Тема 3. Топографическая анатомия плеча, локтевой области, локтевого сустава и предплечья

Ситуационные анатомо-клинические задачи

1. Определите линии проекции основного СНП на плече, СН пучков в локтевой области, лучевого и локтевого СНП на предплечье.

2. Какие ткани следует рассечь при доступе к артерии на плече?

3. Определите положение нервов на плече относительно артерии на разных уровнях.

4. Определите место разреза при доступе к плечевой артерии.

5. Определите уровень перевязки плечевой артерии с сохранением коллатерального кровотока ниже уровня перевязки.

6. Определите линию разреза тканей для доступа к плечевой кости, не повреждая при этом крупных сосудов и нервов и не пересекая мышц.

7. Какой нерв можно повредить при доступе к плечевой кости, в каком слое, в каком месте?

8. При репонировании отломков плечевой кости какие анатомические образования и в каком месте могут быть ущемлены?

9. При нагноении клетчатки между двуглавой и плечевой мышцами может ли гной проникнуть в заднее ложе плеча? Что способствует или препятствует этому?

10. В локтевой ямке определите положение поверхностных СНП и обоснуйте возможные осложнения при манипуляциях на венах.

11. Определите место разреза для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке, какой ориентир используется при поиске артерии.

12. Определите линию прикрепления капсулы локтевого сустава к костям. Установите, какие переломы костей будут внутрисуставными.

13. Найдите ориентиры в локтевой области, которые помогут вам при обследовании определить наличие перелома или вывиха (симптом Маркса).

14. Определите особенности хода срединного, локтевого и лучевого нервов в локтевой области, наличие или отсутствие условий для ущемления нервных стволов. При их наличии опишите симптомы повреждения нерва на данном уровне.

15. Определив слабые места капсулы локтевого сустава, укажите направление прорыва гноя из полости сустава. Дайте рекомендации к дренированию полости сустава при его гнойном воспалении.

16. Определите с учетом топографии СНП локтевой области места пункции локтевого сустава.

17. С учетом особенностей строения локтевого сустава в младшем детском возрасте (до 3 лет) дайте объяснение причине частого возникновения подвывиха головки луча, какие осложнения сопровождают эту травму. Отработайте с анатомических позиций методику вправления подвывиха.

18. Определите места разрезов при доступе к лучевой, локтевой артериям на разных уровнях предплечья. На препарате определите, какие ориентиры облегчают поиск их в ране.

19. Определите места разрезов при вскрытии пространства Пирогова. Какие слои рассекают при этом? Что служит подтверждением достижения цели? Какие нервы могут быть повреждены при этом?

***

Тема 4. Кисть

Ситуационные анатомо-клинические задачи

1. Как распространяются подкожные гнойные процессы в области пальцев, ладони по плоскости, в глубину?

2. Есть ли различия в распространении гноя из подкожной клетчатки на концевой, средней и основной фалангах?

3. Какие ткани на фалангах следует рассекать при подкожном, сухожильном панарициях?

4. В каких местах и какими разрезами следует дренировать сухожильные влагалища при панарициях 1-5 пальцев? Найдите различия и обоснуйте их анатомически.

5. Проанализируйте клиническое значение особенностей строения ладонного апоневроза.

7. Какие флегмоны кисти называются U-образными? Дайте анатомическое обоснование возникновения таких флегмон.

8. Какие ошибки и опасности могут встречаться при вскрытии подкожного панариция концевой фаланги, вскрытии латерального фасциального ложа?

* * *

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ СКОПЛЕНИЙ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Гнойные процессы на пальцах и кисти часто приводят к развитию флегмон в клетчаточных пространствах тыла кисти и ладони.

Острое гнойное воспаление тканей пальцев принято называть панарицием. Различают несколько видов панариция в зависимости от того, в пределах какого слоя развивается воспалительный процесс: кожный, подкожный, сухожильный (тендовагинит), суставной и костный.

Особенности строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев объясняют тот факт, что инфекция из этого слоя распространяется в глубину, т.е. переходит на синовиальное влагалище сухожилий сгибателей, на кость или межфаланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в дальнейшем поражение самой кости.

