Глава II. Нижняя конечность

Особенности топографической анатомии нижней конечности в детском возрасте. Нижняя конечность, как и верхняя, к моменту рождения человека характеризуется незавершенностью процессов развития всех ее систем. Фасции и межмышечные перегородки тонкие, рыхлые, за исключением участка широкой фасции бедра на его наружной поверхности, где фасция более плотная за счет сухожильных волокон мышцы, натягивающей широкую фасцию.

Мышцы развиты слабо, их контуры через кожу не определяются. У детей первых 3 лет жизни проекционные линии бедренной и подколенной артерий отличаются от таковых у взрослого человека. Эти артерии расположены более медиально и по мере удлинения бедра смещаются в латеральную сторону: бедренная артерия приближается к бедренной кости, подколенная - к средней линии подколенной ямки.

К 3 годам артерии проецируются на кожу так же, как и у взрослых. Глубокая артерия бедра отходит высоко и слабо выражена. Артерии голени расположены как и у взрослого, их диаметр у новорожденного чуть более 2 мм, к 5 годам он увеличивается в 1,5-2 раза. Следовательно у детей возможно наложение ручного сосудистого шва при производстве реплантации после травматических ампутаций голени.

В венах нижних конечностей клапаны не вполне развиты, представляют собой лишь едва намечаемые складки интимы и функционально еще не полноценны. Подкожные вены имеют преимущественно магистральный тип строения, разница между главными стволами и притоками невелика. Большая подкожная вена ноги по своему диаметру равна бедренной вене и впадает в нее высоко - на расстоянии 0,6-1 см ниже паховой связки. С возрастом это расстояние увеличивается до 3 см. У новорожденного бедренный канал короткий, запирательный канал не выражен - отсутствует запирательная борозда, она оформляется ко времени полной оссификации тазовой кости.

Костная ткань бедна минеральными солями, кости новорожденного и ребенка раннего детства мягкие и гибкие, легко искривляются даже под влиянием тугого пеленания или позже при ношении узкой обуви.

Надкостница в детском возрасте прочная, при переломах легко отслаивается и редко разрывается, поэтому у детей часто наблюдается поднадкостничные переломы костей и образование поднадкостничных гематом, возможны переломы типа "зеленой веточки" и метафизарные переломы с оставлением эпифиза в полости сустава - эпифизиолизы.

У новорожденных из костной ткани состоят лишь диафизы трубчатых костей. Тазовые кости и некоторые кости предплюсны (пяточная, таранная и кубовидная) имеют только костные ядра. Ядра окостенения в дистальном эпифизе бедра, в проксимальном эпифизе большеберцовой кости (не всегда) и в кубовидной кости появляются на последнем месяце внутриутробного развития, и наличие их у новорожденного свидетельствует о доношенности плода. Эти ядра называются ядрами доношенности.

Ядра окостенения в остальных эпифизах, апофизах и костях предплюсны появляются после рождения в разные сроки. Знать эти сроки необходимо для того, чтобы правильно расшифровать рентгенограммы при травмах нижней конечности ребенка.

Следует обратить внимание на то, что в 7-9 лет в области пяточного бугра появляется несколько ядер окостенения, которые ошибочно могут быть приняты за отломки костей при рентгенологическом исследовании стопы, как и дополнительные ядра окостенения в заднем отростке таранной кости, в бугристостях ладьевидной и V плюсневой костей.

Костно-мозговая полость в длинных трубчатых костях развивается в срок от 2 до 7 лет, у новорожденных почти полностью отсутствует.

Рост длинных трубчатых костей в длину происходит неравномерно с обоих концов. Наиболее интенсивный рост отмечается в области концов костей, образующих коленный сустав. Удлинение бедренной кости происходит преимущественно за счет дистального эпифиза, а большеберцовой и малоберцовой костей - проксимальных эпифизов, что необходимо иметь в виду при резекциях коленного сустава у детей с целью сохранения ростковой зоны костей. Малоберцовая кость удлиняется быстрее большеберцовой, что необходимо учитывать при ампутациях - малоберцовую кость усекают на 3 см выше большеберцовой.

