Тема 3. Топографическая анатомия плеча, локтевой области, локтевого сустава и предплечья

Ситуационные анатомо-клинические задачи

1. Плечо: вершина подмышечной впадины - внутренний край двуглавой мышцы плеча - середина расстояния между внутренним надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Локтевая ямка: внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча (середина ямки).

Предплечье: проекционная линия лучевой артерии - медиальный край сухожилия двуглавой мышцы - пульсовая точка (0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости); локтевой артерии - от внутреннего мыщелка плеча до наружного края гороховидной кости; срединного нерва - в нижней трети предплечья (поверхностное залегание) между сухожилиями длинного сгибателя ладони и лучевого сгибателя кисти (ближе или под сухожилием ладонного сгибателя).

2. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции, стенка сосудистого ложа.

3.Срединный - в верхней трети плеча лежит кнаружи, в средней трети - чаще спереди, реже сзади, в нижней трети уклоняется кнутри и в локтевой ямке - до 1 см отстоит от артерии кнутри. Лучевой - в верхней трети лежит сзади, ниже уклоняется кзади и кнаружи, переходя в заднее ложе вместе с глубокой артерией плеча. Локтевой - в верхней трети плеча лежит от артерии медиально и кзади, ниже отходит от артерии кзади и медиально, углубляясь в заднее ложе с переходом в заднюю локтевую область.

4. При окольном доступе - 2 см кнаружи от проекционной линии.

5. Ниже отхождения глубокой артерии плеча.

6. Снаружи, по наружной межмышечной перегородке.

7. Лучевой, в средней трети плеча.

8. При переломе в средней трети - лучевой нерв и глубокую артерию плеча, при переломе хирургической шейки плеча - подкрыльцовый нерв и артерию, огибающую плечо сзади, при переломе в нижней трети вероятно ущемление лучевого и локтевого нервов, отделенных от костных отломков небольшой мышечной прослойкой.

9. Препятствуют стенки переднего ложа плеча. При распространении воспаления на периневральную клетчатку локтевого и лучевого нервов возможно проникновение гноя в заднее ложе, т.к. эти нервы переходят в разных местах из переднего в заднее ложе.

10. Головная (латеральное положение) и основная (медиальное положение) вены идут в сопровождении кожных нервов, что подвергает их риску повреждения (механического, химического и т.д. при венепункции и венесекции).

11. Как правило, кожные разрезы в области сгибов производятся в косом направлении, т.к. остающийся рубец не должен мешать работе сустава. Разрез проводят от точки на 2 см выше внутреннего надмыщелка плеча через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Артерия прилежит к внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы плеча - он и является ориентиром.

12. Капсула сустава спереди на плечевой кости прикрепляется над краями венечной и лучевой ямок, по бокам - у основания латерального и медиального надмыщелков плеча, оставляя их вне полости сустава, а также по краям суставных поверхностей блока и головки мыщелка плечевой кости, а сзади - немного ниже верхнего края ямки локтевого отростка.

На локтевой кости - по краю блоковидной и лучевой вырезок, а на лучевой кости - к шейке лучевой кости, образуя здесь мешковидное выпячивание.

Внесуставные: надмыщелковые переломы плеча, переломы лучевой и локтевой костей дистальнее уровня шейки.

Внутрисуставные: чрезмыщелковые, перелом головчатого возвышения плечевой кости, локтевого отростка локтевой кости, венечного отростка локтевой кости.

13. Ориентиры: локтевой отросток, оба надмыщелка плеча. Соединение точек указанных ориентиров образуют равнобедренный треугольник при согнутой в локтевом суставе конечности. Переломы, вывихи в локтевой области изменяют форму треугольника. При выпрямленной руке эти точки находятся на прямой горизонтальной линии, изменение хода ее свидетельствует о повреждениях. Признак Маркса: перпендикуляр, опущенный по оси плечевой кости на линию, соединяющую два надмыщелка, или проходит мимо, или образует острый угол - свидетельствует о чрезмыщелковом переломе плеча (в норме он образует прямой угол).

14. Срединный нерв: в локтевой ямке приближается к медиальному ее краю ближе к поверхностным слоям (может быть травмирован), проходит в толще круглого пронатора (здесь может быть ущемлен, развивается синдром "круглого пронатора").

Локтевой нерв: на задней поверхности области расположен под собственной фасцией, между olecranon и медиальным надмыщелком, прилежит к капсуле сустава; может быть поврежден при переломах и вывихах.

Лучевой нерв: на уровне сустава проходит над капсулой сустава, делится на поверхностную и глубокую ветви. Последняя проходит в canalis supinatorius. Повреждения возможны при подвывихах головки лучевой кости и ущемления в канале (синдром супинатора).

