Билет1

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧ СВЕДЕНИЯ О СЛЕПОЙ КИШКЕ И ЧО. ИХ ВЛИЯН НА КЛИН. КАРТИНУ О. АП. ЧО отходит от заднемед. ст. слепой кишки (СК) на месте схождения трех лент продольных мышц. Он им. форму цилиндра длиной 6-12 см и d 6-8 мм. Занимает различное положение по отношению к СК. Наиболее часто ЧО направляется от СК  и мед., иногда он опускается в малый таз и достигает моч/пуз., прямой кишки, яичников, мат/труб. Ап. м. идти от СК в мед. и лат. направлении, а также располаг. на перед. поверхности СК и восход. к-ки, достигая ниж. пов-ти печени и дна ЖП. Нередко ЧО располаг. позади СК (ретроцекально) и даже ретроперитонеально, прилегая к правым мочеточнику или почке. Описаны случаи расположения в стенке СК. Очень редко бывает два ЧО. СК м. располаг. интраперитонеально (причем иногда она даже им. свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя ст. СК не покрыта брюшиной).ЧО располаг. интраперитонеально, им. свою брыжейку, в кот. находятся жир/тк., сосуды и нервы. Вследствие особенностей эмб. развития ЧО иногда им. связку, соединяющую его с яичниками и мат/трубами. В этой связке проходят лимф. и кров/сосуды, что делает возможным переход патолог. процесса с одного органа на др. Брюшина, покрывающая ЧО со всех сторон, явл. его сер/об. Мыш/об. им. два слоя-продольный и циркулярный; в подслиз. основе находится бол. количество лимф. фолликулов и сосудов. Слиз/об. им. множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндр. эпителием.Наличие мощного лимф. аппарата в ЧО позволяет предположить, что он выполняет барьерную f. На практике выделяют также илеоцекальный отдел киш-ка, расп-ный на границе тон. кишки с толстой. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, СК, ЧО и илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). В месте впадения тон. кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан, представляющий собой две складки слиз/об, кот. препятствуют рефлексу содержимого из тол. кишки в тонкую.Артер/кровоснабжение илеоцекальный отдел киш-ка получает ч/з подвздошно-ободочную а. (a.ileocolica), кот. отходит от верх. брыжеечной а. Одной из ветвей подвздошно-ободочной а. явл. а. ЧО (a.appendicularis), отходящая одним или неск. стволиками, осущ-щая кровоснабжение ЧО и проходящая в его брыжейке. Отток крови от илеоцекального отдела киш-ка происходит по подвздошно-ободочной вене (v.ileocolica), впадающей в верх. брыжеечную вену, уч. в формировании воротной вены. Лимфоотток осущ-ся по внутриорг. лимф/сос., образующим густую сеть в слиз/об, подслиз/основе, мыш. и сер. слоях. Лимф/сос. расп-ся в брыжейке к-ки и впадают в подвздошно-ободочные л/у, расп-е по ходу a.ileocolica, з/м отток лимфы идет в л/у, расп-е по ходу верх. и ниж. брыжеечных аа, и в парааортальные л/у.Иннервация илеоцекального отдела киш-ка осущ. из верх. брыжеечного и чревного сплетений (симпатика), а также волокнами блуждающего нерва (парасимпатика).В процессе эмбриогенеза СК опускается из эпиг. обл. в прав. подвздошную. Иногда вследствие пороков эмбр. развития или конституционных особенностей она м. нах-ся под печенью (высокое расположение). При обратном расположении внутренних органов СК и ЧО располаг. в лев. подвздошной ямке.При ретроцекальном расположении ЧО отличается нерезкой выраж-тью симптомов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно лок-ся в пр. подвзд/обл., но м/б и в пр. поясн. обл., иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота,  t.Вследствие того что ЧО прилежит к зад. стенке живота, находясь позади СК, напряжение мышц в пр. подвзд/обл. невелико или совсем отсутствует, но оно м. выяв-ся в области пр. боковой стенки живота или в поясн/обл. Обычно симптомы раздр-я брюшины слабо выражены; болезненность в пр. подвзд/обл. незначит. даже при глуб. пальпации. Нередко отмечаются болезненность при надавливании в поясн/обл., + с/м Пастернацкого. Лишь с/м Образцова опред-ся с бол-м постоянством.Образовавшийся в/г ЧО абсцесс обычно огран-ся спайками, иногда прорыв. в свобод. бр/пол. с послед-им развитием распр. перитонита. Чаще происходит расплавление зад. париетальной бр. с прорывом абсцесса в забр. клетчатку и разв-ем забр. флегмоны. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении ЧО восп/пр. сразу переходит на забр. клетчатку, что сопровождается сгибательной контрактурой пр. бедра, дизурией. При ретроцекальном ап. в моче часто обнаруживают Э в результате вовлечения в восп/пр мочеточника.При расположении ЧО в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клин. прояв. Боли выражены незначит., локал-ся внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. ст. прям. к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз.), защитное напряжение мышц бр/ст выражено незначительно. Бол. ценность в DS-ке им. пальцевое исслед-е пр. к-ки и исслед-е ч/з влагалище, позволяющие выявить зону резкой болезненности, а иногда опред. плотный болезненный инфильтрат в прямокишечно-маточном углублении.При левостороннем расположении червеобразного отростка (при обратном расположении внутр. органов) или при подвижной СК симптомы о. ап. будут выявляться слева.