Переход гноя в клетчаточные пространства кисти возможен со стороны тыльной поверхности пальцев по каналам червеобразных мышц. Если же на ладонной поверхности II-IV пальцев развился гнойный тендовагинит и произошел разрыв синовиального влагалища сухожилий сгибателей этих пальцев, то гной окажется в одном из клетчаточных пространств ладони. При поражении II пальца и расплавлении наружной межмышечной перегородки гной окажется в наружном клетчаточном пространстве, находящемся в фасциальном ложе области thenar, а при поражении III-IV пальцев - в среднем клетчаточном пространстве ладони, находящемся в среднем фасциальном ложе ладони.

Разрыв лучевого синовиального мешка (содержащего сухожилие длинного сгибателя большого пальца) или локтевого синовиального мешка (содержащего сухожилия сгибателей V пальца и ладонную часть сухожилий II-IV пальцев) при гнойных скоплениях в них также может быть причиной нагноительного процесса в клетчаточных пространствах ладони: при поражениях лучевого синовиального мешка - в наружном клетчаточном пространстве, при поражениях локтевого синовиального мешка - в глубоком среднем клетчаточном пространстве ладони. В проксимальном отделе последней перегородка между обоими указанными клетчаточными пространствами ладони выражена слабо, вследствие чего при разрушении ее гноем может наблюдаться разлитая флегмона ладони.

Гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный мешок с образованием так называемой U-образной, или перекрестной, флегмоны кисти. Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплавляет расположенные рядом стенки обоих мешков (мешки плотно соприкасаются в запястном канале).

Затеки гноя при поражении клетчаточных пространств ладони могут быть направлены и проксимально, и дистально. При поражении клетчаточного пространства в фасциальном ложе thenar гной переходит на тыл кисти по поверхности приводящей мышцы большого пальца или разрушает перегородку, отделяющую ложе thenar от среднего фасциального ложа ладони, и вызывает поражение среднего глубокого клетчаточного пространства ладони. Подсухожильная клетчатка сообщается с клетчаточным пространством Пирогова в нижней трети предплечья, поскольку синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев при их переходе на кисть через карпальный канал окружены рыхлой клетчаткой. Однако гнойные затеки в пироговское пространство предплечья возникают чаще всего не при флегмонах среднего ложа ладони, а при разрывах проксимальных концов синовиальных мешков, пораженных гнойным процессом. В дистальном направлении гной из среднего глубокого пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев по каналам червеобразных мышц.

В карпальном канале локтевой синовиальный мешок иногда сообщается с полостью лучезапястного сустава в районе гороховидной или крючковидной кости. В некоторых случаях отмечается наличие грибовидных дивертикулов синовиальной сумки, которые проникают в щели или дефекты передней части капсулы лучезапястного сустава. В этих случаях, при прямом контакте синовиального мешка и синовиальной оболочки сустава, расплавление гноем стенки синовиального дивертикула может повлечь за собой гнойное воспаление сустава.

Другими словами, тендовагинит мизинца может осложниться гнойным артритом лучезапястного сустава. При наличии дефектов ("слабых мест") в капсуле сустава такое вовлечение его в гнойный процесс может произойти в том случае, когда имеется гной в запястном канале, т.е. при флегмоне кисти.

Другая возможность инфицирования лучезапястного сустава возникает на его тыльной стороне. Здесь также иногда отмечается сообщение между полостью сустава и синовиальным влагалищем лучевых разгибателей кисти (Ф.В.Войно-Ясенецкий).

Наконец, третий путь, по которому инфекция может распространиться на сустав, составляет сообщение между лучезапястным суставом и нижним луче-локтевым. Это сообщение наблюдается в 40% случаев и представляется щелевидным отверстием в discus articularis.

Кроме того, синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухтообразное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенные между костями предплечья.

Спереди его прикрывает квадратный пронатор, и, таким образом, глубокий нагноительный процесс передней области предплечья (в пространстве Пирогова) может привести к поражению нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной оболочки.

Из сказанного становится объяснимым и тот факт, что при гнойных поражениях луче-запястного сустава возможен прорыв гноя в карпальный канал или глубокую клетчатку предплечья.