При ампутациях бедра у детей культя сильно отстает в росте, поэтому усекать следует возможно дистальнее, стремиться по возможности сохранить ростковую зону и заменить ампутацию вычленением голени в коленном суставе.

В культях голени мягкие ткани растут медленнее, чем кости, при ампутации нужно создавать избыток мягких тканей.

С учетом регенеративной способности надкостницы у детей и для создания опорной культи обработку кости лучше производить субпериостальным методом.

Суставы к моменту рождения не вполне сформированы, капсулы тонкие, связки не все выражены, а имеющиеся так коротки, что значительно ограничивают движения в суставах. Например, подвздошно-бедренная связка - в тазобедренном суставе, крестообразные – в коленном и медиальная - в голеностопном суставах. Мениски в коленном суставе соединительнотканные.

С ростом ребенка и особенно в связи с вертикальным положением туловища и прямохождением развиваются сумки и связки суставов. На первом году жизни ребенка связки удлиняются, благодаря чему увеличивается размах движений в суставах. В предпубертатном периоде сумки и связки суставов не отличаются по своему строению от таковых у взрослого человека.

Суставные концы костей новорожденного хрящевые. На протяжении постнатального онтогенеза значительно изменяются их форма, строение и размеры. Так, в тазобедренном суставе новорожденного вертлужная впадина неглубокая, овальной формы, на всем протяжении покрыта хрящем. Ее верхний край сглажен, хрящевая губа невысокая.

Головка бедренной кости хрящевая, отклонена вперед, имеет круглую форму. Шейка короткая, угол ее наклона большой (150 градусов). В период раннего детства, когда ребенок начинает ходить, изменяются форма и размеры вертлужной впадины, головки и шейки бедра. К 3 годам вертлужная впадина углубляется, становится почти круглой, хрящевая губа увеличивается. Головка бедра приобретает форму полусферы, шейка удлиняется, угол ее наклона уменьшается до 140 градусов, а к 10-12 годам - до 130 градусов (как у взрослого). В предпубертатном периоде идет интенсивное преобразование всех суставов нижней конечности, полное их формирование происходит при завершении оссификации.

Стопа новорожденного имеет относительно узкий проксимальный отдел и расширенный дистальный. Своды стопы плохо выражены. Для их развития и укрепления необходимо следить за правильным физическим воспитанием детей во всех возрастных периодах (укрепление мышечно-связочного аппарата голеней и стоп), обеспечивать детей рациональной обувью. Пониженные своды у детей до 4-5 лет являются следствием незаконченного развития стопы, не требуют специального лечения, но обязательно укрепление мышечно-связочного аппарата начиная с 3-4 летнего возраста (специальный комплекс физических упражнений). При отсутствии положительной динамики назначают ортопедическую обувь. Врожденное плоскостопие наблюдается редко.

Среди врожденных деформаций нижней конечности у детей одно из первых мест занимает врожденный вывих бедра, который встречается у 3-6 на 1000 новорожденных. Двустороннее поражение бывает в 3-4 раза реже, чем одностороннее. У девочек врожденный вывих отмечается в 6-7 раз чаще, чем у мальчиков. Наиболее распространена теория задержки развития тазобедренного сустава во внутриутробном периоде при нарушении подвижности плода. Почти у всех детей с этим заболеванием при рождении имеются изменения в суставе в виде дисплазии тазобедренного сустава. Головка бедренной кости недоразвита, смещена кнаружи, располагается у передневерхнего отдела вертлужной впадины. При выпрямлении конечности она теряет контакт с суставной впадиной.

В зависимости от степени смещения головки бедренной кости различают вывих и подвывих тазобедренного сустава. В случае подвывиха тазобедренного сустава головка не выходит за пределы вертлужной впадины, в случае вывиха она располагается вне впадины.

Суставная впадина на стороне вывиха плоская, треугольной формы, неглубокая, свод ее плохо выражен, крыша скошена. С ростом ребенка и нагрузки на сустав эти небольшие изменения прогрессируют.

