно образование так называемых аденофлегмон - разлитых гнойных скоплений, исходящих из пораженных лимфатических узлов.

Что касается венозных связей, то на нижней конечности они отмечаются в значительном количестве. В области голеностопного сустава и на голени весьма нередки крупные анастомозы, связывающие v.saphena magna и v.saphena parva с глубокими венами; в области бедра имеются анастомозы между v.saphena magna и бедренной веной или глубокой веной бедра. Вследствие этого огнестрельные ранения мягких тканей нередко осложняются тромбофлебитом глубоких вен, который при септических формах требует принятия энергичных мер.

Флегмоны стопы отличаются тяжестью течения и частыми осложнениями, связанными с возможностью распространения гноя на глубокое фасциальное ложе голени. Пространство, расположенное под мощным апоневрозом подошвы, разделяется идущими в глубину и прикрепляющимися к костям стопы перегородками на три ложа - срединное, наружное и внутреннее, в пределах которых имеются клетчаточные пространства.

Наибольшее практическое значение имеет срединное ложе как место, где чаще всего развиваются флегмоны стопы. С боков оно ограничено указанными выше перегородками, в глубине – межкостными мышцами с покрывающей их фасцией, с поверхности - подошвенным апоневрозом. В срединном ложе проходят дуга наружной подошвенной артерии и одноименный нерв с сопровождающими артерию венами. Этот сосудисто - нервный пучок окружен рыхлой клетчаткой, которая продолжается непосредственно в canalis malleolaris, а оттуда в глубокое фасциальное ложе голени.

Несколько поверхностнее межкостных мышц располагается приводящая мышца большого пальца, а в промежутках между ней и первой межкостной мышцей, между основаниями первой и второй плюсневых костей, проходит глубокая ветвь наружной подошвенной артерии, анастомозирующая с тыльной артерией стопы. Таким образом, вдоль этого анастомоза имеется сообщение между срединным фасциальным ложем подошвы и тыльным подфасциальным пространством стопы.

С сухожилиями длинного сгибателя пальцев связаны червеобразные мышцы, могущие служить проводниками гноя в межпальцевые промежутки и на тыльную сторону пальцев. Короткий сгибатель пальцев отделен от сухожилий длинного сгибателя фасциальной перегородкой, и, следовательно, подапоневротическая клетчатка подошвы не так свободно сообщается с клетчаткой срединного пространства, как на кисти. Вследствие указанного строения слоев флегмоны срединного пространства стопы локализуются преимущественно в переднем отделе этого пространства, где меньше мышц и больше сухожилий.

Флегмоны стопы возникают чаще всего при повреждениях подошвы, проникающих через апоневроз, при прорыве гноя из проксимального конца синовиального влагалища одного из пальцев (в случаях тендовагинита) и при переходе гноя из боковых пространств стопы в срединное. В отличие от кисти синовиальные влагалища 1 и 5 пальцев стопы не образуют таких длинных синовиальных мешков, какие идут вдоль всей кисти и заканчиваются на предплечье. На всех пальцах стопы синовиальные влагалища сухожилий сгибателей оканчиваются слепо, примерно на уровне головок плюсневых костей.

Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве срединного ложа. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне таковы:

1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием подкожного абсцесса;

2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы большого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев, на тыл стопы, у основания пальцев;

3) переход гноя в боковые ложа стопы путем расплавления гноем фасциальных перегородок или путем просачивания вдоль прободающих эти перегородки сухожилий;

4) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы;

5) самое тяжелое осложнение - распространение гноя в глубокое фасциальное ложе голени (подошвенный канал - пяточный канал - canalis malleolaris).

В.Ф. Войно-Ясенецкий подчеркивает также возможность проникновения гноя в голеностопный сустав, исходя из того анатомического факта, что в области прохождения сухожилия длинного сгибателя большого пальца возле таранной кости (зона лодыжкового канала) капсула сустава лишена подкрепляющих ее фиброзных пучков, вследствие чего сухожилие мышцы касается непосредственно синовиальной оболочки голеностопного сустава.

Характерной особенностью флегмон стопы, отличающей их от флегмон кисти, является частое вовлечение в гнойный процесс пальцевых фаланг, плюсневых костей и суставов стопы (отсюда остеомиелиты костей стопы, гнойные артриты) (В.Ф.Войно-Ясенецкий).