Флегмоны тыльной поверхности кисти могут быть поверхностными и подапоневротическими. Последние имеют тенденцию распространяться в сторону предплечья под lig.carpi dorsale, поскольку собственная фасция тыла кисти на уровне головок пястных костей срастается с сухожильными растяжениями разгибателей пальцев; с боков же собственная фасция тыла кисти прикрепляется ко второй и пятой пястной костям. При подапоневротических флегмонах тыла кисти возникает серьезная опасность омертвения сухожилий, проходящих в подапоневротическом пространстве.

К одной из нередко наблюдаемых форм флегмоны кисти, захватывающей ткани и ладонной, и тыльной поверхности, В.Ф.Войно-Ясенецкий относит так называемую комиссуральную флегмону (флегмона межпальцевых пространств кисти, по Е.В.Усольцевой, К.И.Машкара).

Она может развиться в результате нагноения мозоли и поражает так называемые комиссуральные пространства, сообщающиеся по ходу клетчатки, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, с поверхностным средним клетчаточным пространством ладони. Гной, скапливающийся в комиссуральном пространстве может быть причиной образования подапоневротической флегмоны ладони, и, наоборот, такого рода флегмона может дать затек в комиссуральное пространство.

Из пространства Пирогова гной может распространиться на предплечье и дальше, что происходит в результате отслойки места прикрепления длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев от надкостницы, костей и межкостной перепонки. При этом гной может приблизиться к поверхности по межмышечным промежуткам и спуститься затем вниз по клетчатке окружающей срединный нерв или локтевые сосуды и нерв. В результате отслойки указанных мышц возможен также переход гноя с ладонной поверхности предплечья на тыльную.

По направлению кзади гной при глубокой флегмоне передней поверхности предплечья может распространяться по ходу тыльной межкостной артерии через отверстие верхней части межкостной перепонки. Он проникает в щель между супинатором и длинной отводящей мышцы большого пальца и образует затек между этими мышцами и общим разгибателем пальцев в задней области предплечья (паравазальная флегмона). Собственная фасция в задней области предплечья обладает значительной плотностью, в следствие чего создается известная герметичность глубокого тыльного пространства предплечья.

Образующиеся здесь скопления гноя поэтому не дают обычно припухлости на тыльной поверхности предплечья, что затрудняет распознавание этих флегмон.

По направлению кверху гной при глубокой флегмоне предплечья может достигнуть локтевой ямки, а оттуда (в промежутке между плечевой и плече-лучевой мышцей ) - вдоль лучевого нерва, по его спиральному каналу вокруг плечевой кости ( В. Ф. Войно-Ясенецкий).

Флегмоны, развивающиеся в окружности поверхностных локтевых лимфатических узелков, могут распространиться под фасцию плеча, что приводит к образованию подфасциальной флегмоны. Можно предполагать, что проникновение гноя под фасцию происходит через те отверстия в собственной фасции плеча, через которые проходят в глубину в проксимальном направлении ветви внутреннего кожного нерва предплечья, v.basilica и анастомозы поверхностных вен плечевой области с глубокими венами (паравазальная флегмона). Такой же переход гноя под фасцию может иметь место и на предплечье как осложнение поверхностной флегмоны.

Особенности строения локтевого сустава дают представление о возможности перехода на суставную полость нагноительного процесса из смежных очагов. Привлекают внимание следующие 2 факта. Прежде всего в локтевом суставе, как и в нижнем луче-локтевом, имеется recessus sacciformis. Он направлен дистально и расположен между костями предплечья. При ранении локтевой области с повреждением кости (особенно в местах прикрепления двуглавой и плечевой мышцы) глубокий гнойник в параартикулярных (околосуставных) тканях может быть причиной расплавления стенки синовиального выпячивания с последующим поражением локтевого сустава.

