2) Грыжи живота

Грыжей живота (hernia abdominata) называют выхождение тканей и органов брюшной полости за её пре­делы вместе с брюшиной, полностью или частично по­крывающей эти органы, через естественные или искус­ственные отверстия в брюшной стенке. Для грыж обяза­тельно наличие трех элементов: грыжевых ворот, грыжевого содержимого (любой орган брюшной поло­сти) и грыжевого мешка.

От грыж необходимо отличать эвентрацию органов брюшной полости (выпадение непокрытых брюшиной органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки) и пролапс (выпячивание органа через есте­ственные отверстия, например, выпадение прямой киш­ки, влагалища и др.).

Классификация грыж по локализации

Наружные (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, полулунной (спигелиевой) линии, мечевидного отростка).

Внутренние (внедряющиеся в recessus intersigmoi- deus, recessus illeocecalis, foramen Vinslovi, foramen oesofageus, надпузырные, в области тазовой брюши­ ны, выходящие в foramen obturatorium):

А. Внутрибрюшные внутренние грыжи (брыжееч-но-пристеночные, грыжи отверстия Винслова, брыжейки поперечно-ободочной кишки или сальниковой сумки, брыжейки тонкой кишки, сигмовидной кишки, червеобразного отростка и сальника, серповидной связки печени, Дугласо-ва пространства).

Б. Брюшно-грудные грыжи:

Диафрагмальные грыжи (врожденные де­ фекты; грудинно-реберные, купола диафраг­ мы: истинные и ложные).

Аплазия диафрагмы.

Грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, параэзофагаль- ные).

Классификация грыж по времени образования

Врожденные.

Приобретенные (от усилия, от слабости брюшной стенки, послеоперационные, травматические, искус­ ственные невропатические и патологические гры­ жи).

Классификация грыж по клиническому течению

Неосложненные (вправимые, свободные).

Осложненные:

а) невправлением (fixata);

б) с явлениями копростаза (coprostasis);

в) с явлениями воспаления (inflamata);

г) с явлениями ущемления (incarcerata);

д) с повреждением содержимого грыжевого мешка.

Этиология

Местные причины образования грыж характеризу­ются особенностями анатомического строения в обла­сти грыжевых ворот. Это наличие «слабых» мест брюш­ной стенки (паховый канал, бедренное и пупочное коль­ца, белая линия живота, спигелевая линия и др.).

Предрасполагающими общими факторами являют­ся: наследственность, пол, возраст, особенности тело­сложения, степень упитанности.

К производящим причинам относятся факторы, вы­зывающие повышение внутрибрюшного давления и ос­лабления брюшной стенки. Это тяжелый физический труд, вынашивание беременности, запоры, затруднение мочеиспускания, кашель и др.

Факторы, определяющие внутрибрюшное давле­ние:

Напряжение мышц брюшной стенки.

Давление диафрагмы.

Степень переполнения желудка и кишечника.

Положение тела.

Причинами вентральных грыж чаще всего явля­ются:

Нагноение раны.

Шов брюшной стенки рассасывающими нитками.

Ранее вставание, физические нагрузки.

Факторы повышающие внутрибрюшное давление.

Кахексия, нарушение белкового и жирового обмена.

Патогенез

Грыжи развиваются стадийно, постепенно. Для па­ховых грыж различают следующие стадии:

Начинающаяся грыжа (hernia incipiens). В этой ста­ дии формируется грыжевой мешок.

Неполная грыжа (hernia incomplete). Грыжевой ме­ ток занимает паховый канал, но из наружного пахо­ вого отверстия он не выходит (hernia canacularis).

Полная грыжа (hernia completa). Грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку (hernia inguinalis).

Паховомошоночная грыжа. Грыжевой мешок спу­ скается в мошонку (hernia scrotales).

Грыжа огромных размеров (hernia per magna).

Для грыж других локализаций отсутствует пахово-мошоночная стадия, и 4-й стадией является грыжа огромных размеров.

