Тема 4. Кисть

Ситуационные анатомо-клинические задачи

1. По плоскости затруднительно из-за перемычек, соединяющих кожу и глубже лежащие ткани (надкостница - на концевой фаланге, ладонный апоневроз - на ладони), в глубину - да.

2. Да, подкожный панариций на концевой фаланге может осложниться переходом воспаления на кость, сустав (если он рядом). На средней и основной фаланге - на фиброзное кольцо с переходом воспаления в полость синовиального влагалища (тендовагинит).

3. Подкожном - кожу, подкожную клетчатку с рассечением фиброзных перемычек в пределах очага воспаления (контрапертура обязательна). Сухожильном - кожу, подкожную клетчатку, фиброзную оболочку и париетальный литок синовиального влагалища (перитенон).

4. Анатомически обоснованы разрезы в пределах протяженности сухожильных влагалищ и синовиальных мешков ладони, при этом учитываются неблагоприятные участки (рабочая поверхность, сосудисто-нервные пучки, суставные щели). I и V пальцы имеют протяженность сухожильных влагалищ сгибателей от основания концевых фаланг до пространства Пирогова в нижней трети предплечья.

II,III,IV пальцы - от основания концевой фаланги до головок пястных костей на ладони.

5. Апоневроз участвует в формировании лож ладони, ограничивая флегмоны ладони. Наличие комиссуральных отверстий в нем способствует переходу воспаления с поверхности в среднее ложе и наоборот. Рассечение апоневроза не желательно из-за возможности рубцовых сращений апоневроза с кожей и сухожилиями сгибателей пальцев, развития контрактуры Дюпюитрена.

7. В 10-15% случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки в пределах запястного канала имеют естественное сообщение полостей, поэтому при воспалении одного из мешков (сухожильный панариций I и V пальцев, тендобурситы) воспаляется и другой. Кроме того, в пределах запястного канала возможно расплавление мешка и переход воспаления в другой. Такие виды тендобурситов называют U-образной флегмоной.

8. Ошибки - сохранение фиброзных перемычек (ячейки остаются не вскрытыми), развитие "щучьей пасти", опасность - вскрытие суставной капсулы, дистального конца сухожильного влагалища. При вскрытии ложа - вторжение в "запретную зону" и повреждение двигательной ветви срединного нерва (развитие паралича мышц тенара).

* * *

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ в вопросах и ответах

Тема 5.Ягодичная область, бедро

Ягодичная область.

1. Верхний ягодичный, средний и нижний - из задних ветвей поясничных нервов, наружных ветвей крестцового сплетения, задний кожный нерв бедра.

2. Поверхностный, средний и глубокий. Футляры для мышц.

3. Вверх - грудопоясничная, вниз - широкая фасция бедра.

4. В малый таз через подгрушевидное отверстие, в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки через малое седалищное отверстие, на заднюю поверхность бедра - по ходу седалищного нерва.

5. Замкнутое.

6. Малая ягодичная и наружная запирательная.

7. Над- и подгрушевидное, грушевидной мышцей.

8. Нет, так как края этого отверстия герметически закрыты фасцией.

9. Надгрушевидное: верхняя ягодичная артерия, ее вена и верхний ягодичный нерв; подгрушевидное: срамной нерв, внутренняя срамная артерия, задний кожный нерв бедра, нижняя ягодичная артерия, ее вены, нижний ягодичный нерв, седалищный нерв.

Тазобедренный сустав.

10. Тазовая кость, головка бедренной кости.

11. Спереди - подвздошно-бедренная (самая прочная), сзади - седалищно-бедренная, снутри - лонно-бедренная, в полости – связка головки бедра (lig. capitis femoris).

Область бедра.

12. В поверхностные (над широкой фасцией) - от кожи передней брюшной стенки ниже пупка, ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов.

В глубокие - от глубоких слоев нижней конечности.

13. Состоит из двух пластов, разделенных поверхностной фасцией.

14. Нервы - из поясничного сплетения (боковой кожный нерв), от бедренного нерва (передний кожный нерв бедра), запирательный нерв. Из артерий - наружная срамная артерия, чревная поверхностная, подвздошная окружающая поверхность - все из бедренной артерии.

15. Наружная, внутренняя, задняя.

16. Переднее мышечное ложе - ложе разгибателей голени, внутреннее - ложе приводящих мышц бедра, заднее - ложе сгибателей голени. Отдельные фасциальные вместилища - для портняжной мышцы, нежной и напрягающей фасцию бедра.

17. Четырехглавая мышца бедра (разгибатель голени).

18. Приводящие мышцы: поверхностные - mm.pectineus, adductor longus, gracilis, короткая приводящая лежит глубже гребешковой и длинной приводящей, глубже всех - малая и большая приводящие.

19. В переднем. Разгибатели (портняжную и четырехглавую).

20. Спереди - паховая связка, сзади и снаружи – подвздошная кость, медиально - подвздошно-гребешковая арка. В лакуне располагаются: подвздошнопоясничная мышца, бедренный нерв, боковой кожный нерв бедра.

21. Паховая связка - спереди, гребешковая (лонная Купера) - сзади, снаружи - подвздошно-гребешковая арка, изнутри - лакунарная (Джимбернатова) связка. В ней располагаются: бедренные сосуды.

22. Спереди - паховая связка, снутри - лакунарная связка, снаружи - влагалище бедренной вены, сзади - гребешковая связка.

23. Артериальное кольцо вокруг бедренного кольца, как вариант хода запирательной артерии.

24. С клетчаткой овальной ямки, с предбрюшинной клетчаткой.

25. Бедренная ямка.

26. Спереди - серповидный край широкой фасции, сзади - гребешковая фасция, снаружи - влагалище бедренной вены.

27. Hiatus saphenus (овальная ямка).

28. Сверху - паховая связка, снутри - m.adductor longus, снаружи - m.sartorius.

29. Для определения проекции бедренной артерии.

30. Верхняя - середина расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом. Нижняя - tuberculum adductorium femoris.

31. ТБС- слегка согнута и ротирована кнаружи, КС- слегка согнута.

32. С медиальной.

33. Снаружи.

34. Срединная окружающая бедро, боковая окружающая бедро, прободающая.

35. Огибающие бедро снутри и снаружи, прободающие (a.a.perforantes).

36. Между наружной и внутренней запирательными мышцами и нижней поверхностью ветви лобковой кости.

37. Борозда на горизонтальной ветви лонной кости.

38. Запирательный.

39. Спереди - нерв, в середине - артерия, сзади - вена.

40. Lamina vastoadductoria - передняя, septum intermusculare mediale и m.vastus medialis - снаружи, m.adductor magnus – снутри и сзади.

41. Портняжная.

42. Верхнее - входит сосудисто-нервный пучок бедра (a. et v. femoralis, n. saphenus), нижнее - выходят сосуды на заднюю поверхность бедра, переднее - выходят из канала: a. et v. genus descendens , n. saphenus.

43. Седалищный.