Дальневосточный государственный медицинский университет

 Б.М.Когут,

 И.П.Дейчули

 КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

 ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

  (Часть I)

 Учебно-методическое пособие для студентов и врачей

 Хабаровск

 1997

Б.М.Когут, И.П.Дейчули

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

(Часть I)

Учебно-методическое пособие

для студентов и врачей

Издательство Дальневосточного государственного

медицинского университета

Хабаровск 1997

УДК: 611.9:611.97/.98-053.2.8-071

Б.М.Когут,И.П.Дейчули

Клинические аспекты топографической анатомии верхней и нижней конечностей: учебно-методическое пособие. - Часть I. - Хабаровск: издательство Дальневосточного государственного медицинского университета, 1997. - 83 с.

ISBN 5-85797-040-7

В предлагаемом учебно-методическом пособии в форме вопросов и ответов обсуждаются особенности топографической анатомии областей верхней и нижней конечностей в прикладном аспекте. Выделены особенности топографической анатомии детского возраста, их практическое значение. Пособие суммирует сведения, содержащиеся в многочисленных монографиях, статьях, учебниках и пособиях, мало доступных для обучающихся.

Пособие позволит с интересом самостоятельно изучать топографическую анатомию как студентам старших курсов, так и практическим врачам.

Ил. - . Табл. - . Список лит. - 17 назв.

Рецензенты:

профессор В.Д.Линденбратен,

доцент Н.Ф.Головкова

ISBN 5-85797-040-7

Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета, 1997

Когут Б.М., Дейчули И.П. 1997

Введение

Настоящим пособием целесообразно пользоваться после предварительного изучения основной учебной литературы по оперативной хирургии и топографической анатомии, иллюстративного и анатомического материала.

Пособие построено следующим образом.

В первой части излагаются особенности топографической анатомии областей верхней и нижней конечностей в детском возрасте. Затем освещается наиболее важное клиническое значение топографии областей у детей и взрослых. После небольшого комментария предлагаются контрольные задания небольшими порциями по данной области (всего - 9 заданий), а также приводятся для решения ситуационные анатомо-клинические задачи. Даются обзоры по локализации и распространению флегмон на верхних и нижних конечностях.

Во второй части пособия даются краткие ответы на контрольные вопросы, приводятся примерные образцы ответов на ситуационные задачи (глава I), приводятся синдромы поражения периферических нервов (глава II) и техника пункции крупных суставов конечностей (глава III).

В пособии использованы известные и малоизвестные учебники и монографии по оперативной хирургии и топографической анатомии, а также собственные наблюдения. Надеемся, что пособие поможет научиться правильно применять топографо-анатомические сведения в клинической практике.

ПЕРВАЯ ЧАСТЬ

Глава I

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Особенности топографической анатомии верхней конечности в детском возрасте. В грудном возрасте верхние и нижние конечности относительно короткие, имеют неодинаковую длину. В пубертатном периоде рост их усиливается. Собственные фасции и межмшечные перегородки тонкие, нежные, имеют рыхлую структуру. Мышцы развиты слабо, волокна их тонкие. Увеличение мышечной массы по мере роста ребенка происходит за счет увеличения объема мышечных волокон.

Сосудистая система у детей тоже имеет ряд особенностей. Стенки артерий у новорожденного тонкие, с ростом его происходит утолщение всех слоев стенки артерий. Так, толщина мышечной оболочки в первые 2 года жизни удваивается, а к 8 годам - утраивается.

Изменяется уровень и угол отхождения ветвей от крупных сосудов, их направление и расположение (проекционные линии). У грудных детей глубокая артерия плеча отходит высоко и слабо выражена, лучевая артерия идет вдоль переднелатерального края лучевой кости, локтевая - по переднемедиальному краю локтевой кости. На протяжении 10 лет жизни эти артерии (особенно локтевая) постепенно "перемещаются" ближе к срединной продольной оси предплечья.

У новорожденных диаметры лучевой и локтевой артерии одинаковые (2,2 мм), в течение 5 лет просвет локтевой артерии увеличивается более интенсивно, но с 7-8 летнего возраста наблюдаются обратные соотношения - диаметр локтевой артерии уступает в своем развитии диаметру лучевой артерии.