Головка бедра смещается кнаружи и кверху, продвигаясь по подвздошной кости. По мере смещения головки вверх капсула сустава растягивается. Через несколько лет ниже головки образуется сужение капсулы, она приобретает форму песочных часов, стенка ее гипертрофируется, вертлужная впадина уплощается, заполняется рубцовой тканью, вход в нее суживается, что может служить препятствием для вправления вывиха. Головка бедренной кости постепенно деформируется, особенно при ее подвывихе. Уже в раннем грудном возрасте отмечаются: образование контрактур, ограничение отведения в тазобедренном суставе, укорочение конечности.

Для диагностики врожденного вывиха бедра необходим профилактический осмотр ребенка ортопедом в первые 3-4 недели жизни и повторно в течение года.

Лечение врожденного вывиха и подвывиха бедра - вправление и центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине с помощью функциональных шин. Невправимые вывихи лечатся оперативно.

Врожденная косолапость - часто встречающаяся врожденная деформация стопы. В среднем из каждой 1000 новорожденных 12-15 рождаются с косолапостью. Это сложная комбинированная деформация стопы, при которой наблюдаются изменение ее формы и положения.

Она характеризуется тремя основными признаками: супинацией (главным образом пяточной кости и предплюсны), подошвенным сгибанием и приведением переднего отдела стопы. Деформация может быть и двусторонней. У мальчиков встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек. При врожденной косолапости изменены кости, мышцы и связки. С наружной стороны отмечаются их растяжение и удлинение, а с внутренней стороны - укорочение. Это относится также к нервам и кровеносным сосудам. Поэтому при форсированном исправлении могут возникнуть серьезные осложнения. Различают легкую форму косолапости, исправлению которой мешают только мягкие ткани, и тяжелую, или костную, форму с выраженной деформацией.

Возникновение врожденной косолапости одни объясняют пороком первичной закладки, другие - неправильным положением плода в матке, третьи - неврогенными факторами.

Лечение врожденной косолапости начинают рано - на 7-10 день после рождения. Применяют этапные гипсовые повязки. Деформацию удается устранить у большинства больных к 6-7 месяцам или ко времени, когда ребенок начинает ходить. При безуспешности консервативного лечения, рецидивах деформации - лечение оперативное.

* * *

Формирование нижней, как и верхней, конечности продолжается и в постнатальном периоде. Особенно это касается скелета конечностей. Заканчивается становление всех систем в период полной оссификации, т.е. в период полового созревания организма. Анатомические особенности нижних конечностей детей следует учитывать при производстве оперативных вмешательств и лечений заболеваний опорно-двигательного аппарата.

У детей моложе 3 лет бедренная и подколенная артерии расположены более медиально, чем у взрослых, глубокая артерия бедра слабо выражена и отходит от бедренной артерии высоко. Подкожные вены магистрального типа, клапаны вен не выражены и функционально неполноценны.

Из-за особенностей кровоснабжения костей при остеомиелите у детей до 3 лет поражаются эпифизы костей, старше 3 лет - метафизы.

Для детского возраста характерны поднадкостничные переломы костей и образование поднадкостничных гематом, переломы костей с отрывом эпифизов - эпифизеолизы.

Рост длинных трубчатых костей нижней конечности происходит неравномерно с обоих концов - бедренная кость удлиняется преимущественно за счет дистального конца, а кости голени - проксимального, малоберцовая кость удлиняется быстрее большеберцовой. Поэтому при ампутации голени у детей малоберцовую кость следует усекать на 3 см выше большеберцовой и создать избыток мягких тканей (они растут медленнее, чем кости), а при ампутациях бедра - бедренную кость усекать возможно ниже и стремиться заменить ампутацию бедра вычленением в коленном суставе.

При ампутациях обработку кости лучше производить субпериостальным методом - у детей надкостница отличается большой регенеративной способностью.

Что касается врожденных деформаций нижней конечности, то 1,5% новорожденных страдает врожденной косолапостью, а 0,8% имеет врожденных вывих тазобедренного сустава.

При изучении топографической анатомии нижней конечности необходимо обратить внимание на следующие моменты.

