Тема 27. Топографическая анатомия нижней конечности

Бедро

Примерные ответы к ситуационным анатомо-клиническим задачам

1. Большая масса мышц окружает бедренную кость, поэтому следует выбрать межмышечный доступ; найти участок, где нет крупных сосудов и нервов.

Латеральный доступ (наиболее предпочтителен): разрез по линии, соединяющий вертел и наружный мыщелок бедра, расщепляется подвздошно-берцовый тракт, латеральная широкая мышца бедра рассекается по линии обнажения кости, при этом надо стремиться рассекать мышцу у ее заднего края (возможно ближе к межмышечной перегородке).

Передний доступ: применяется редко и только в нижней трети бедра. Проникают между латеральной широкой мышцей бедра и латеральным краем прямой мышцы бедра через промежуточную широкую мышцу. Осложнения - ограничение подвижности в коленном суставе.

Медиальный доступ: применяется редко, в средней трети мешает бедренная артерия, При необходимости кость обнажается здесь в верхней или нижней (чаще) трети. В верхней трети доступ осуществляется вдоль большой приводящей, тупым путем проникают вглубь между большой и малой приводящими мышцами до кости. Возможные осложнения - повреждение запирательного нерва и артерии. В нижней трети доступ может быть использован как к кости, так и к артерии в Гунтеровом канале. Кожный разрез проводится у переднего края портняжной мышцы. Lamina vastoadductoria рассекается, обнажаются сосуды. Если надо обнажить кость, приводящие мышцы оттягивают кзади. На каждом этапе операции сохраняется контроль за сосудами с целью их сохранения.

2. Верхняя треть - вероятность низка; средняя треть - повреждается глубокая артерия бедра и ее ветви, нижняя треть - высокая вероятность повреждения подколенной артерии.

3. Для уменьшения размеров кольца нужно сшивать противоположные стенки - переднюю и заднюю (паховую связку и гребешковую связку). Следует беречь от повреждения бедренную вену. При смещении книзу паховой связки увеличивается паховый промежуток.

4. Можно рассечь лакунарную связку, при наличии "короны смерти" возможно кровотечение.

5. Передняя пункция. Точка вкола иглы располагается на 2-3 см ниже паховой связки по линии, проходящей между средней и наружной третью длины паховой связки. Медиальнее точки вкола лежит бедренный нерв и бедренные сосуды.

Боковая пункция. Игла вводится прямо над большим вертелом перпендикулярно поверхности кости. Игла как бы скользит по верхушке вертела до момента прокола суставной сумки (2-3 см).

Задняя пункция (у детей). Точка вкола - середина линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ось и верхушку большого вертела. Игла идет прямо вперед до встречи с шейкой бедра.

* * *

Тема 8. Ягодичная область, задняя область бедра, область коленного сустава

Ситуационные анатомо-клинические задачи

1. Ягодичные артерии могут быть повреждены: при неправильном выборе места внутримышечных инъекций (верхний наружный квадрант), выполнении разрезов в проекции артерий. Повреждение (отрыв) ствола верхней ягодичной артерии приводит к ускользанию его в полость малого таза с развитием внутреннего кровотечения. Обнажение ствола артерии затруднено из-за выраженной мышечной массы в области.

2. В верхнем наружном квадранте нет крупных сосудов и нервов области по сравнению с другими.

3. Сверху вниз, снаружи внутрь через середину абсцесса. Особенность разреза тканей в разрыве фиброзных перемычек в толще мышцы в зоне гнойной полости, вскрытии всех карманов и затеков.

4. В полость малого таза (через подгрушевидное отверстие), в

седалищно-прямокишечную ямку (через малое седалищное отверстие),

на заднюю поверхность бедра (по ходу седалищного нерва). Другие

возможные пути - см. соответствующий раздел.

5. Глубокие - седалищный нерв (или его ветви - большеберцо-

вый и общий малоберцовый при высоком делении седалищного нерва),

n.saphenus. Поверхностные - кожные нервы бедра (задний, латераль-

ный, медиальный и передний).

6. В заднее ложе бедра (по ходу седалищного нерва), в перед-

нее ложе бедра (по ходу бедренной артерии и вены), в Груберов ка-

нал (по ходу сосудисто-нервного пучка).

7. Из-за высокого деления седалищного нерва был выпущен из

виду общий малоберцовый нерв, что и проявилось клинически.

8. Через артериальную сеть коленного сустава (rete articula-

re genus): две aa.genus superiores (lateralis et medialis), a.ge-

nus media и две aa. genus inferiores (lateralis et medialis).

Наиболее крупной является a.genus superior lateralis. Она

анастомозирует с нижней латеральной суставной и передней возврат-

ной большеберцовой артерией, а также с конечными ветвями глубокой

артерии бедра (a.perforans III).

А.genus superior medialis (меньшая по калибру) анастомозирует своей передней ветвью с a.genus descendens (от a.femoralis), а задней ветвью - с ветвями нижнелатеральной суставной артерии.

9. Задний вертикальный: по проекционной линии через середину

подколенной ямки; S-образный задний - лучше первого тем, что рубец в меньшей степени мешает работе сустава. Оба доступа создают широкий доступ к артерии, но предлежание нерва снижает качество доступа (врастание нерва в рубец). Доступ через Жоберову ямку избегает последнего недостатка, но ограничивает операционную рану.

10. Флегмоны ягодичной области вскрывают разрезом, который проводится от задневерхней ости подвздошной кости до большого

вертела бедра в вертикальном направлении (по наружному краю большой ягодичной мышцы). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную ягодичную фасцию, пересекают пучки большой ягодичной мышцы и тупо проникают в глубже лежащие слои, где и находится скопление гноя, которое обязательно дренируется.

При более тяжелых и распространенных флегмонах ягодичной области выполняют еще два дополнительных разреза. Первый проводится параллельно наружному краю крестца, отступя от него кнаружи. Второй - длиной 15 см проводят по средней линии бедра тотчас ниже ягодичной складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра, тупо проникают в рыхлую клетчатку, окружающую седалищный нерв и по ней снизу проходят под большую ягодичную мышцу, где располагается гнойный очаг. При необходимости обеспечить более лучший отток гноя отслаивают всю большую ягодичную мышцу, пользуясь двумя разрезами, и раскрывают гнойные карманы.*

11. У верхнего края коленной чашечки латерально или медиально.

12. Наиболее вероятно повреждение подколенной артерии, так как она здесь расположена близко от бедренной кости. Тяга икроножной мышцы смещает нижний отломок кзади, к сосудам и нервам.