У детей младшего возраста глубокая ладонная дуга более развита, чем поверхностная. Последняя же выпуклостью расположена ближе к головке III пястной кости, с возрастом она несколько смещается и проецируется, как у взрослого, на уровне середины III пястной кости.

Вены в грудном возрасте довольно хорошо развиты, особенно подкожные, но разница между главными стволами и притоками, поверхностными и глубокими, еще не велика, клапаны едва намечаются и функционально неполноценны.

Лимфатические сосуды у грудных детей имеют одинаковый калибр, лишь к 2 годам значительно увеличивается калибр главных лимфатических сосудов. Анастомозы между глубокими и поверхностными лимфатическими сосудами обнаруживаются только после 2 лет.

Нервные стволы у детей первых лет жизни тонкие, уровень формирования периферических нервов (отхождения крупных ветвей) располагается относительно высоко.

Скелет ребенка в процессе роста и развития подвергается сложным преобразованиям, на которые оказывает влияние ряд внешних и внутренних факторов. При рождении в скелете сохраняется значительное количество хрящевой ткани. Костная ткань у маленьких детей имеет волокнистое строение, бедна минеральными солями, поэтому кости мягкие и гибкие, не обладают достаточной прочностью, легко поддаются искривлениям под влиянием давящей одежды, а при травме возможны надломы (переломы типа "зеленой ветки").

Анатомо-физиологические особенности детской кости состоят в том, что толстая и прочная надкостница с богато развитой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что переломы у детей наблюдаются относительно реже, хотя дети падают чаще, чем взрослые. Сохранению целостности кости способствуют также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома, с другой - обусловливают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы.

Диафизы трубчатых костей у новорожденных в значительной степени представлены костной тканью, а эпифизы, апофизы и кости запястья являются хрящевыми. Иногда к моменту рождения имеются ядра окостенения в головке плеча и двух костях запястья (головчатой и крючковидной), но, как правило, окостенение эпифизов и апофизов происходит после рождения и в разных костях в разные сроки.

Полное слияние всех центров окостенения в единую кость завершается в период полового созревания - у мужчин в 19-23 года, у женщин в 17-21 год, причем отмечается тенденция изменения этих сроков в сторону более раннего возраста. Знание сроков и порядка окостенения позволяет определить заболевания эндокринных желез и других систем организма, когда наблюдается извращение процессов окостенения. Кроме того, оно помогает правильно оценить результаты рентгенологического исследования при травмах конечности - не принять за отломок кости центр окостенения. Например, на рентгенограмме области локтевого сустава в детском и юношеском возрастах определяется большое количество костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальный диагноз между нормой и патологией. При рентгенологическом исследовании кисти ребенка имеется много морфологических деталей для определения "костного" возраста. Сращение эпифиза I пястной кости (в ее проксимальном конце) с диафизом считается признаком половой зрелости организма. Костно-мозговая полость в длинных трубчатых костях у новорожденных почти полностью отсутствует и начинает интенсивно развиваться только в период от 2 до 7 лет. С 11 - 12 лет отмечается равномерно интенсивный рост компактного слоя кости при пассивном увеличении костно-мозговой полости.

Рост трубчатой кости в длину при наличии двух метаэпифизарных зон идет неравномерно с обоих концов. Плечевая, лучевая и локтевая кости в основном растут за счет проксимальных эпифизов.

Лучевая кость удлиняется быстрее локтевой. Это следует учитывать при ампутациях конечностей у детей - лучевую кость усекают на 1,5 см выше локтевой. После ампутаций в культях плеча и предплечья мягкие ткани растут медленнее, чем кости, что приводит к образованию конической порочной культи и требует реампутации. Поэтому при ампутации нужно создавать избыток мягких тканей, пересекая их значительно дистальнее, чем при ампутациях у взрослых.

Для более равномерного роста костей культи и предупреждения их заострения, а также повышения опорности культи обработку кости лучше производить субпериостальным методом. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей костную культю.

Кровоснабжение костей в детском возрасте также имеет свои особенности. Характерна разобщенность эпифизарных, метафизарных и диафизарных сосудов длинных трубчатых костей. Общая сосудистая сеть формируется лишь после окостенения эпифизов.