О.АП. ПОНЯТИЕ. ЭТИОЛОГИЯ. DS-КА.Воспаление червеобразного отростка. О. ап.явл. самым распр-ным хир. заб-ем. Ежегодно из к. 200-250 человек один заболевает о. ап.. Жен. болеют в 2-3 раза чаще, чем муж. Послеопер. леталь сост 0,2-0,3%, причем ее причин чаще всего явл. осл-я, развив-с у оперирован в поздние сроки от нач заб-я. В связи с этим требует постоян разъясн населению необходим раннего обращен за мед/помощью при болях в животе, отказа от самолечения.Этиолог.В рез.нар-я нерв.регуляц ЧО в нем проис нар-е кровообр, что ведет к троф. изменен. Причины нар-я регуляц м. раздел на 3 груп:1,сенсибилизация орг-ма (пищ. аллергия, глистная инвазия);2,рефлекторн путь (бол. желудка, к-ка, жел/пуз);3,непосредст. раздр-е нерв/ оконч (инород/тела в ЧО, кал. конкременты, перегибы).Примерно в 1/3 случаев о. ап. обусловлен обструкцией ЧО кал. конкрементами (копродитами), инор/телами. Копролиты обнар. почти у 40% бол прост ап., у 65%- деструктивн и у 99% -перфоративным. При обструкции проксимал. отдела ЧО в его дист. части продолж секреция слизи, что приводит к значит.  давлен внутри просвета и нар. кровообр в стенке ЧО.Нар. нерв/регуляции ЧО приводит к спазму его мышц и сосудов. В рез. нар-ний кровообр-я в аппендиксе происходит отек его стенки. Набухшая слиз/об закрывает устье аппендикса, скапливающ в нем содерж растягив его, давит на стенку,еще больше нар-я ее трофику.В рез. слиз/об теряет устойчивость по отн-ю к м/о, кот. всегда им. в просвете ЧО (кишечн палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.). Они внедряются в его стенку и выз. восп-е. О. ап. явл., следовательно, неспециф. восп-ным пр-сом.DS-ка. При осмотре живота выявл отставан во время дыхан пр. его половин от левой. Ин. наблюд асимметрию живота вследств напряж его мышц. При перфорат. ап. пр. полов живота в акте дыхания не уч.Поверх. пальпацию живота выполн для опр-я напряж мышц и болезн зон. Начинать пальпацию надо с лев. подвзд/обл., постепен приближ к правой.Проводя рукой вдоль бр/ст.(без сильн надавливан) ч/з рубашку больного опр. нал-е зоны бол-сти (кожной гиперестезии) в пр. подвзд/обл. (симптом Воскресенского).Оч. важным симптомом явл. защит. напр-е мышц живота, возн-щее рефлекторно и соответст-щее лок-ции ЧО.Глуб. пальпацию начин вдали от пат/пр. Ее провод для опр-я болев с-мов. При пальпац выявляют бол-сть в пр.подвзд/обл.Важн-им с-мом явл. с-м Щ-Б. Боль возн. в рез-те сотр-я восп-ной бр., т. е. свидетел о вовлечен ее в пат/пр. С-м Щ-Б м/б оч. слабо выражен при ретроцек. расп. ЧО.С-м Раздольского(болезнен при перкус над очагом воспаления) возн. в рез. сотрясения восп-ной бр. С-м Ровсинга-усил-е болей в пр. подвзд/обл при нанесении толчков в лев. подвзд/обл. в зоне нисход. обод. к-ки (сигмовид. к-ку при этом придавлив кистью др. руки к зад. ст. живота). Мех-зм с-ма Ровсинга связывают с ретроградным перемещ газов по толст. к-ке и растяжением ими слеп/к-ки, а также с перемещением (при толчках) внутр/орг и смещен при этом восп-но измененн ЧО и слеп/к-ки.Перемена положения тела больн-поворот со спины на лев. бок-также выз боли в пр.подвзд/обл при о. ап., что связано со смещен сл/к-ки и ЧО, натяжен воспален бр. (с-м Ситковского).При пальпац в положен больн на лев. боку бол-сть в пр. подвзд/обл возраст (с-м Бартомье), т.к. петли к-к и сальник отходят влево, что делает ЧО хорошо доступн для пальпац.При пальпации пр. подвзд/обл в полож больного на спине бол-сть усил-ся при поднимании боль выпрямлен пр. ноги (с-м Образцова).В ан/крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг влево. Исслед-е крови приобрет особен важное DS-кое значение при динам. наблюд за больным, оно позволяет судить о хар-ре развития пат/пр.В ан/мочи каких-либо отклонений от N обычно не находят. В моче м. появ. Э и лейк. вследствие перехода на моч/пуз восп/пр при ретроцекальном расп-нии ЧО или прилежании его к моч/пуз. У больных с о. ап. необход выполн пальцевое исследов пр/к-ки и исслед-е ч/з влагал; информатив их возраст при тазовом положен ЧО.При аппендикуляр колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ-Б отр. Боли самостоят проходят ч/з 2-3 ч.О. простой (катаральный) ап. прояв-ся болями умер. интен-сти, тошн, однократ. рвотой. Нередко опред с-м перемещ болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т  до 37,2-37,4 °С, пульс учащается соотв-но t.При пальпации четко опр. бол-сть в пр. подвзд/обл и выражен в той или иной степен напр-я мышц. С-м Щ—Б не выявляется, в то время как др. с-мы (Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова) опр-ся довольно отчетливо.В кр.-умер. лейкоцитоз (10-12*10 /л), незначит. СОЭ. В ан/мочи изменений нет.Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. состояние больного: появ. чувство недомог, слабость. При осмотре живота выявляют отстав его пр. половины от левой при дыхан. Т  до 38-38,5 °С, пульс уч-ся соотв-но tдо 80-90 в 1 мин.Язык влажн, облож белым налетом.При пальпации в пр. подвзд/обл опр. значит. бол-сть и четко выражен напряж мышц. У худых мускулистых людей в рез. напряж мышц м. заметить асимметрию живота (смещение пупка нескол вправо).Отчетливо опр-ся + с-м Щ-Б в пр. подвзд/обл и др. с-мы, хар-ные для о. ап. (Воскресенского, Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова).Лейкоцитоз 16-18*10 /л со сдвигом влево,СОЭ. В ан/мочи изменений нет.Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезновением сил. болей в пр. подвзд/обл. в рез. пораж-я нерв/окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не принос облег-я. В рез. выраж. интоксик общ. сост-е тяжелое, t N, но частота пульса 100-120 в 1 мин. Язык обложен, сухой.При пальпации живота отчетливо опр. резкую бол-сть и напр-е мышц в пр. подвзд/обл. С-мы Щ-Б, Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова +.В ан/кр выяв. незнач лейкоцитоз (10-12*10 /л) или его отсутствие при выраженном сдвиге влево. В моче белок, Э, цилиндры - признаки токсич. нефрита.Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмоноз. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопровождается усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усиление болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С развитием разлитого перитонита бр/ст перестает принимать уч-е в акте дыхания, напряжена. Т . Язык сухой, обложен. В крови - лейкоцитоз, сдвиг влево, резкое СОЭ.О. ап. при ретроцекальном расп-нии ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, t. Вследствие того что ЧО прилежит к зад. стенке живота, находясь позади слеп/к-ки, напряжение мышц в пр. подвзд/обл невелико или совсем отсутствует, но оно м. выяв-ся в обл. пр. бок. стенки живота или в поясн/обл. Обычно слабо выражены с-мы раздражения бр.; бол-сть в пр. подвзд/обл незначит. даже при глуб. пальпации. Нередко отмечаются бол-сть при надавливании в поясн/области, + с-м Пастернацкого. Лишь с-м Образцова опр-ся с большим постоянством.При распол. в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин/прояв. Боли выражены незначит., лок-ся внизу живота, над лобком. Нередко наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз), защитное напр. мышц бр/ст. выражено незначит. Бол. ценность им. пальцевое исслед-е пр/к-ки и исслед-е ч/з влагалище, позвол-щие выявить зону резкой бол-сти, а ин. опр-ть плотный бол-ный инфильтрат в прямокишечно-маточном углублении.При левостор. расп. или при подвижной слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявляться слева.

2) Зоб - патологическое увеличение щитовидной железы. Эндемический зоб - патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде.Спорадический зоб - патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся вне районов зобной эндемии, связанное с нарушением метабо­лизма йода в организме или приемом зобогенных веществ (в ряде случаев при­чина остается неизвестной).Этиология и патогенезОбщепринята теория, согласно которой дефицит йода или изме­нения его метаболизма (нарушения всасывания в ЖКТ либо окисле­ния при генетических дефектах в энзимной системе и др.) приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, что по механизму обратной связи увеличивает образование тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, и щитовидная железа подвергается мощ­ной стимуляции. В результате развивается компенсаторная гиперт­рофия щитовидной железы, способствующая восполнению недостат­ка тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. При продолжающемся воз­действии первичных этиологических факторов такое равновесие бы­стро нарушается, наступает новый виток тиреотропной стимуляции. В конечном итоге компенсаторный процесс переходит в патологи­ческий, что знаменуется образованием зоба.Известно два механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: повышенное накопление коллоида в фолликулах (кол­лоидный зоб) и пролиферация клеток фолликулярного эпителия (па­ренхиматозный зоб). Чаще всего выявляют их сочетание, в результа­те чего развивается коллоидный в разной степени пролиферирующии зоб. Вместе с тем представленная теория не может полностью объяс­нить процесс образования зоба. Остаётся не совсем понятным, поче­му в одних случаях развивается диффузное увеличение щитовидной железы, а в других она подвергается узловой трансформации. Воз­можно, это связано с несовершенством механизмов компенсаторной гиперплазии. Отдельные тиреоциты могут приобретать свойства ав­тономии, проявляющейся в секреции тиреоидных гормонов незави­симо от эффектов ТТГ либо в форме их бесконтрольного деления и роста (неоплазии).КлассификацияПроисхождение зоба: эндемический; спорадический. Степень увеличения железы.0 — нормальной величины, не видна и не пальпируется.I — отчётливо прощупывается, но не заметна при глотании.II — прощупывается и видна при глотании.III — хорошо заметна при осмотре («толстая шея»).IV — значительно изменяет форму шеи, возможно сдавление со­седних органов.V — достигает гигантских размеров, нередко сдавливает трахею и пищевод с нарушением дыхания и глотания.Форма зоба:диффузный;узловой; многоузловой (полинодозный);смешанный.Функциональное состояние железы:

эутиреоидное;гипотиреоидное;гипертиреоидное (тиреотоксический зоб).В основе эндемического зоба лежит абсолютный или относитель­ный дефицит йода, приводящий к нарушению тиреоидного гормо-ногенеза и пролиферации тиреоцитов, а регионы с недостаточным содержанием йода в почве называют биогеохимическими провинци­ями, эндемичными по зобу. В России к ним относят Алтай, верховья Волги, ряд районов Забайкалья и Дальнего Востока, долины боль­ших сибирских рек, Северный Кавказ, Московский регион.Спорадический зоб связан с врождёнными (генетическими) или приобретёнными дефектами образования и'секреции тиреоидных гормонов, приводящими к пролиферации тиреоцитов. Как энде­мический, так и спорадический зоб классифицируют по степени увеличения щитовидной железы, форме и функциональным про­явлениям.Более точное представление о наличии зоба и степени увеличе­ния щитовидной железы можно получить по данным УЗ И: опреде­лить размеры железы, диагностировать смещение трахеи. Объём каж­дой доли рассчитывают по формуле:V = AxBxCx0,52,где, А — длина доли (см); В — толщина доли (см); С — ширина до­ли (см); 0,52 — поправочный коэффициент на эллипсоидную фор­му доли.Нормальный объём щитовидной железы для женщин не превы­шает 18 мл, а для мужчин — 25 мл.По форме различают диффузный, узловой, многоузловой, смешан­ный (диффузно-узловой, диффузно-многоузловой) и конгломерат­ный многоузловой зоб.Узловой зоб представлен солитарным узловым образованием.При многоузловом зобе в щитовидной железе выявляют множе­ственные (не менее двух) узловые образования, не спаянные между собой.Многоузловой конгломератный зоб характеризуется наличием не­скольких узлов, интимно спаянных между собой и формирующих единый конгломерат.