Флегмоны голени, если не считать довольно распространенных подкожных и субфасциальных флегмон, локализуются в следующих межмышечных промежутках:

1) между m.gastrocnemius и m.soleus,

2) между m.soleus и глубокой фасцией голени,

3) в глубоком фасциальном ложе голени, где заложены три мышцы: задняя большеберцовая, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев. Здесь же проходят окруженные своим фасциальным влагалищем задние большеберцовые сосуды, малоберцовые сосуды и большеберцовый нерв.

Кверху клетчатка названных промежутков сообщается с клетчаткой подколенной ямки, кпереди - с клетчаткой переднего межмышечного промежутка (между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев) по ходу передней большеберцовой артерии, книзу - по ходу сухожилий глубоких сгибателей голени и клетчатки, сопровождающей задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв, через canalis malleolaris, с клетчаточным пространством подошвы.

Надо иметь в виду, что флегмоны глубокого фасциального ложа могут не давать заметного увеличения объема голени, как это наблюдается при более поверхностно расположенных скоплениях гноя, особенно при подкожных флегмонах.

Флегмоны подколенной ямки чаще относятся к числу аденофлегмон, так как источником их в большинстве случаев являются гнойные воспаления подколенных лимфатических узлов. Следует помнить, что в подколенной ямке нередко образуются затеки при гнойном поражении коленного сустава, столь часто наблюдаемом после его огнестрельных ранений. Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате пиодермитов или гноящихся ран в заднем и задне - наружном отделе пяточной области ахиллова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов задерживаются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и заднюю большеберцовую артерии. Поэтому, например, осложненный вторичной инфекцией перелом костей голени может быть причиной развития подколенной аденофлегмоны.

Образования, ограничивающие подколенную ямку с боков, а также составляющие ее дно и крышку, обладают настолько значительной плотностью, что и гной, скопляющийся в подколенной ямке, как бы вытесняется за пределы ямки в смежные области.

ЗАТЕКИ ГНОЯ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ

1. В задней области бедра (по клетчатке, сопровождающей седалищный нерв).

2. В канале приводящих мышц (гунтеровом) (вдоль влагалища бедренной артерии и вены).

3. Из-под сухожилия двуглавой мышцы бедра на наружную сторону коленного сустава и нижней трети бедра.

4. С подколенной мышцы гной стекает непосредственно на камбаловидную; получается затек между глубокой и поверхностными головками трехглавой мышцы голени.

5. По ходу задней большеберцовой артерии и нерва гной переходит под сухожильную дугу камбаловидной мышцы в глубокое фасциальное ложе голени, а оттуда иногда на подошву.

6. Между глубокой фасцией голени и камбаловидной мышцей.

7. По ходу передней большеберцовой артерии в ложе разгибательных мышц.

8. Под поверхностным листком собственной фасции голени, являющейся продолжением подколенной фасции.

Гнойные затеки при поражениях коленного сустава образуются и распространяются следующим образом. Многочисленные завороты коленного сустава могут быть местами застоя гноя, особенно задние, которые при гнойном гоните нередко оказываются разобщенными от передних отделов полости сустава с ее заворотами. С задними заворотами сообщаются следующие слизистые сумки: сумка полуперепончатой мышцы и сумка внутренней головки икроножной мышцы (сообщаются с заднемедиальным заворотом), а сумка подколенной мышцы сообщается с заднелатеральным заворотом.

Затеки на передней поверхности бедра, нередко образующиеся при гнойных гонитах, возникают путем разрыва bursa suprapatellaris.

На бедре флегмоны могут локализоваться в ложе приводящих мышц, в области подвздошно - берцового тракта, в пределах отдельных частей четырехглавой мышцы и в ложе сгибающих мышц.

Флегмоны в области приводящих мышц чаще бывают вторичными, или флегмонами - затеками, при переходе гноя из флегмон брюшной стенки и подвздошных флегмон, при остеомиелите костей таза, гнойном коксите. Но нередко бывают они и метастатического происхождения, например, при септикопиемии, или лимфогенного происхождения - при гнойных очагах на стопе или в области приводящих мышц (В.Ф.Войно - Ясенецкий). Типичная локализация гноя при них такова: либо между длинной и короткой приводящими мышцами, либо (чаще) под малой приводящей мышцей, на поверхности наружной запирательной мышцы. Отсюда возможен затек гноя в ягодичную область вдоль сухожилия запирательной мышцы.