Детская кость обильно снабжена кровью. Отмечается большое количество мелких разветвлений кровеносных сосудов, что проводит к замедлению кровотока в бассейне внутрикостных артерий, способствует оседанию инфекционного начала при бактериемии и развитию острого гематогенного остеомиелита. Известно, что 75% этого заболевания приходится на детский возраст.

У детей до 2 лет преобладает эпифизарная система кровоснабжения, с 2 лет начинает развиваться метафизарная. Это сказывается на локализации патологического процесса - у детей моложе 2-3 лет чаще остеомиелитом поражаются эпифизы, у более старших детей обычно страдают метафизы.

Костно-мозговой канал у детей, особенно до 2-летнего возраста, заполнен красным костным мозгом, жировой ткани мало. Этим объясняется наличие гематом на месте повреждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей, а также большая редкость жировых эмболий.

Наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются такие повреждения, которые характерны только для растущего организма: надломы и переломы по типу "зеленый ветки" или "ивового прута", поднадкостничные переломы, апофизеолизы являются типичными повреждениями в детском возрасте.

Поднадкостничные переломы являются полными, проходят в виде сквозной, поперечной или извилистой трещины через всю толщу кости. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незначительное. Сопутствующая гематома при этих переломах небольшая. Наблюдаются эти переломы чаще всего на костях предплечья и голени.

Суставы у новорожденных не вполне сформированы. Капсула и связки еще очень тонкие и содержат мало соединительнотканных волокон. С возрастом формируются суставные поверхности костей, утолщается капсула, изменяются ее форма и линия прикрепления. У детей 15-16 лет суставная сумка и связки, прикрепляющиеся к эпифизу или эпифизарному хрящу, оказываются более прочными, чем кость в зоне метафизарного хряща. Поэтому при травмах, вызывающих у взрослых вывихи с разрывом суставной капсулы, у детей наступает перелом в месте росткового хряща, а эпифиз остается в полости сустава. Такие переломы называются эпифизиолизами.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы представляют собой травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща и встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения.

Апофизы, в отличие от эпифизов, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Среди врожденных пороков развития конечностей определенное место занимает врожденная синдактилия - полное или частичное сращение двух или нескольких пальцев. Наблюдается у одного из 2,5-3 тысяч новорожденных, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. В половине случаев синдактилия бывает двусторонней, при односторонней правые и левые конечности поражаются одинаково часто. Врожденная синдактилия встречается на кистях и стопах, иногда одновременно, нередко сочетается с другими пороками развития конечностей, позвоночника, лица. Синдактилия является следствием нарушения развития кисти или стопы на раннем этапе жизни эмбриона. В начале эмбрионального развития пальцы соединены между собой мостиком и разъединяются к концу 2-го месяца внутриутробной жизни. При нарушении этого процесса образуется синдактилия. Причины нарушения - наследственный фактор, либо влияние вредных внешних факторов в критический период (5-7 неделя развития эмбриона), либо их сочетание. По протяженности сращения синдактилия может быть базальной (сращение в пределах проксимальных фаланг), неполной (сращение части внутренних поверхностей пальцев) и полной (сращение на всем протяжении пальцев).

Синдактилия может быть концевой - дистальные фаланги срастаются в единый блок, а средние и проксимальные фаланги не срастаются. По виду тканей, вовлеченных в межпальцевое сращение, различают перепончатую, кожную и костную формы. Наиболее часто встречается кожная форма. Лечение - оперативное в возрасте старше 5-7 лет.

* * *

Формирование верхней конечности к моменту рождения не завершено, оно продолжается вплоть до периода полового созревания.

Особенности сосудистой и нервной системы, костно-мышечного аппарата у детей необходимо учитывать при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата и производстве оперативных вмешательств на верхней конечности. Так, у детей возможны переломы костей типа "зеленой ветки", поднадкостничные переломы и гематомы, эпифизиолизы. Специфика кровоснабжения костей может обусловить развитие остеомиелита у детей моложе 3 лет в области эпифизов, старше 3 лет - в области метафизов. При производстве ампутации у детей следует учитывать то обстоятельство, что длинные трубчатые кости верхней конечности растут за счет проксимальных эпифизов, причем лучевая кость более интенсивно, чем локтевая. Лучевая кость должна быть усечена выше локтевой (на 1,5 см).