Для хирурга важно различать степени тяжести тиреотоксикоза, так как от этого зависит предоперационная подготовка больных. Разли­чают следующие степени тяжести тиреотоксикоза.Субклинический (лёгкого течения) тиреотоксикоз характеризуется тахикардией от 80 до 100 в минуту, слабым тремором рук, психоэмо­циональной лабильностью. Лабораторно выявляют сниженное содержание ТТГ при нормальной концентрации ТЗ (трийодтирони-на) и Т4 (тироксина).Манифестный (средней тяжести) тиреотоксикоз проявляется раз­вёрнутой клинической картиной. ЧСС достигает 100-120 в минуту, увеличивается пульсовое давление, определяют выраженный тре­мор рук, похудание до 20% исходной массы тела. Гормональный про­филь: сниженный или полностью подавленный синтез ТТГ в соче­тании с повышенным содержанием ТЗ и Т4.При осложнённом (тяжёлом) тиреотоксикозе пульс превышает 120 в минуту, пульсовое давление высокое, характерны мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечнико-вая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Масса тела резко снижена, вплоть до кахексии. Гормональ­ный профиль: резко сниженное содержание ТТГ в сочетании с очень высокой концентрацией ТЗ и Т4.Клиническая картинаБольные отмечают дискомфорт в области шеи, чувство дав­ления при ношении высокого воротничка. Жалобы на одышку и дис-фагию появляются при зобе IV и V степеней или при загрудинной локализации узлов.возраст моложе 20 или старше 60 лет;мужской пол;облучение области головы и шеи в анамнезе;проживание в условиях природного йодного дефицита;быстрое увеличение размеров узла (особенно на фоне приёма L-тироксина);охриплость голоса;спаяние плотного узла с окружающими тканями;наличие увеличенных шейных лимфатических узлов.Под быстрым ростом подразумевают увеличение объёма узла бо­лее чем в 2 раза в течение 6 мес. Стремительное (в течение несколь­ких часов) увеличение размеров узлового образования, которое обыч­но сопровождается внезапными, интенсивными болями, характерно для спонтанного кровоизлияния. Появление охриплости голоса мо­жет быть связано как с прорастанием опухолью возвратного гор­танного нерва, так и с его сдавлением извне растущим доброкаче­ственным узловым образованием. Появление одиночного узла у лиц молодого возраста, а также у пожилых пациентов, особенно мужчин, с большей степенью вероятности указывает на злокачественную при­роду заболевания.Лабораторная и инструментальная диагностика Ведущими методами в диагностике природы узловых образований щитовидной железы в наши дни признаны УЗИ и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Критерии при ультразвуковом описании узла в щитовидной железе Локализация узла (в каком анатомическом отделе ЩЖ располагается узел).Форма узла (округлая, овальная, неправильная, полициклическая).Край узла - четкий, нечеткий (фестончатый, размытый, не определяет­ся).Ободок («венчик» - «halo») вокруг узла - есть или нет (характеризует наличие и выраженность капсулы).Эхогенность узла и экстранодулярной ткани ЩЖ (изо-, гипо-, гипер-, гетерогенная).Структура - однородная или неоднородная (мелко-, крупнодольчатая, недифференцируемая). Наличие или отсутствие микрокальцинатов (микрокальцинаты могут свидетельствовать о малигнизации узла). Состояние регионарных лимфоузлов. Анатомо-топографические изменения органов шеи и взаимоотношение их со щитовидной железой.Исследование в сыворотке крови концентрации ТЗ, Т4 и ТТГ с помощью радиоиммунного анализа. Радионуклидное сканирование, выполняемое с помощью ¹³¹1 или "Тс, позволяет получить представление о расположении щитовидной же­лезы, её форме, размерах и контурах. Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография шеи и грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет выявлять смещение трахеи при зобе больших размеров, а также диагностиро­вать загрудинный (внутригрудной зоб), при котором на рентгенограм­мах выявляют расширение тени средостения. Рентгенография пищево­да с барием даёт возможность обнаружить смещение и сдавление пище­вода зобом и таким образом определить истинную причину дисфагии.Непрямая ларингоскопия и фиброларингоскопия позволяют оценить локализацию и подвижность голосовых связок при охриплости голо­са у больных зобом.КТ и МРТ щитовидной. Лечение. Консервативное лечениеА. Патогенетическое Угнетение внутритиреоидного гормоногенеза Блокада синтеза тиреоидстимулирующих антител (мерказолил) Б. Симптоматическое Глюкокортикоиды Бета-блокаторы Сердечные гликозиды Диуретики Анаболики Седативная терапия Плазмаферез Хирургическое лечение (показания) Сочетание ДТЗ с неопластическими процессами в ЩЖ. ДТЗ больших размеров с кризами, компрессией окружающих органов. ДОТ с тяжелым тиреотоксикозом Отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии Наличие загрудинно расположенного зоба Рецидивы после операции. Объем щитовидной железы по данным УЗИ более 45 см³

3) Ост гнойный холангит – нар дренирование.