51

1) Острый панкреатит – остр. Патологич. процесс в ткани поджел.жел, обусловленная ферментативным аутолизом с воспалит.реакцией, приводящий к некрозу и вторич. Инфицированию, с поражением др органов и систем. Клиника: болевой синдром¸СИРС (синдром системного ответа на воспаление – Т выше 38, ниже 36, лейкоцитоз бол 14-12, лейкопения мен 4, тахикардия бол 90, тахипное бол 24), диспептический синдром (рвота рефлекторная и паретич, вздутие живота, нар дефекации), интоксикац синдром (механич и токсич компоненты), ДВС-синдром. Диагностика: жалобы, анамнез, физикальное обсл; общ лаб показатели; исслед ферментов (амилаза,липаза, диастаза); рентгенологич м-ды; ФГДС с осмотром Фатерова сосочка; УЗИ; КТ; чрескожная пункция под контролем УЗИ и КТ; бактериол исслед; лапароскопия. Дифдиагноз: обострение язвы желудка и 12пк (ФГДС, УЗИ, ферменты). Перфоратив язва жел и 12пк (R-гр бр пол стоя, УЗИ, ферменты, лапароскопия). Остр холецистит (УЗИ, ферменты, лапароскопия). О аппенд (-=-). О пиелонефрит (УЗИ, анализы мочи, ферменты). ОКН (R-гр бр пол стоя, Узи, ферменты, лапароскопия). О гастроэнтерит (ФГДС, УЗИ,ферменты). Мезентеральный тромбоз (УЗИ + допплер, лапароскопия). Пищевая токсикоинфекция (УЗИ, ферменты, бак анализы).

2)На задней поверхности брюшной стенки a. epigastrica inferior образует две ямки-медиальную и латеральную.Если грыжевой мешок выходит из живота через ла­теральную ямку, то такую грыжу называют косой. В этом случае грыжевой мешок располагается снаружи от семенного канатика и выпячивание имеет овоидную форму. Эта грыжа чаще встречается у молодых и имеет тенденцию смещаться в мошонку. Такие грыжи часто ущемляются.Прямой паховой грыжей называют такую грыжу, когда грыжевой мешок выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку. Грыжевой мешок при пальпации его в области наружного отверстия пахового канала располагается кнутри от семенного канатика. Эти грыжи, как правило, наблюдаются у пожилых лю­дей, бывают двусторонними, имеют округлую форму и редко ущемляютсяДифференциальный диагноз проводят с бедренной грыжей, доброкачественными опухолями, лимфадени­том, водянкой семенного канатика.Если грыжевой мешок расположен выше пупарто­вой связки, то грыжа паховая, если ниже-бедренная.Липома по своей консистенции несколько напоми­нает невправимую грыжу, но она исходит из подкожной клетчатки и не имеет связи с грыжевыми воротами, брюшной полостью.Увеличенные лимфоузлы при лимфаденитах спая­ны с окружающими тканями. Как правило, располага­ются они ниже пупартовой связки, на ноге обнаружива­ются входные ворота инфекции.Водянка яичка имеет признаки, характеризующиеся увеличением яичка, образованием в семенном канатике с четкими округлыми границами. Величина образова­ния не зависит от внутрибрюшного давления. При пер­куссии-тупой звук. При диафаноскопии-равномер­ный розовый свет.ЛечениеНаличие любой грыжи брюшной полости служит показанием для оперативного лечения. Этапы операции при плановом грыжесеченииДоступ в зависимости от локализации будет раз­ным. Выделение грыжевого мешка.Пластика грыжевых ворот. Послойное зашивание брюшной стенки. При прямых паховых грыжах закрытие грыжевых ворот производится укреплением задней стенки пахо­вого канала (по Бассини, Постемскому, Кукуджанову).При косых паховых грыжах — укреплением пе­редней стенки пахового канала (по Жирару, Ким-баровскому, Спасокукоцкому, Мартынову, Оппелю-Краснобаев КлиникаОсновные симптомы свободных грыж брюшной стенки:Наличие исчезающей в горизонтальном положении припухлости на брюшной стенке.Наличие дефекта (отверстия или канала в брюшной стенке, определяемого пальцем, после вправлениягрыжи).Наличие кашлевого толчка, определяемою пальцем при исследовании грыжевых ворот.Наличие органов брюшной полости в грыжевом мешке.