При изучении топографической анатомии верхней конечности у взрослого следует обратить внимание на следующее.

1. Основные магистральные сосуды расположены на сгибательной поверхности конечности (передней поверхности плеча, предплечья и ладонной поверхности кисти), их число соответствует числу костей каждой области (на плече 1, на предплечье 2, кисти 5) с обязательным наличием коллатерального крупного сосуда (глубокая артерия плеча, общая межкостная артерия). Вокруг суставов имеются коллатеральные сосудистые сети, которые обеспечивают кровоснабжение нижележащих отделов конечности при прекращении тока по основному стволу.

Прекращение кровотока на участке основного артериального пути между уровнем отхождения подлопаточной артерии (ветвь подмышечной артерии) и уровнем отхождения глубокой артерии плеча (ветвь плечевой артерии) является угрожающим для сохранения жизнеспособности тканей, так как этот отрезок плохо обеспечен сосудистыми связями. Перевязку артерии на этом участке производить не рекомендуется.

2. Лучевой нерв является задним нервом верхней конечности - он иннервирует кожу и мышцы задней поверхности плеча и предплечья. В случае его повреждения в области плеча нарушается разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, при повреждении на предплечье нарушается разгибание лишь в лучезапястном суставе. На плече нерв может быть поврежден при переломах плечевой кости в средней трети плеча (или оказаться впаянным в костную мозоль), так как нерв прилежит непосредственно к плечевой кости, огибая ее снаружи в направлении сзади наперед.

В локтевой области глубокая ветвь лучевого нерва лежит непосредственно на капсуле локтевого сустава, огибает шейку лучевой кости, проникает в канал, образованный поверхностной и глубокой частями m.supinator (canalis supinatorius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области предплечья. Из-за слабости связочного аппарата локтевого сустава у детей до 3-х лет часто наблюдаются подвывихи головки лучевой кости, сопровождающиеся ущемлением глубокой ветви лучевого нерва. Ущемление глубокой ветви лучевого нерва возможно в некоторых случаях в canalis supinatorius (синдром супинатора).

Подмышечный нерв, выходя из подмышечной ямки через четырехстороннее отверстие, огибает хирургическую шейку плеча и может пострадать при ее переломах. При повреждении его отмечается нарушение отведения в плечевом суставе, так как подмышечный нерв иннервирует дельтовидную мышцу. По ходу нерва (клетчатке, окружающей нерв) флегмона подмышечной впадины может распространиться в поддельтовидное пространство.

3. Ветви к мышцам передней группы предплечья - сгибателям кисти и пальцев - отходят от срединного нерва в верхней трети предплечья. Функция указанных мышц нарушается при высоком повреждении срединного нерва - в области локтевой ямки. Если поврежден срединный нерв в нижней трети предплечья, нарушается функция мышц кисти - невозможным становится противопоставление большого пальца пятому.

Срединный нерв в нижней трети предплечья приближается к поверхностным слоям и прикрыт сухожилием длинной ладонной мышцы, которое служит ориентиром при блокаде нерва. На кисти при разрезах в области thenar (например, при сухожильном панариции I пальца, лучевом тендобурсите, при флегмоне щели thenar) может повреждаться двигательная ветвь срединного нерва (нерв пересекает линию разреза поперечно!), что вызовет паралич мышц возвышения большого пальца. Проекция двигательной ветви срединного нерва известна как "запретная зона" Канавела.

4. На предплечье собственная фасция туго охватывает мышцы, а на задней поверхности образует несколько футляров для мышц. Это создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции в случаях ее проникновения под собственную фасцию при ранениях предплечья.

5. На ладони синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев заканчиваются на уровне основания концевых фаланг, поэтому при тендовагинитах разрезы на концевых фалангах производить не следует. В 10% случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки в запястном канале сообщаются между собой, что обуславливает развитие U-образных флегмон на ладони.

***

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

в вопросах и ответах