Глава II

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ. При его поражении выше места отхождения ветвей возникает паралич всех иннервируемых мышц: становятся невозможными разгибание предплечья, кисти и основных фаланг, супинация разогнутой руки (предварительно согнутое предплечье может быть супинировано за счет двуглавой мышцы). Невозможно сгибание пронированной руки вследствие паралича плечелучевой мышцы. Если попытаться согнуть руку в локте против сопротивления, то движение осуществляется без синергичного участия плечелучевой мышцы (при параличе разгибателей, обусловленном поражением сегмента или корешка С7, эта мышца не страдает - она вместе со сгибателями предплечья иннервируется от сегмента С6). Пальцы согнуты в основных фалангах (разгибателями средних и конечных фаланг являются межкостные мышцы, иннервируемые локтевым нервом). Зона анестезии ограничивается обычно небольшим участком тыльной поверхности I пальца и промежутка между I и II пястной костями.

При поражении нерва в средней трети плеча имеется подобная же картина, но сохраняется функция разгибателей плеча - трехглавой и локтевой мышцы. При ранении нерва в нижней части биципитальной ямки тотчас ниже отхождения веточки к плече-лучевой мышце сохраняется в достаточной мере сгибание предплечья, оказывается неповрежденным и длинный луче-запястный разгибатель.

При ранении нерва в верхней трети предплечья у наружной стороны шейки лучевой кости никаких расстройств чувствительности не наступает, так как при этом поверхностная ветвь лучевого нерва не страдает. Не затрагиваются и оба лучевых разгибателя кисти: она разогнута, а пальцы согнуты в основной фаланге. Поскольку при этом из разгибателей кисти оказывается парализованным только локтевой, кисть отклоняется в наружную сторону.

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ. При его поражении возникает слабость мышц, сгибающих кисть и отводящих ее в локтевую сторону, сгибающих конечные фаланги 1V, V пальцев и приводящих 1 палец. Ограничивается подвижность V пальца, наступает гипотрофия гипотенара. Вследствие преобладания антагонистов парализованных мышц кисть принимает типичное положение: пальцы в основных фалангах резко разогнуты, а в остальных согнуты ("когтистая" кисть или "птичья лапа").

Больной не может царапать ногтем V пальца, играть на рояле, писать, щелкнуть пальцами, сложить пальцы в положение "руки акушера", поймать мяч, считать деньги, удержать лист бумаги I и II пальцами. Полная анестезия отмечается в области V пальца и гипотенора. Этот участок обрамляется поясом сохраненной тактильной чувствительности, а кнаружи располагается пояс гипостезии. В границах кожной иннервации локтевого нерва наблюдаются расстройства и сложных видов чувствительности - вибрационной и проприоцептивной, происходят вазомоторные, секреторные изменения, нарушается трофика кожи.

СРЕДИННЫЙ НЕРВ. При его поражении на уровне плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: становятся невозможными пронация (даже при легком сопротивлении), сгибание кисти, I, II, III пальцев. Наступает гипотрофия тенара, I палец лежит рядом со II, кисть становится плоской, особенно при комбинации с поражением локтевого нерва ("лапа обезьяны"). При невозможности оппозиции I пальца (из-за нарушения иннервации мышцы, противопоставляющей I палец) больной может совершить его аддукцию, т.е. псевдооппозицию (сохранность иннервации мышцы, приводящей I палец, от локтевого нерва). Из-за слабости сгибателей I палец участвует в сжатии кулака, а также в "пробе мельницы" (при скрещенных пальцах невозможно вращение одного пальца вокруг другого).

При ранении нерва на предплечье (ниже места отхождения веточек к мышцам предплечья) парализуются только мышцы тенара при сохранности функции длинных сгибателей пальцев и расстраивается чувствительность на кисти. Так, сгибание I пальца благодаря целости длинного сгибателя оказывается невозможным, нарушается только оппозиция, осуществляемая лишь посредством сгибания I пальца и встречного сгибания других пальцев. При этом пальцы касаются друг друга не мякотью, как при истинной оппозиции, а боковой и (или) дорсальной поверхностью. Гипостезия отмечается преимущественно на ладонной поверхности пальцев и кисти, не захватывая V палец, половину IV и тыльную часть I пальцев. Развиваются грубые трофические, секреторные и вазомоторные нарушения, гиперпатия и нередко каузалгия.

МЫШЕЧНО-КОЖНЫЙ НЕРВ отходит от наружного пучка плечевого сплетения. Его поражение делает невозможным сгибание предплечья в срединном положении или в положении супинации. В положении пронации оно возможно за счет плечелучевой мышцы. Узкая полоска анестезии отмечается на наружной передней поверхности предплечья.

ПОДМЫШЕЧНЫЙ НЕРВ. При его поражении развивается атрофический паралич мышц, отводящих и поднимающих плечо. Небольшой участок гипестезии находят в верхних отделах наружной поверхности плеча.

Из других нервов, отходящих от плечевого сплетения, относительно часто (из-за поверхностного расположения) поражается длинный нерв грудной клетки, который иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Вследствие действия сохранных ромбовидной и трапециевидной мышц лопатка приближена к позвоночнику, а вследствие преобладания грудных мышц ее нижний угол отстает от грудной клетки. Особенно выявляется это отставание (крыловидная лопатка), если вытянуть руку вперед и попытаться ее поднять.

МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ. При полном травматическом перерыве нерва наступает парез всех мышц, разгибающих стопу и пальцы, отводящих стопу. Приведение стопы сохраняется за счет задней большеберцовой мышцы. Отвисание стопы довольно быстро фиксируется вследствии контрактур, развивающихся в антагонистических мышцах задней поверхности голени. Отвисание стопы вынуждает больного при ходьбе поднимать ногу, чрезмерно разгибать ее в коленном и тазобедренном суставах, что делает походку очень характерной, похожей на шаг лошади или петуха (степпаж). Выявляются гипалгезии и анестезии по наружному краю голени по тыльной поверхности стопы.

БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ. При его поражении невозможно сгибание стопы и пальцев и ограничено приведение стопы. Вследствие преобладания перонеальных мышц она отведена кнаружи и несколько пронирована. Паралич межкостных мышц ведет к когтеобразному положению пальцев. Гипалгезия или анестезия выявляется в области подошвы, наружного края стопы и в зоне пяточного сухожилия.

СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ. Это крупный нервный ствол нередко повреждается при огнестрельных ранениях, при вывихах тазобедренного сустава, переломах бедра. Ранение его высоких ветвей к внутренней запирательной, близнечным и квадратным мышцам клинически выражается лишь легким ослаблением ротации бедра кнаружи. При поражении ствола седалищного нерва наступает полный паралич стопы и пальцев. Сгибание в коленном суставе становится также почти невозможным, больному удается лишь слегка согнуть голень за счет мышц, иннервируемых бедренным нервом, причем только в том случае, если голень предварительно была слегка согнута. Ходьба резко затрудняется, так как отсутствует сгибание в коленном и голеностопных суставах. В результате развития мышечных атрофий голень и бедро на пораженной стороне становятся тоньше.

***