Из области приводящих мышц гной может проникнуть в ложе сгибающих мышц (заднее ложе бедра) по клетчатке, сопровождающей прободающие ветви глубокой артерии бедра, проходящие через отверстия в сухожилии большой приводящей мышцы.

Наружные флегмоны бедра возникают в подфасциальном пространстве в области подвздошно-берцового тракта. Между передненаружным подфасциальным пространством и клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей имеется сообщение в виде подфасциальной щели, расположенной над большим вертелом. Таким путем возможен переход гноя из ягодичной области в область подвздошно-берцового тракта и обратно. Из глубокого ягодичного пространства затеки гноя могут быть также распространяться по фасциальным футлярам сгибающих мышц (наружной и внутренней группы) и по клетчатке, сопровождающей седалищный нерв.

Надо иметь в виду возможность образования флегмоны под подвздошно-берцовым трактом после технически неправильного введения в бедро растворов, с последующим переходом гноя на область большого вертела. Ввиду плотности подвздошно-берцового тракта скопление гноя под ним редко может быть обнаружено клинически, и лишь появление гноя в области большого вертела проясняет картину осложнения.

Локализация флегмоны под подвздошно - берцовым трактом может быть обусловлена и гнойным воспалением вертельной слизистой сумки.

Флегмоны в области четырехглавой мышцы бедра очень часто являются следствием затеков гноя при гнойном воспалении коленного сустава (гнойном гоните). Это находит свое объяснение в том, что bursa suprapatellaris, сообщающаяся с коленным суставом, располагается между мышцей и костью, и гной, прорывая сумку, попадает под мышцу и достигает иногда малого вертела.

При остеомиелите бедренной кости образуются вторичные ограниченные флегмоны, чаще под m.vastus medialis, дающие затеки на подколенную площадку бедренной кости. При тяжелых остеомиелитах окруженная гноем бедренная кость обнажается от надкостницы, чего не бывает при затеках из коленного сустава.

Упомянем о флегмонах лимфогенного происхождения в толще четырехглавой мышцы. Глубокие лимфатические сосуды от тыла пальцев стопы идут вдоль передней большеберцовой артерии, подколенной и бедренной артерий, а сосуды от m.vastus lateralis идут вдоль наружной окружающей бедро артерии. В клинике наблюдаются случаи, когда путем ретроградной эмболии в системе названных лимфатических сосудов возникает гнойник под m.vastus lateralis при наличии основного очага на тыле пальца стопы.

Флегмона передней области бедра и других смежных областей может привести к развитию флегмоны сосудистого влагалища с последующим расплавлением стенки сосудов и тяжелым вторичным кровотечением. Гнойное поражение сосудистого влагалища может наблюдаться в результате флегмоны ложа четырехглавой мышцы бедра, при аденофлегмоне бедренного треугольника, при флегмоне подколенной ямки и глубоком лимфангоите нижней конечности.

Флегмоны задней области бедра обычно возникают после затеков из ягодичной области или являются результатом распространения кверху гноя при флегмонах подколенной ямки. По ходу ветвей глубокой артерии бедра гной из задних флегмон может распространиться в ложе приводящих мышц или достигнуть влагалища бедренных сосудов.

При гнойном поражении тазобедренного сустава следует иметь в виду прежде всего наличие:

1) слабого места в капсуле сустава, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки (под lig.ischiocapsulare, где капсулу прикрывает наружная запирательная мышца),

2) наблюдающегося в 10% случаев сообщения между полостью сустава и bursa iliopectinea. Прорыв гноя в этих местах и обусловливает возможность распространения гноя по разным направлениям.

При разрушении гноем вертлужной впадины образуется абсцесс под надкостницей и под внутренней запирательной мышцей. В дальнейшем гной из-под этой мышцы проникает в клетчатку малого таза, флегмона которой может вскрыться в прямую кишку, мочевой пузырь или во влагалище.

***

ВТОРАЯ ЧАСТЬ