Билет2

.1) О. АП. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ.О. ап. явл. самым распр-ным хир. заб-ем. Ежегодно из к. 200-250 человек 1 заболевает о. ап.. Жен. болеют в 2-3 раза чаще, чем муж. Послеопер. летальность сост 0,2-0,3%, причем ее причин чаще всего явл. осл-я, развив-ся у оперирован в поздние сроки от начала заб-я. В связи с этим требуется постоянное разъяснение населению необходимости раннего обращения за мед/помощью при болях в животе, отказа от самолеч.Классиф. Формы: 1.Катаральный-6-12 часов, т. слизистая об.; 2. флегмон – (в т.ч. эмпиема) ч/з 12 ч с мыш. об.; 3.гангренозн–ч/з 24-48 ч А.первичн–развитие процесса со слизис, до развит флегмоны;Б.вторичн–с серозной об., после флегмоны; 4. перфоративный. Положение слеп/к-ки: подвзд., тазовое и подпеч.Клиника разнообразна, что связано не т. с формой заб-я, но и с особ-ми лок-ции ЧО, нал. или отсут-ем осложнений, реактивностью орг-ма больного.Наиб. пост-ным и обязат. с-мом о. ап. явл. боли, вызван раздражением нерв. окончаний в ЧО. Именно этот с-ом служит первым признаком заб-я. В начале приступа боли ощ-ся в эпи-г/области, около пупка (висцер. боль), и по мере развития заб-я перемещаются в пр. подвзд/обл.-с-ом перемещения болей (Кохера-Волковича). Лок-ция болей соотв. месту распол-я восп. отростка, поэтому они м. ощущаться не т. в пр. подвзд/обл., но и в обл. пупка, внизу живота (при тазовом расп.), в поясн/обл. (при ретроцекальном расп.)-соматичес боль. Нередко с самого начала приступа боли лок-ся в пр. подвзд/обл. При прогрессировании восп/пр. и возн-нии диффуз. перитонита четкая лок-ция болей утрачивается,зона их распр-ния ,они охватыв весь живот. Для о. ап. хар-но внезап. появ-е болей, интенсивность кот. прогрессирует по мере развития восп-х изменений в ЧО. Боли постоянные, ин. схваткообразно усил-ся, интен-сть их не оч. велика,как прав, они не иррадиир. В то же время при сил. растяжен ЧО (при эмпиеме) боли м. достиг бол.интен-сти, стан-ся пульсир,дергающи.В таком случае при разрыве отростка в перв/вр боли неск. ум-ся, з/м усил. за счет разв-я перитонита.Полного параллелизма м/у интен-стью болей и морф. изменен в стенке ЧО м. не быть. Более того, с разв-ем гангрены ап. и омертвен его нерв. окончаний боли стихают. Наобор, при прободен ЧО боли м. внезапно резко усил.Тошнота появ. вскоре после начала болей, м. сопр-ся однок. рвотой.Задерж стула возн. часто с самого начала заб-я вследств пареза к-ка. Понос,особенно сопр-щ частыми болезнен. позывами на испражнение (тенезмы), м. появ. при тазов расп. ЧО, когда он своей верхушкой прилежит к стенке пр/к-ки.При сборе анамнеза у 80% больных м. устан. нал-е болей в пр. подвзд/обл. в прошлом, выяв наличие с-ма перемещ болей.Общ. с-мы заб-я (слабость, недомог, потеря аппет) вначале выражены незначит.; при развитии перитонита общ. сост-е утяж-ся. Т  до 37,2-37,6 °С, ин. сопр ознобом.Частота пульса ,но соответ. t.С началом перитонита это соответствие нар-ся.Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита стан-ся сухим.При осмотре живота выяв. отставание во вр. дыхания пр. его половины от левой. Ин. наблюдают асимметрию живота вследствие напр-я его мышц. При перфорат. ап. правая половина живота в акте дыхания не уч.Несмотря на отсутствие строгого параллелизма м/у морф/изм-ми в ЧО и клин/картиной о. ап., все же к. форме ап. соотв-ет опред. клин/картина. При аппендикулярной колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ—Б отр. Боли самостоят проход ч/з 2-3 ч.Острый простой (катаральный) ап. прояв болями умер. интен-сти, тошнот, однократ. рвотой. Нередко опред-ся с-м перемещения болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т  до 37,2-37,4 °С, пульс учащ соотв-но t.Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. сост-е больн: появ. чувство недомог., слабость. При осмотре живота выявл отставание его пр. половины от лев. при дыхании. Т  до 38-38,5 °С, пульс учащ. соот-но t до 80-90 в 1 мин. Язык влажный, обложен бел. налетом.Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезнов сил. болей в пр. подвзд/обл в рез. пораж-я нерв. окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не приносящей облегчения. В рез. выраж. интоксикации общ. состояние тяжелое, t обычно N, но частота пульса достиг 100-120 в 1 мин. Язык обложен, сухой. Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмон. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопр-ся усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усил. болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирую», «дергающ» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С разв. разлитого перитонита бр/ст. перест приним участие в акте дыхан, напряжена. Т . Язык сухой, обложен. О. ап. при ретроцекальном располож ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлен в стационар. Боли обычно лок-ся в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмеч тошн, рвота,  t.О. ап. при располож ЧО в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин. проявлений. Боли выражены незнач.,лок-ся внизу живота, над лобком.Нередко у больн наблюд понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилеж к моч/пуз.), защитн напр мышц бр/ст. выражено незначит. При левостор расположен ЧО или при подвижн слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявл слева.Леч. 1 типичная: отсек брыжейку, з/м ЧО 2 ретроград- наобор 3ретроперитониальн. Удален ЧО осущ. косым разрез в пр.подвзд/обл 1.по Волковичу-Дьяконову или параректальным разрезом 2.по Ленандеру. Наиб. распр-е получил разрез Волковича-Дьяконова (линию, соед-щую пупок и пр. пер. верх.ость делят на 3 части,разрез провод на границе наруж и средн трети т.о., чтобы 1/3 его длины находил над линией и 2/3 ниже её). Он мало травматичен, обеспечив достат. доступ к ЧО и к слепой кишке. Операция производ под местн инфильтрац анестези по Вишневскому или под наркозом. Разрез по Ленандеру примен реже, хотя он открывает более широкий доступ к органам бр/пол (на 1см кнутри от нар. края прав. прямой мышцы живота; 1/3 длины разреза – выше линии соед-щей пупок и пр. верх. пер. ость, 2/3 ниже её). 3.внебрюшинный доступ по Пирогову (при вскрытии и дрениров аппенд. абсцесса). 4.срединная лапаротомия при распр-ом аппенд. перитоните.

2) Грыжи живота- называют перемещение органов и тканей брюшной полости ч\з естественные и\или искусственные отверстия в стенках брюшной полости в соседние ткани под кожу или в др. полости, а так же в нормальные и\или пат карманы и складки брюшины. Грыжей живота (hernia abdominata) называют вы-хождение тканей и органов брюшной полости за её пре­делы вместе с брюшиной, полностью или частично по­крывающей эти органы, через естественные или искус­ственные отверстия в брюшной стенке. Для грыж обяза­тельно наличие трех элементов: грыжевых ворот, грыжевого содержимого (любой орган брюшной поло­сти) и грыжевого мешка.От грыж необходимо отличать эвентрацию органов брюшной полости (выпадение непокрытых брюшиной органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки) и пролапс (выпячивание органа через есте­ственные отверстия, например, выпадение прямой киш­ки, влагалища и др.).Классиф грыж по локализации 1, Наружные (паховые, бедренные, пупочные, белойлинии живота, полулунной (спигелиевой) линии,мечевидного отростка). 2, Внутренние (внедряющиеся в recessus intersigmoi-deus, recessus illeocecalis, foramen Vinslovi, foramenoesofageus, надпузырные, в области тазовой брюши­ны, выходящие в foramen obturatorium):А.Внутрибрюшные внутренние грыжи (брыжееч-но-пристеночные, грыжи отверстия Винслова, брыжейки поперечно-ободочной кишки или сальниковой сумки, брыжейки тонкой кишки, сигмовидной кишки, червеобразного отростка и сальника, серповидной связки печени, Дугласо-ва пространства).Б.Брюшно-грудные грыжи:Диафрагмальные грыжи (врожденные де­ фекты; грудинно-реберные, купола диафраг­мы: истинные и ложные).Аплазия диафрагмы.Грыжи естественных отверстий диафрагмы(пищеводного отверстия, параэзофагальные)Классификация грыж по анатомич. Этиолог и клин. Призн.

По этоилогии (врожд. преобретен) по локализ (пах, бедрен, пупоч,бел лин жив. Редкие).Классификация грыж по времени образования 1, Врожденные. 2, Приобретенные (от усилия, от слабости брюшной стенки, послеоперационные, травматич, искусственные невропатические и патологич грыжи). Классиф грыж по клиническому течению 1, Неосложненные (вправимые, свободные). 2,Осложненные: а)невправлением (fixata);б)с явлениями копростаза (coprostasis);в)с явлениями воспаления (inflamata); г)с явлениями ущемления (incarcerata);д)с повреждением содержимого грыжевого мешка. Этиология Местные причины образования грыж характеризу­ются особенностями анатомич строения в обла­сти грыжевых ворот. Это наличие «слабых» мест брюш­ной стенки (паховый канал, бедренное и пупочное коль­ца, белая линия живота, спигелевая линия и др.). Предрасполагающими общими факторами являют­ся: наследственность, пол, возраст, особенности тело­сложения, степень упитанности. К производящим причинам относятся факторы, вы­зывающие повышение внутрибрюшного давления и ос­лабления брюшной стенки. Это тяжелый физический труд, вынашивание беременности, запоры, затруднение мочеиспускания, кашель и др.Факторы, определяющие внутрибрюшное давле­ние: 1, Напряжение мышц брюшной стенки. 2,Давление диафрагмы. 3,Степень переполнения желудка и кишечника. 4, Положение тела.Причинами вентральных грыж чаще всего явля­ются: 1,Нагноение раны. 2, Шов брюшной стенки рассасывающими нитками. 3. Ранее вставание, физические нагрузки. 4, Факторы повышающие внутрибрюшное давление. 5, Кахексия, нарушение белкового и жирового обмена. Патогенез Грыжи развиваются стадийно, постепенно. Для па­ховых грыж различают следующие стадии:1 Начинающаяся грыжа (hernia incipiens). В этой ста­дии формируется грыжевой мешок.2 Неполная грыжа (hernia incomplete). Грыжевой ме­ток занимает паховый канал, но из наружного пахо­вого отверстия он не выходит (hernia canacularis).3 Полная грыжа (hernia completa). Грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку (hernia inguinalis).4 Паховомошоночная грыжа. Грыжевой мешок спу­скается в мошонку (hernia scrotales). 5 Грыжа огромных размеров (hernia per magna).Для грыж других локализаций отсутствует пахово-мошоночная стадия, и 4-й стадией является грыжа огромных размеров.