52

1) классификация остр панкреатита: I. Отечный. II. Панкреонекроз. II.1. стерильный: по хар-ру некротич пораж: а) жировой, б) геморрагич, в) смешан; по распр: а)мелкоочаг, б) крупноочаг, в) субтотал-тотал. Или огранич и распр; по локализ процесса: головка, тело, хвост, с пораж 2 и более отделов ПЖ. II.2. инфицированный. Осложнения: местные: в доинфец фазу: панкреатич и парапанкреатич инфильтрат, некротич (асептич) флегмона забрюш клетчатки, перитонит ферментативный, псевдокиста (стерильная), аррозив кровотеч, эрозив кровотеч в просвете ЖКТ, мех желтуха. В фазу инфицирования: панкреатич абсцесс, септич флегмона забр клетчатки, перитонит фиброзно-гнойный, псевдокиста инфмцир, аррозив кровотеч, эрозив кровотеч в просвете ЖКТ, возможна механич желтуха. Системные осложн: шок (панкреатогенный при стерильном панкреонекрозе и его осл, септич при инфицир панкреонекрозе и его осложн-х). сенсис (при инфиц панкреонекрозе). ДВС-синдром. Полиорган недост. Энцефалопатии, психозы. Перикардит и плеврал выпот. Общ респират дистресс-синдром.

2) , Грыжи белой линии живота. Белая линия живота представляет собой переплетение волокон апоневроза в виде ромбовидных образований разной величины. Выхождение органов брюшной полости через эти щели в апоневрозе называют грыжей белой линии живота (hernia linia alba).Стадии грыж белой линии живота: 1.Предбрюшинная липома.2.Начинающееся выпячивание брюшины. 3.Сформировавшийся грыжевой мешок.По локализации различают: 1.Надчревные. 2.Подчревные. 3.Околопупочные. Дифференцировать грыжи белой линии живота необходимо с язвой желудка, гастритом. Обычно небольших размеров. Склонны к ущемлению. Могут протекать бессимптомно, но у многих больных вызывают боли в животе, запоры, тошноту, изжогу и по течению напоминаюю гастрит или язву желудка ( это обусловлено рефлекторной связью между грыж мешеом, грыж содержимым и желудком. Лечение опереативное! Выделяют гр.мешок вместе с предбрюшимнной липомой. Вскрывают гр.мешок, вправляют его содержимое в брюш.полость.Затем после прошивания и перевязки устья грыж.мешка его удаляют вместе с липомой. Тщательно ушивают края апоневроза на месте гр.ворот. Для большей прочности гр.ворота укрывают дубликатурой апоневроза по Мейо или по Сапежко.

53

1) Местный (ограниченный) перитонит. Высокие пластические свойства брюшины и относительно малая вирулентность инфекции могут обусловить отграничение воспалительного очага сращениями, образующими своеобразную пиогенную капсулу. Типичными местами расположения таких очагов являются поддиафрагмальная область, маточно-прямокишечное пространство, периаппендикулярная область или ограниченные петлями тонкой кишки и сальником участки брюшной полости. Схема расположения гнойников представлена на рис. 26. Образование таких абсцессов происходит вторично на фоне основного заболевания, поэтому диагностика их в ряде случаев бывает трудной. Лихорадка, иногда ремиттирующего типа, ознобы, боли в животе, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, анемия обычно наблюдаются при развитии локализованного гнойника. Выраженность и характер местных симптомов зависят от его расположения.

Абсцесс подпеченочный – абсцесс, локализующийся в полости брюшины между нижней поверхностью печени и петлями кишечника.

Причины

Подпеченочный абсцесс развивается как одно из осложнений гнойного холецистита или пенетрации язвы желудка.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, плечо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела повышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бессимптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при наличии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь¬шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Диагностика сложна, часто требует применения параклинических методов исследования, среди которых информативны рентгенография брюшной полости, эхография, компьютерная томография и магниторезонансная томография. Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, "сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза информацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Лечение

ечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, тогда полость абсцесса вскрывают и дренируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный. так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.