Другой факт, имеющий значение в патологии сустава, заключается в наличии, помимо подкожной слизистой сумки в области локтевого отростка, также и bursa subtendinea, расположенной у места прикрепления сухожилия трехглавой мышцы к olecranon. Эта сумка отделена от суставного жира, лежащего вне синовиальной оболочки, суставной капсулой. В случае нагноительного процесса в сумке и при наличии дефектов в заднем отделе капсулы сустава может развиться гнойный артрит локтевого сустава. Дальнейший путь распространения гноя при локтевом артрите может быть направлен как в сторону глубоких отделов предплечья, так и в сторону плечевой области. При этом артрите возникает обширный затек гноя под трехглавой мышцей плеча.

Гнойники, образующиеся в подмышечной впадине часто имеют источником лимфатические узлы. Последние поражаются обычно путем переноса инфекции по лимфатическим путям при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев. Поражение лимфатических узлов ведет к

образованию аденофлегмон, т.е. нагноений окружающей лимфатические узлы рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через четырехстороннее отверстие - в дельтовидную область (в поддельтовидное клетчаточное пространство), через трехстороннее отверстие - в лопаточную область (в подостное ложе), по ходу основного сосудисто-нервного пучка - в глубокое субпекторальное пространство подключичной области и далее в наружный треугольник шеи или дистально - в плечевую область.

Гной при поражениях подключичных лимфатических узлов может распространиться и под большую грудную мышцу, в результате чего образуется так называемая субпекторальная аденофлегмона. Она располагается в пространстве между названной мышцей и fascia сoracoclavipectoralis, содержащем рыхлую клетчатку и иногда лимфатические узелки. Если гнойный процесс исходит из подключичных узлов, то гной может проникнуть под большую грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, прободающих эту фасцию (vasa thoracoacromialia, v.cephalica, nn.thoracales anteriores), либо путем расплавления фасции в ее наиболее податливых местах (у нижнего края).

Но чаще всего субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения nodi lymphatici thoracales, расположенных вблизи нижнего края большой грудной мышцы.

Различают поверхностное и глубокое субпекторальное пространство. Первое располагается между большой грудной мышцей и поверхностным листком fascia coracoclavipectoralis, покрывающим малую грудную мышцу; второе располагается под глубоким листком названной фасции.

В запущенных случаях гной при субпекторальной флегмоне, расплавляя ткани, может проникнуть через межреберные промежутки в полость плевры или между волокнами большой грудной мышцы под кожу; чаще всего он проходит между большой и малой грудными мышцами и достигает свободного края передней стенки подмышечной впадины.

Гнойное воспаление плечевого сустава (гнойный омартрит) может возникнуть в результате перехода нагноительного процесса с пораженной остеомиелитом (травматического или иного происхождения) головки плечевой кости или суставной впадины лопатки. Равным образом и бурситы, развивающиеся в прилегающих к суставу слизистых сумках (особенно подлопаточной), могут дать повод к образованию омартрита. Пути распространения гноя при этом заболевании направлены прежде всего в окружающие сустав слизистые сумки, из которых bursa subscapularis всегда сообщается с полостью сустава.

Скопление гноя образуется также в синовиальном выпячивании, окружающем сухожилие длинной головки двухглавой мышцы (bursa synovialis m.bicipitis), проходящей через сустав. Так возникают периартикулярные флегмоны при гнойном омартрите.

Если в дальнейшем произойдет расплавление или разрыв стенок синовиального влагалища или слизистой сумки, гной окажется в поддельтовидном пространстве (параартикулярный затек). Последнее может иметь место и при поражениях расположенных в поддельтовидном пространстве слизистых сумок и не связанных с полостью сустава (например, bursa subdeltoidea). Наличие сообщения между клетчаткой поддельтовидного пространства и клетчаткой подмышечной впадины создает условия для дальнейшего распространения гнойной инфекции per continuitatem.

Наличие клетчатки в окружающих лопатку мягких тканях и в смежных областях обусловливает возможность развития флегмон после огнестрельных ранений лопатки, особенно связанных с повреждением суставной поверхности кости, т.е. при проникающих ранениях плечевого сустава. После указанных ранений наблюдались следующие виды флегмон: субпекторальные (между грудными мышцами), антескапулярные (впереди лопатки), ретроскапулярные (в надостной или подостной ямке лопатки) и параартикулярные (в мягких тканях, окружающих плечевой сустав.

***