3) 2. 59 л, лапароскопия… - Д-о панкреатит, панкреатоген перитонит, дренирование бр пол на лапароскопии.

Билет 3

1)КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА О. АП. весьма разнообразна, что связано не т. с формой заб-я, но и с особ-ми лок-ции ЧО, нал. или отсут-ем осложн, реактивност орг-ма больн.Наиб.пост-ным и обязат.с-мом о.ап. явл. боли, вызван раздраж нерв. окончан в ЧО. Именно этот с-ом служ первым призн заб-я. В начале приступа боли ощ-ся в эпи-г/ области, около пупка (висцер. боль), и по мере развит заб-я перемещ в пр. подвзд/обл.-с-ом перемещ болей (Кохера-Волковича). Лок-ция болей соотв. месту распол-я восп. отростка, поэт они м. ощущ не т. в пр. подвзд/обл., но и в обл. пупка, внизу живота (при тазовом расп.),в поясн/обл. (при ретроцекальном расп.)-соматическая боль. Нередко с самого начала приступа боли лок-ся в пр. подвзд/обл. При прогрессировании восп/пр. и возн-нии диффуз. перитонита четкая лок-ция болей утрачивается, зона их распр-ния , они охватывают весь живот. Для о. ап. хар-но внезап. появ-е болей, интенсивность кот. прогрессирует по мере развития восп-х изменений в ЧО. Боли постоянные, ин. схваткообразно усил-ся, интен-сть их не оч. велика, как правило, они не иррадиируют. В то же время при сил. растяжении ЧО (при эмпиеме) боли м. достигать бол. интен-сти, стан-ся пульсирующими, дергающими. В таком случае при разрыве отростка в перв/вр боли неск. ум-ся, з/м усил. за счет разв-я перитонита. Полного параллелизма м/у интен-стью болей и морф. изменениями в стенке ЧО м. не быть. Более того, с разв-ем гангрены ап. и омертвением его нерв. окончаний боли стихают. Наоборот, при прободении ЧО боли м. внезапно резко усил.Тошнота появ. вскоре после начала болей, м. сопр-ся однократ. рвотой.Задержка стула возн. часто с самого начала заб-я вследствие пареза к-ка. Понос, особенно сопр-щийся частыми болезнен. позывами на испражнение (тенезмы), м. появ. при тазовом расп. ЧО, когда он своей верхушкой прилежит к стенке пр/к-ки.При сборе анамнеза у 80% больных м. устан. нал-е болей в пр. подвзд/обл. в прошлом, выявить наличие с-ма перемещения болей.Общ. с-мы заб-я (слабость, недомогание, потеря аппетита) вначале выражены незначит.; при развитии перитонита общ. сост-е утяж-ся. Т  до 37,2-37,6 °С, ин. сопр-ся ознобом. Частота пульса , но соответ. t. С началом перитонита это соответствие нар-ся.Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита стан-ся сухим.При осмотре живота выяв. отставание во вр. дыхания пр. его половины от левой. Ин. наблюдают асимметрию живота вследствие напр-я его мышц. При перфорат. ап. правая половина живота в акте дыхания не уч.Несмотря на отсутствие строгого параллелизма м/у морф/изм-ми в ЧО и клин/картиной о. ап., все же к. форме ап. соотв-ет опред. клин/картина.При аппендикулярной колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ—Б отр. Боли самостоятельно проходят ч/з 2—3 ч.Острый простой (катаральный) ап. прояв-ся болями умер. интен-сти, тошнотой, однократ. рвотой. Нередко опред-ся с-м перемещения болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т  до 37,2—37,4 °С, пульс учащается соотв-но t.Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. сост-е больного: появ. чувство недомог., слабость. При осмотре живота выявляют отставание его пр. половины от лев. при дыхании. Т  до 38—38,5 °С, пульс учащ. соот-но t до 80—90 в 1 мин. Язык влажный, обложен бел. налетом.Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезновением сил. болей в пр. подвзд/обл в рез. пораж-я нерв. окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не приносящей облегчения. В рез. выраж. интоксикации общ. состояние тяжелое, t обычно N, но частота пульса достигает 100—120 в 1 мин. Язык обложен, сухой.Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмон. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопр-ся усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усил. болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С разв. разлитого перитонита бр/ст. перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Т . Язык сухой, обложен. О. ап. при ретроцекальном расположении ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению в стационар. Боли обычно лок-ся в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота,  t.О. ап. при расположении ЧО в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин. проявлений. Боли выражены незначит., лок-ся внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз.), защитное напряжение мышц бр/ст. выражено незначит. При левостороннем расположении ЧО или при подвижной слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявляться слева.

2) Прбодная язва желудка и ДПК.Классиф пробод- перфорация язвы-возникновен сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.Классиф по этиологии:перфорац хронич язвы,перфорац острой язвы.Локализация:язвы желудка-малой кривизны,передней стенки,задней стенки.язвы ПДК передней стенки,задней стенки.Клиническ форма перфорац-1)в свободн брюшн полость(в том числе прикрвтая)2)атипичная перфорац в сальников сумку,малый или больш сальник,в забрюшин клетчатку,в изолиров спаечн полость.3)сочетание с желудочн-кишечн кровотеч.4)сочетание со стенозом выходного отдела желудка.Фаза течения перетонита:химич перетонит(период первичн шока)бактериальный(период мнимого благополуч)разлитой гнойн перитонит(период абдоминального сепсиса.)

Клиника перфорации в свободн брюшн полость- характерна для острейшей быстро прогрессир формы перитонита.признаки прободн язвы1)боль напряжен брюшн стенки,язвенный анамнез.2)дополнит признаки 1)функцион-рвота задержка стула, газа сильн жажда2)физикальн-осмотр пальпац перкуссия, аускультац 3)общие-шок,наруш гемодинам.В течен прободн язвы можно выдел 3 периода 1)шока2)мнимаго благополуч3)перитонита.в 1 фазе возникает резчайщие боли в животе.больной лежит неподвижно на спине ,бледен покрыт холодн потом,живот ладьевидно вытянут,в акте дыхания не учавств резко напряжен и болезнен в подложечной обл.продолж 3-6ч.Во 2 фазе-боли уменьш ,живот менее напряжен,медлен наступает парез кишечника наступает метеоризм.продолж 6-12ч.для 3 фазы спустя 12ч характ1)кожа лица преобр землист оттенок,лицо Гиппократа,жажда язык сухой,задержка стула газов,рвота,пульс частый ,дыхан поверхн,растетСОЭ.Клиника прикрытых язв-1 фаза прободение язвы начинает остро защитное напряжнение мышщ передн брюш стенки огранич верхн этажом преемущ в правом п/р.симптом Ратнера Виннера.продолж 2-3ч.2фаза утихание клинич признаков-быстр регрессиров симптомов.утихают боли в животеисчезают др симптомы.3фаза стадия развит осложнен-разлитого или гнойного перетонита.Клиника атипичных перфораций-ведущим признаком для кардиального отдела желудка и задн стенки ДПК явл подкожная эмфизема и эмфиз средостения.занрудинные боли с ирродиац в спину и лев лопатку,пульс частый.кашель затрудн дыхан,потеря сознан,вздутие живота.Д-ка клинич обследов,УЗИ,обзорная рентгенограмма,лапароскапия,Фгс.Лечение.перфорация язвы явл абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству в независимости от вида перфорации и периода течения болезни.при невозможн проведен операции или отказе больно то прибегают к консервативн лечен метод Тейлора.предоперац подготовка провод в течен 1-2ч провод обеспечен одекватного венозного доступа декомпрессия верхн дыхательн отделов ЖКТ.Производится верхнесрединная лапаротомия.целью явл ликвидация источнока перетонита,тчательная санация брюшн полости.