1. Магистральные артерии расположены на сгибательной поверхности конечности (передней поверхности бедра, задней поверхности области колена и голени, подошвенной поверхности стопы). Число артерий в каждой области соответствует числу костей (на бедре - 1, голени - 2, подошве - 5), причем магистральные артерии дают крупную коллатеральную ветвь - глубокая артерия бедра, малоберцовая артерия.

2. Вокруг суставов имеются коллатеральные артериальные сети, но на нижней конечности они часто являются недостаточными и не всегда обеспечивают жизнеспособность нижележащих отделов конечности при прекращении кровотока по основному стволу. Если имеется возможность выбирать уровень перевязки артерии, то бедренную артерию лучше перевязать ниже отхождения глубокой артерии бедра, а перевязку подколенной артерии следует избегать, заменив ее при повреждении артерии наложением сосудистого шва. Прекращение кровотока на уровне подколенной артерии часто ведет к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности (от 30 до 50%), т.е. к вынужденной ампутации у каждого третьего или даже второго больного. Подколенная артерия может быть травмирована с последующим ее тромбозом при надмыщелковом переломе бедра - нижний отломок бедра смещается назад от сокращения икроножной мышцы, а подколенная артерия лежит практически на бедренной кости. При оказании первой помощи в таких случаях следует стремиться расслабить икроножную мышцу - согнуть в коленном суставе (а не выпрямлять ногу!) и, фиксировав конечность в таком положении, доставить пострадавшего в больницу.

3. Расположение тыльной артерии стопы отличается большой вариабельностью. Определяя ее пульсацию при облитерирующем эндартериите, необходимо обследовать всю тыльную поверхность стопы, не ограничиваясь известной линией проекции артерии.

4. Бедренное кольцо располагается ниже паховой связки, значит и бедренные грыжи выходят тоже ниже паховой связки, в отличие от паховых, которые выходят выше этой связки.

5. Запирательный нерв иннервирует на бедре группу приводящих мышц и дает кожную ветвь к медиальной поверхности нижней половины бедра. При запирательных грыжах опухоль определить трудно, так как она располагается глубоко между приводящими мышцами и прикрыта спереди гребешковой мышцей. Косвенными признаками наличия запирательной грыжи может служить положение бедра больного в состоянии приведения и жалобы на неопределенные боли в области медиальной поверхности бедра или колена. Это может быть объяснено сдавлением и раздражением запирательного нерва в канале образовавшейся запирательной грыжей.

6. В клинической практике часто наблюдается предъявление больными жалоб на боли в коленном суставе при заболеваниях тазобедренного сустава. Это связано с тем, что в иннервации обоих суставов (тазобедренного и коленного) принимает участие седалищный нерв своей большеберцовой частью. При кокситах имеет место иррадиация болей в коленный сустав по большеберцовой части седалищного нерва (особенно у детей).

7. Общий малоберцовый нерв в подколенной ямке располагается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, и при переходе на голень он лежит очень поверхностно - сразу же под собственной фасцией. На этом уровне нерв может быть поврежден даже при касательном ранении поверхности. В результате развивается так называемая "конская стопа" - "pes equinus" (этот нерв иннервирует разгибатели стопы и группу малоберцовых мышц) - стопа пассивно свисает, активное разгибание в голеностопном суставе невозможно.

Тотчас ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв прилежит непосредственно к шейке малоберцовой кости, поэтому при оперативных вмешательствах на малоберцовой кости для профилактики повреждения нерва к ее головке надо подходить поднадкостнично.

8. При повреждении большеберцового нерва наблюдается нарушение функции мышц сгибателей голеностопного сустава. Стопа находится в состоянии разгибания, больной наступает не на всю подошву, а только на пятку – развивается симптом так называемой "пяточной стопы" ("pes calcaneus"). Так как большеберцовый нерв содержит значительное количество вегетативных волокон, при повреждении этого нерва наблюдаются трофические расстройства.

9. На голени имеются благоприятные анатомические условия для

развития анаэробной инфекции при ранениях, так как собственная фасция плотная и образует тугие фасциальные футляры для мышц.

* * *

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

в вопросах и ответах