Симптомы повреждения нервов: смотрите одноименный раздел пособия.

15. Слабые места капсулы: - мешковидное выпячивание в области лучелоктевого сочленения не прикрыто фиброзной капсулой; задневерхний отдел капсулы. Полость сустава при воспалении легко изолируется на передний и задний отделы. Разрезы при дренировании сустава следует выполнять спереди и сзади.

Прорывы гноя - см. соответствующий раздел пособия.

16. 1) Наружный боковой доступ. Выполняется в "ямке красоты". Игла вкалывается между локтевым отростком и наружным мыщелком плеча. Иглу направляют в прощупываемую суставную щель между плечевой костью и головкой лучевой кости. Игла перпендикулярна коже.

2) Задний доступ - игла вводится над верхушкой локтевого отростка и проводится вниз в направлении хорошо доступной здесь локтевой ямки. Игла проходит через сухожилие трехглавой мышцы плеча.

С внутренней стороны пункцию локтевого сустава выполнять нельзя, т.к. здесь находится локтевой нерв. Передняя поверхность сустава покрыта важными сосудисто-нервными пучками.

17. У детей до 3-летнего возраста кольцевидная связка луча еще окончательно не сформирована, боковые коллатеральные связки слабы, капсула сустава между плечевой костью и головкой луча шире и образует складку, которая вдается в полость сустава. При вытягивании сустава головка луча выскальзывает из своего ложа, дупликатура капсулы вследствие присасывания втягивается в полость сустава и ущемляется между суставными концами костей. При этом возможно ущемление лучевого нерва или его ветвей.

Головка луча займет своё место при условии положения предплечья в супинации (radius et ulna расположены параллельно), мышечно-связочный аппарат расслабляется сгибанием в локтевом суставе под прямым углом, головку луча давлением I пальца перемещают на место. Последовательность действий при вправлении подвывиха:

1) сгибая осторожно предплечье под прямым углом в локтевом суставе,

2) при одновременной супинации предплечья

3) и давлении I пальцем хирурга на головку луча, действуя плавно, без перерыва и с умеренной силой

4) вправляют головку луча в свое ложе.

При этом ощущается щелчок, активные движения восстанавливаются через несколько минут.

18. Верхняя треть предплечья.

1) Лучевая артерия. Разрез по проекционной линии. Ориентир - медиальный край плече-лучевой мышцы. Задняя стенка влагалища этой мышцы является передней стенкой влагалища сосудов. Артерия лежит на круглом пронаторе.

2) Локтевая артерия. Разрез по проекционной линии. Ориентиры - внутренний край локтевого сгибателя кисти, затем промежуток между ним и поверхностным сгибателем пальцев, затем внутренний край этой мышцы (он прикрывает локтевую артерию и нерв, лежащие на глубоком сгибателе пальцев), для обнажения артерии следует отвести кнаружи край поверхностного сгибателя пальцев.

Нижняя треть предплечья.

1) Лучевая артерия. Разрез по проекционной линии. Ориентир - лучевой желобок (между сухожилиями плече-лучевой мышцы снаружи и лучевого сгибателя кисти снутри). Артерия лежит тотчас под собственной фасцией.

2) Локтевая артерия. Разрез на 1 см кнаружи от проекционной линии и параллельно ей. Ориентиры - после рассечения собственной фасции - наружный край локтевого сгибателя кисти, затем промежуток между ним и поверхностным сгибателем пальцев, затем под глубоким листком фасции выделяют артерию, лежащую на глубоком сгибателе пальцев.

19. Цель - вскрытие пространства Пирогова, задняя стенка которого имеет необычный для других стенок признак - поперечный ход волокон квадратного пронатора (подтверждение достижения цели).

Места разрезов: Передненаружный доступ (выше шиловидного отростка лучевой кости на 2 см). Разрез 8 см (разрез большей длины опасен повреждением поверхностной ветви лучевого нерва, который примерно на расстоянии 10 см от шиловидного отростка отклоняется на заднюю поверхность предплечья. Слои - кожа, собственная фасция у самой кости. Ориентиры - сухожилие плечелучевой мышцы (оттягивают кнаружи), лучевая артерия и брюшко длинного сгибателя большого пальца (отводятся кнутри), открывается задняя стенка (квадратный пронатор).

Переднемедиальный доступ. Используется как дополнительный при необходимости сквозного дренажа (контрапертура). Разрез на том же уровне, тотчас у локтевой кости. Слои - кожа, фасции. Ориентиры - внутренние края локтевого сгибателя кисти и глубокого сгибателя пальцев (оттягивают кнаружи). Локтевые нерв и артерия защищены сухожилием локтевого сгибателя кисти, но близко расположены к разрезу.

***