3) опухолев обр у бол – м/б узловой нетоксич зоб, сделать-биопсию под контролем УЗИ

Билет4

1) ДИФ. DS О. АП. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ О. АП. О.ап. следует диф-ть от след-х пяти групп заб-ний: 1) заб-я органов бр/пол, 2) органов забр. пространства, 3) органов гр/кл., 4) инф.заб-ний, 5) болезней сосудов и крови.Перфоративная ЯЖ и 12пк отл-ся от о. ап. внезапным появ-ем резких, чрезвычайно интенсив болей в эпиг/обл, «доскообраз-н» напряж мышц пер. бр/ст., резкой болезнен, возник. при пальп живота, в эпиг/обл и пр. подреберье, налич своб. газа в бр/пол, что м/б определено перкуторно (исчезновение печ. тупости) или R-ки (наличие светлой серповидной полоски м/у печенью и пр. куполом диафрагмы). Отл-е закл-ся также в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) t остается нормал. С-м Щ-Б при перфорат. язве хорошо опр-ся на обширном участке эпиг/обл и пр/подреберья. Не следует придавать слишком бол. значения указаниям на нал-е ЯБ в анамн. Этот признак не им. особой ценности, т. к. хорошо известна возможн перфорац язвы без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время нал-е ЯБ не искл. возм-ти развития у него о. ап.О. холецистит отл-ся от о. ап. лок-цией болей в пр/подреберье с хар-ной иррадиацией в пр/плечо, плечевой пояс, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возн. чаще всего после погрешности в диете. При пальпац живота в пр/подреберье опр. бол-сть, напряж мышц и с-м Щ-Б. Нередко удается пальпир ув-ный напряжен ЖП. Т при о. холецистите обычно выше, чем при ап. Довольно трудно, а порой практ. невозможно отл-ть о. холецистит от о. ап. при подпечен. располож ЧО. В сомнител случаях помогает лапароскопия.О. панкреатит иногда трудно диф-ть от о. ап. При о. панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно лок-ся в эпиг/обл, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опр-ся резкая бол-сть, выраженное защитное напряжение мышц живота. Т остается N. Для панкреатита хар-но некоторое вздутие живота в рез. пареза к-ка. При R-ком исслед. выявляют раздутую газом, паретичную попереч. обод. кишку. Отсутствие боли при надавливании в лев. реберно-позвоночном углу явл-ся хар-ным с-мом о. панкреатита. Опр-е уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить DS (его  хар-но для о. панкреатита).Бол. Крона и воспаление дивертикула подвзд. к-ки м. давать клин. картину, сходную с таковой при о. ап., поэтому диф. DS этих заб-ний до операции затруднен. Если во время операции изменения в ЧО не соотв-ют выраж-ти клин. картины заб-я, то следует осмотреть участок подвзд. к-ки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить бол. Крона или восп. дивертикула подвзд. к-ки.О. киш. непроходимость обычно необходимо диф-ть от о. ап. в тех случаях, когда ее причиной явл. инвагинация тон. к-ки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом хар-но появ-е схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а с-мы раздражения бр. выражены слабо. При пальпации живота опр-ют малоболезненное подвижное образов-инвагинат. К тому же имею отчетливые с-мы непроход. к-ка-вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота тимпанит. Часто в пр. кишке выявл слизь с кровью (цв. малинового желе).О. аднексит м. вызвать значит. трудности при диф. DS-ке с о. ап. Для о. аднексита хар-ны боли внизу живота, иррад. в промежность или поясницу, t. В анамнезе выявляют восп. заб-я жен. пол. сферы, нар-е менструаций. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении ЧО в малом тазе), однако напряжение мышц бр/ст., столь хар-ное для о. ап., при о. аднексите отсутс. Важ. значение им. исслед-я ч-з влагалище и пальцев исслед-е пр. к-ки, кот. д/б выполнены у всех женщин, поступ-х в стационар в связи с подозрением на о. ап. При этом м. опр-ть бол-сть яичников и мат/труб, инфильтрац тканей, бол-сть при надавливании на шейку матки. Пат. выдел-я из пол. органов подтверж DS о. аднексита.Прервавшаяся внемат. берем. им. ряд признаков, позвол-щих отл-ть ее от о. ап. Уже при расспросе больной м. уст-ть задержку менструации или изм-е хар-ра последней менструации. Хар-но внезапное появ-е довольно сил. болей внизу живота, иррад.х в промежность, пр/кишку; тошноты, рвоты, обмор. состояния. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, напр-е мышц бр/ст отсутств. При значит. внутрибр. кровотечении возник слабость, выражена бледность кож. покровов, тахикард, АД, м. обнар. притупл в отлогих отделах живота; в крови-ур. Hb и Ht. Иссл-е ч/з влагалище позволяет устан. бол-сть при надавливании на шейку матки, нависание ее пер/стенки в рез. скопл-я крови в малом тазе. Разрыв яичника сопров-ся клин. картиной, сходной с прервавшейся внемат. бер-тью. При пункции зад. свода влагалища получают малоизмененную кровь.МКБ приводит к разв-ю поч. колики, кот. часто приходится диф-ть от о. ап., особенно при ретроцекальном распол-нии ЧО. Для поч. колики хар-но появ-е оч. интенсивных, период-ки усил-ся, приступообразных болей в поясн/обл, иррад-х в нар. пол/органы и передневнутр. пов-ть бедра, учащ. мочеисп-я. М.выявить+с-м Пастернацкого, отсутств или слабое напряж мышц бр/ст. В ан. мочи опр. неизмен Э.Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) ин. клин-ки напоминает о. ап. Возн. у детей и лиц молод. возраста. Хар-на t, указание на перенесенное недавно о. респ. заб-е. В отл-е от о. ап. при пальпации живота выявляют бол-сть по ходу прикрепления брыжейки тон. к-ки.Плеврит и правостор. пневмония м/б причиной диагност. ошибок, особенно у детей, т. к. ин. сопров-ся болями в животе и напряжением мышц бр/ст. Внимат. осмотр, данные физикального обслед-я легких позволяют избежать DS-кой ошибки. При плевропневмонии им. кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслуш. хрипы, ин. шум трения плевры.При инфаркте миокарда ин. возн. боли в верх. половине живота. Напряжение мышц бр/ст отсутствует или оч. невелико.О. гастроэнтерит и дизентерию отл. от о. ап. схваткообразный хар-р болей в животе, многократ. рвота пищей, понос. Обычно больные указ. на прием недоброкач. пищи. При пальпации живота не удается точно опр-ть место наиб. бол-сти, нет напряжения мышц бр/ст и с-мов раздражения бр. В ан. крови N кол. лейк.При геморраг. заскулите м. возн. мелкие кровоизл-я под серозными оболочками органов бр/пол. Это привод к появ. болей в животе, кот. не им. четкой лок-ции. Неб. геморрагии обычно видны на коже тулов и кон-стей.Виды операций. 1 типичная: отсекаем брыжейку, з/м ЧО 2 ретроградная - наоборот 3 ретроперитониальная 1.Удаление ЧО осущ. косым разрезом в пр. подвзд/обл по Волковичу-Дьяконову или 2.параректальным разрезом по Ленандеру. Наиб. распр-е получил разрез Волковича-Дьяконова (линию, соед-щую пупок и пр. пер. верх. ость делят на 3 части, разрез проводится на границе наружной и средней трети т.о., чтобы 1/3 его длины находилась над линией и 2/3 ниже её). Он мало травматичен, обеспечивает достат. доступ к ЧО и к слепой кишке. Операция производится под местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому или под наркозом. По ходу разреза 0,25% р-ром новокаина послойно инфил-ся все слои пер. бр/ст. З/м рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверх. фасция и апоневроз нар. косой мышцы. Внутр. косая и попер. мышцы разъединяются тупо по ходу их волокон в перпенд. направлении к первоначальному косому разрезу. Обнажается поперечная фасция и бр., последняя вскрывается. Разрез по Ленандеру применяется реже, хотя он открывает более широкий доступ к органам бр/пол (на 1см кнутри от нар. края прав. прямой мышцы живота; 1/3 длины разреза – выше линии соед-щей пупок и пр. верх. пер. ость, 2/3 ниже её). Так же проводится инфильтрационная анестезия. Параректальным разрезом рассекается кожа, подкож. клетчатка, поверх. фасция и перед. стенка влагалища прямой мышцы живота. Мышца оттягивается тупо кнутри. Обнажается зад. стенка влагалища прямой мышцы и брюшина, кот. вскрываются. Разрез по Ленандеру применяется при неясном диагнозе, когда необходимо более широкое обозрение органов бр/пол. 3.внебрюшинный доступ по Пирогову (при вскрытии и дренировании аппенд. абсцесса). 4.срединная лапаротомия при распр-ом аппенд. перитоните.

