Гнойники при остром аппендиците (по а.А. Ру­санову)

I. Гнойники, развивающиеся непосредственно у чер­ веобразного отростка (аппендикулярный абсцесс).

A. Внутрибрюшинные пристеночные.

Подвздошный.

Передний пристеночный.

Подвздошно-поясничный.

Подпеченочный.

Б. Внутрибрюшинный непристеночный

B. Внутрибрыжеечный абсцесс. Г. Забрюшинный абсцесс.

II. Отдаленные гнойники.

A. Дуглас-абсцесс.

Б. Поддиафрагмальный абсцесс.

B. Межкишечные абсцессы.

2)Бедренная грыжа (hernia femoralis)Внутренним отверстием бедренного канала называется пространство, ограниченное сверху пупартовой связкой, снизу-надкостницей лонной кости, медиально- жимбернатовой связкой, а снаружи-бедренной веной.Пространство между пупартовой связкой, краем подвздошной кости и лонной кости делится подвздош-но-гребешковой связкой на два отдела, наружный — lacuna musculorum, в котором проходит подвздошно-по-ясничная мышца и бедренный нерв (m. ileopsoas et n. fe¬moralis), и внутренний-lacuna vasorum, где располагается бедренная артерия и кнаружи от неё-бедренная вена. В медиальном углу lacuna vasorum располагается небольшая жимбернатова связка.Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка скарповского треугольника, ограничен¬ная серповидным краем широкой фасции бедра и при¬крытая решетчатой пластинкой, через которую боль¬шая подкожная вена впадает в бедренную вену. Классификация бедренных грыж:1.Мышечно-лакунарные (грыжи Гессельбаха). 2.Сосудисто-лакунарные:пресосудистая или срединная;типичная; наружная или боковая;лакунарной связки;гребешковой связки (жимбернатовой).Дифференциальный диагноз бедренной грыжи следует проводить с варикозным узлом, доброкачественной опухолью (фибромиома), лимфаденитом, ту¬беркулезным натечником, паховой грыжей.Клиника: боли в пах области, внизу живота, усиливающиеся при ходьбе и нагрузке. Наличие припухлости, вправляющейся в гор положении. М.б. Тошнота рвота метеоризм. Объективно - выпячивание ниже пупартовой связки обысно небольших размеров. М.б. шаровидными и свисать вниз а иногда и подниамться вверх, рапсолагаясь выше пупартовой связки. Бедренные грыжи часто невправимыЛечение: оперативное! тк большая склонность к ущемлению, а также к сращению с окружающими. Выделяют гр. мешок, скрывают, вправляют гр.содержимое, прошивают у устья и удаляют. Ушивают грыж ворота. Операции могут проводится паховым либо бедренным способом. При пах. доступе разрез над пупартовой связкой, при бедренном: вертикальный параллельно сосудам или косой параллельно пупартовой связке. Наиболее распространена операция по Бассини( бедренным способом): ниже пуп.связки рассекается кожа, пк, непосредственно над грыжевым выпячиванием. Обнажается грыж мешок. Его выделяют, вскрывают, содержимое отправляют в брюшную полость. Грыж мешок перевязывается у устья и удаляется. Гр. ворота закрываются подшиванием пупартовой связки к надкостнице лонной кости.

б,39л… - Д-хр язва 12пк осл перфорацией и перитонитом, R-гр, хир-экстр опер, ушив язвы, ваготомия, пилоропластика

Билет 8

ОСЛОЖН О. АП. АППЕНДИКУЛ ИНФИЛЬТР. ПОНЯТИЕ, КЛИНИКА, DS-КА, ЛЕЧЕНИЕ.К осложнениям о. ап. относят аппендикулярный инфильт (рыхлый и плотный), локал. абсцессы в бр/пол (межкишечн, тазовый, поддиафрагмал, подпечен), разлитой перитонит, пилефлебит, забрюшинн флегмона.Аппендикуляр инфильтрат-конгломерат, состоящий из воспалительно измен петель кишок и участков сальника, спаявшихся м/у собой и париетальной брюшин, и отграничив от свободной бр/пол воспален ЧО и скопившийся в/г него экссудат. Он формир с 3-5-го дня от начала заб-я. Клиника. К этому времени острые боли стихают, они станов тупыми, тянущими и локал-ся преимущественно в пр. подвздошной области, где при пальпации опред-ся мало смещаемое и болезн опухолев образов с нечетк контурами. В остальных отделах живот умеренно вздут, но бр/ст мягкая и безболезнен. Отмечает умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Ч-з неск. дней образование, пальпируемое в бр/пол, становится плотным, с хорошо очерчен границами. Ч-з 3-4 нед. пальпировать инфильтрат все труднее, а з-м он не опр-ся. К этому времени норм-ся t тела и показатели формулы крови, живот при пальпации станов безболезн. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в теч. 4-6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг формулы влево, СОЭ. Резкие перепады t тела сопровож ознобом. Инфильтрат  в размерах, станов резко болезненным, в глубине его появл размягчение. Все это свидетельс о формиров аппендикулярного абсцесса, кот. м. прорваться в бр/пол и вызвать развитие общего гн. перитонита. Над зоной абсцесса опр-ся симптом Щ—Б. DS-ка. При пальпации живота не всегда удается установ напряж мышц, опр-ся болезненн в пр. подвздошной области. Здесь же пальпир патолог. образование, почти неподвиж, довольно плотное, с четкими контурами. В крови опред лейкоцитоз,сдвиг форм влево, СОЭ.Лечен. При ап-ном инф-те, склонном к рассасыванию, операц не показана,поэтому провод конс/леч. В первые дни назначают постел. режим, диету № 4 по Певзнеру, холод на пр. подвзд/обл., а/б. После нормализ t и исчезнов болезнен в пр. подвзд/обл. назнач тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания инфильтрата ч/з 2-3 мес выполн аппендэктомию для предотвращ рецидива заб. При абсцедировании инфильтрата необход вскрытие и дренир гнойника. В этом случае предпочт внебрюшин доступ. К осложн. При нагноении аппендикул инфильтрата обр-ся аппендикуляр абсцесс. Отгранич гноя происх в разных местах бр/пол и формир абсцессы-межкишечный, тазовый, поддиафрагмал (справа или слева), подпеченочный, в лев. подвздошной области. Клин. картина при развитии абсцессов в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый абсцесс м/б определен при ректальном (и вагинальном) исследов.Грозным осложнением о. ап. явл. распростран перитонит. Он м. развиться в рез-те отсутствия отгранич восп. процесса в/г ЧО или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную бр/пол. Состояние больных резко ухудшает. Боли в животе носят разлитой хар-р, появл многократная рвота. Появ-ся значит. тахикардия, причем пульс не соответствует t тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут, пальпаторно опр-ют болезненность во всех его отделах, напряжение мышц бр/ст, полож. симптом Щ—Б. При аускультации живота кишечные шумы не выслушиваются. В ан/кр —  лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое СОЭ. Клин. прояв-я разлитого перитонита аппендик. происхождения не отл. от проявлений перитонита др. генеза.Пилефлебит — гн. восп-е ветвей воротной вены, ведущее к развитию абсцессов печени, сепсису. При перфоративном ап. это ослож-е возникает примерно в 3% случаев. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. t тела гектическая. Вследствие токс. поражения гепатоцитов развив. желтуха, печень. Летальнос высокая. Больные погибают от печ-поч недостаточности.