2) Паховой грыжей (hernia inguinata) называется выхождение органов брюшной полости через наружное отверстие пахового канала. Стенки пахового канала:передняя- апоневроз наружной косой мышцы жи­вота;задняя-поперечная фасция живота;верхняя-нижний край внутренней косой и попе­речной мышцы живота;нижняя-пупартова связка.Паховый канал-щелевидное пространство, запол­ненное у мужчин жиром, а у женщин-круглой связкой матки. Его длина у мужчин составляет 4-4,5 см. Наруж­ное отверстие пахового канала образовано двумя нож­ками: верхней (eras superior) и нижней (crus inferior). Наружное отверстие пахового канала бывает трех ви­дов: овальное, треугольное, щелевидное. В норме оно должно пропускать кончик пальца. Больший объем на­ружного отверстия считается анатомическим предрас­положением к грыже, но не является стадией грыжи. Предрасполагающей причиной является строение треу­гольника Венгловского (пупартова связка, нижний край поперечной мышцы и влагалища прямой мышцы живота).На задней поверхности брюшной стенки a. epigastrica inferior образует две ямки-медиальную и латеральную.Если грыжевой мешок выходит из живота через ла­теральную ямку, то такую грыжу называют косой. В этом случае грыжевой мешок располагается снаружи от семенного канатика и выпячивание имеет овоидную форму. Эта грыжа чаще встречается у молодых и имеет тенденцию смещаться в мошонку. Такие грыжи часто ущемляются.Прямой паховой грыжей называют такую грыжу, когда грыжевой мешок выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку. Грыжевой мешок при пальпации его в области наружного отверстия пахового канала располагается кнутри от семенного канатика. Эти грыжи, как правило, наблюдаются у пожилых лю­дей, бывают двусторонними, имеют округлую форму и редко ущемляютсяДифференциальный диагноз проводят с бедренной грыжей, доброкачественными опухолями, лимфадени­том, водянкой семенного канатика.Если грыжевой мешок расположен выше пупарто­вой связки, то грыжа паховая, если ниже-бедренная.Липома по своей консистенции несколько напоми­нает невправимую грыжу, но она исходит из подкожной клетчатки и не имеет связи с грыжевыми воротами, брюшной полостью.Увеличенные лимфоузлы при лимфаденитах спая­ны с окружающими тканями. Как правило, располага­ются они ниже пупартовой связки, на ноге обнаружива­ются входные ворота инфекции.Водянка яичка имеет признаки, характеризующиеся увеличением яичка, образованием в семенном канатике с четкими округлыми границами. Величина образова­ния не зависит от внутрибрюшного давления. При пер­куссии-тупой звук. При диафаноскопии-равномер­ный розовый свет.ЛечениеНаличие любой грыжи брюшной полости служит показанием для оперативного лечения. Этапы операции при плановом грыжесеченииДоступ в зависимости от локализации будет раз­ным. Выделение грыжевого мешка.Пластика грыжевых ворот. Послойное зашивание брюшной стенки. При прямых паховых грыжах закрытие грыжевых ворот производится укреплением задней стенки пахо­вого канала (по Бассини, Постемскому, Кукуджанову).При косых паховых грыжах — укреплением пе­редней стенки пахового канала (по Жирару, Ким-баровскому, Спасокукоцкому, Мартынову, Оппелю-Краснобаев КлиникаОсновные симптомы свободных грыж брюшной стенки:Наличие исчезающей в горизонтальном положении припухлости на брюшной стенке.Наличие дефекта (отверстия или канала в брюшной стенке, определяемого пальцем, после вправлениягрыжи).Наличие кашлевого толчка, определяемою пальцем при исследовании грыжевых ворот.Наличие органов брюшной полости в грыжевом мешке.

3)б, 48л…-деструктив холецистит, местный перитонит, сроч опер-холецистэкт

Билет 5

1) Виды операций. 1 типичная: отсекаем брыжейку, з/м ЧО 2 ретроградная - наоборот 3 ретроперитониальная 1.Удаление ЧО осущ. косым разрезом в пр. подвзд/обл по Волковичу-Дьяконову или 2.параректальным разрезом по Ленандеру. Наиб. распр-е получил разрез Волковича-Дьяконова (линию, соед-щую пупок и пр. пер. верх. ость делят на 3 части, разрез проводится на границе наружной и средней трети т.о., чтобы 1/3 его длины находилась над линией и 2/3 ниже её). Он мало травматичен, обеспечивает достат. доступ к ЧО и к слепой кишке. Операция производится под местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому или под наркозом. По ходу разреза 0,25% р-ром новокаина послойно инфил-ся все слои пер. бр/ст. З/м рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверх. фасция и апоневроз нар. косой мышцы. Внутр. косая и попер. мышцы разъединяются тупо по ходу их волокон в перпенд. направлении к первоначальному косому разрезу. Обнажается поперечная фасция и бр., последняя вскрывается. Разрез по Ленандеру применяется реже, хотя он открывает более широкий доступ к органам бр/пол (на 1см кнутри от нар. края прав. прямой мышцы живота; 1/3 длины разреза – выше линии соед-щей пупок и пр. верх. пер. ость, 2/3 ниже её). Так же проводится инфильтрационная анестезия. Параректальным разрезом рассекается кожа, подкож. клетчатка, поверх. фасция и перед. стенка влагалища прямой мышцы живота. Мышца оттягивается тупо кнутри. Обнажается зад. стенка влагалища прямой мышцы и брюшина, кот. вскрываются. Разрез по Ленандеру применяется при неясном диагнозе, когда необходимо более широкое обозрение органов бр/пол. 3.внебрюшинный доступ по Пирогову (при вскрытии и дренировании аппенд. абсцесса). 4.срединная лапаротомия при распр-ом аппенд. перитоните.

Послеопер/осл.:перитонит (мест.,общ.), кр/теч, инфильтрат, нагноения послепер. раны, тромбозы и эмболии, легоч. осложн, динамич. непроходим к-ка, СС осложнения, ОПН, спайки. Большинство м. предупредить, если произвести раннюю операцию, тщательно технически её выполнить и рационально провести послеопер/пер.В послеопер/пер. возможно образование абсцессов в разл. отделах бр/пол., обычно обусл-х недостаточно тщательным удалением экссудата во время опер. При неполноценном лигировании брыжеечных сосудов удаленного отростка в раннем послеопер/пер. м. развиться кр/теч. в бр/пол. Поэтому необходимы тщательное наблюдение за опер-ми больными, своевременное выявление и леч. осложнений. При неослож. послеоп/пер. больной м/б выписан из стацион на 7-9-е сутки после аппендэктомии.В ряде случаев (молодой возраст больн, неослож. хар-р заб-я, N t тела и ан. крови) больной м/б выписан на поликлин. лечение уже на 4-5-й день. Опт. в такой ситуации явл. ежедн. осмотр больного на дому врачом поликлиники, кот. и снимает швы с опер. раны на 7-8-й день после операции. После этого больной сам посещает хирурга поликлиники. При амб/лечении м. возникать разл. осложнения. Наиболее частым из них является восп. инфильтрат в области раны, в кот. м/б вовлечены как бр/ст., так и прилегающая часть бр/пол. Хар-ной особенностью такого инфильтрата явл-ся его склонность к абсцедирован. Появл резкие, усил-ся при движении боли в области опер. раны, где пальпируется резко болезненный инфильтрат, отмечаются  t тела, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Больной нуждается в экстр. повторной госпитализации в х/о. При отсутствии эффекта от консерват. мероприятий (лед, а/б, физиотерапевтическое лечение) и появлении признаков абсцедирования производят вскрытие гнойника. Реже после выписки больного из х/о встречаются восп. инфильтраты и абсцессы др. локализаций (межкишечный, дугласова .

Врожденной называется грыжа, у которой грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины. Врожденная грыжа может клини¬чески проявляться в любом возрасте. Отличительной особенностью является отсутствие стадий в клинической картине. При наличии производящих факторов она сразу становится пахово-мошоночной. У детей она часто сочетается с крипторхизмом.К 3 месяцу эмбриональной жизни у мальчиков яички расположены забрюшинно на уровне 2-3 пояснич позвонков. С этого времени начинается процесс опускания яичек. Одновременно в области внутреннего кольца пах канала образуется выпячивание брюшины - брюшинный влагалищный отросток. Кроме того, происходит выпячивание поперечной фасции и кожи. По мере опускания яичка формируется мошонка. К моменту рождения яички, пройдя паховый канал, расположены в мошонке. Влагалищ отросток к тому времени облитерируется и образует собственные оболочки яичка-париетальный и висцеральный листки. При незаращении влагалищного отростка брюшины в его полость могут проникнуть органы брюшной поости. Образуется врожденная грыжа. Незаращение влагалищного отростка брюшины может быть частичным и тотальным. Иногда может сочетаться с врожденной водянкой яичка или семенного канатика. При врожденной грыже грыжевое содержимое располаг в одной полости с семенным канатиком и яичком. Стадий развития нет ( в отличие от др грыж) Сразу становится пахово-мошоночной. Часто сочетается с крипторхизмой, врожденной водянкой яичка и семенного канатика. Диагн и диф диагноз:Жалобы на боли в паху тянущие, отдающие в поясницу или в яичко, м.б. расстройства мочесиспускания, пищ-я, пониженную работоспособность.Объективно- припухлость над пупартой связкой округлой или овальной формы. У некоторых больных припухлость спускается в мошонку. Она выходит из наружного отверстия пах канала и легко вправляется при гориз положении больного. Пальпация: гладкостенная, мягко эластичная консистенция. Перкуссия: тимпанит, иногда прослушивается урчание кишечника. При исследовании наруж пах кольца - расширение, выделяется кашлевой толсок. Диффер. диагноз с бедренной грыжей (для этого определяем место выхождения грыжевого выпячивания. Если гр ворота над пупартовой связкой - грыжа паховая, ниже - бедренная. Пахово-мошоночную грыжу диф с водянкой яичка, а паховую с водянкой семенного канатика.Лечение оперативное. Определённые трудности представляет мобилиза¬ция грыжевого мешка при врожденной грыже, т.к. брю¬шина распластана и интимно спаяна с яичком и элемен¬тами семенного канатика. В этой ситуации закрывают вход в брюшную полость кисетным швом, не захваты¬вая элементы семенного канатика. Избыточная брюши¬на иссекается, и остатками окутывают яичко и семен-ной канатик, выворачивая брюшину мезотелием кнару¬жи, после чего зашивают её край-в-край, закрывая эл¬ементы семенного канатика так, чтобы не оставить полость.

3)про желч пуз – как провести – от дна

Билет 6

1) ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ О. АП. У ДЕТЕЙ. ДИФ. DS. СИМПТОМЫ. ЛЕЧЕНИЕ.Клин. течение о. А. у детей, особенно первых лет жизни, более тяжелое, чем у взрос, а DS-ка его значительно сложн, что обусловлено анатомо-физиол особенн развития ребенка (быстрое развитие деструкт. изменений в ЧО, частое развитие распр. перитонита вследствие незаконченного развития сальника, что  возможности отграничения восп. процесса). Симптоматика о. А. у детей очень разнообразна и во многом зависит от реактивности организма, анатом. положения ЧО и возраста ребенка. О. А. наблюдается у детей всех возрастов, включая новорожденных. Однако в грудном возрасте он возникает редко; в дальнейшем частота его постепенно увел. У детей первых лет жизни в клин. картине о. А. преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям этого возраста: высокая t тела, многократная рвота, нарушение f кишечника. Если у детей старшего возраста ведущее значение им. жалобы на боли в пр. подвздошной области, то у детей раннего возраста судить об их наличии м. лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них явл. изм-е поведения ребенка. Он станов вялым, капризным, малоконтактным, наруш сон. Беспокойное повед ребенка следует связывать с нарастанием боли. Довольно постоянным симптомом является рвота, преимуществен многократная. t тела часто достигает 38—39°. Почти в 15% случаев (в основном при осложненных формах А.) отмечаются жидкие испражнения. Характерен высокий лейкоцитоз (до 20000—30000). Диф. DS-ка. У детей первых лет жизни возбуждение и беспокойс при осмотре мешают отл. активн мышеч напряж от пассивного и выявить локальную болезненность. Важную роль при этом играют контакт с ребенком и методика пальпации передней бр/ст. Живот необходимо обследовать не спеша, мягкими движениями, теплой рукой, вначале едва касаясь бр/ст, з/м постепенно  давление. Пальпацию начинают с лев. подвздошной области, переходя к пр. по ходу толстой кишки. Для выявления местных симптомов применяют спец. методы обследования — одновр. сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, глубокую пальпацию на вдохе и др. Эффективен осмотр беспокойных детей в состоянии естест. или медикаментозного сна, во время кот. легко выявляют пассивное мыш. напряжение и локал. болезненность, симптом Блюмберга — Щеткина, поскольку исчезает двигат. возбуждение, снимаются психоэмоцион. реакции и активное напряжение мышц. Диф. диагноз о. А. у детей младшего возраста проводят с о. респираторными инфекциями, отитом, пневмонией, копростазом, урологич и желуд-кишеч заболев, детскими инфекц и др. У детей старшего возраста о. А. дифференц в первую очередь с заболев ЖКТ, желчевыделит и мочевыделит систем, у девочек также с заболеван внутренних половых органов.

11, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ О. АП. У БЕРЕМЕННЫХ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ. Проявления о. ап. в первой половине беременности ничем не отл-ся от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изм-ю локализации болей при о. ап. Боли м. локал-ся не т. в пр. подвздошной области, но и в пр. подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечающаяся у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц бр/ст в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина—Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины м. не опр-ся. Нередко о. ап. у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. О.ап. отр-но сказывается на течении берем-ти: токсины заражают плаценту и вызывают прерывание берем. и гибель плода. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. О.ап. у берем. служит показанием для неотложной операции независимо от сроков беременности. Выжидательная тактика чревата опасностью развития перитонита (благодаря смещению слеп. к-ки создаются неудовлет. усл-я для огран-я проц., если он вышел за пределы ЧО. Частые упорные запоры, кровенаполнение органов малого таза способствует распр-ю восп-я по брюшине. Во время операции следует учитывать положение ЧО и производить разрез выше обычного.

12, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ О. АП. У СТАРИКОВ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний о. ап. у лиц данной возрастной группы имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, t тела норм. или повышается незначительно, частота пульса не нарастает (в пределах 90 ударов в 1 мин). Защитное напряжение мышц бр/стенки слабо выражено или отсутствует, боль при глубокой пальпации незначительна; даже при деструктивных формах ап. в анализах крови отмечают неб. лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Стертость клин. картины заболевания, невыраженность осн. симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хир. стационары в поздние сроки (ч/з неск. дней) от начала о. ап., нередко с развившимися осложнениями (аппендикулярным инфильтратом). Инфильтрат м. не рассасываться иногда в течение 2—3 мес., что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки, и вопрос о характере заболевания в таких случаях м/б решен с помощью ирригоскопии или колоноскопии. У пожилых чаще, чем у молодых, при о.ап. наблюдается некроз всех слоёв восп-го ЧО (в первую очередь слиз/ об). Это объясняется склерозом сос. ЧО и атрофией фолликуляр. аппарата. Чаще наступает перфорация ЧО, и в его просвете обнар. каловые камни. Атипич. течение о. ап. у пожил. людей приводит к грубым DS-ким ошибкам, когда рак слеп. к-ки принимается за аппендикуляр. инфильтрат.

2) , Грыжи белой линии живота. Белая линия живота представляет собой переплетение волокон апоневроза в виде ромбовидных образований разной величины. Выхождение органов брюшной полости через эти щели в апоневрозе называют грыжей белой линии живота (hernia linia alba).Стадии грыж белой линии живота: 1.Предбрюшинная липома.2.Начинающееся выпячивание брюшины. 3.Сформировавшийся грыжевой мешок.По локализации различают: 1.Надчревные. 2.Подчревные. 3.Околопупочные. Дифференцировать грыжи белой линии живота необходимо с язвой желудка, гастритом. Обычно небольших размеров. Склонны к ущемлению. Могут протекать бессимптомно, но у многих больных вызывают боли в животе, запоры, тошноту, изжогу и по течению напоминаюю гастрит или язву желудка ( это обусловлено рефлекторной связью между грыж мешеом, грыж содержимым и желудком. Лечение опереативное! Выделяют гр.мешок вместе с предбрюшимнной липомой. Вскрывают гр.мешок, вправляют его содержимое в брюш.полость.Затем после прошивания и перевязки устья грыж.мешка его удаляют вместе с липомой. Тщательно ушивают края апоневроза на месте гр.ворот. Для большей прочности гр.ворота укрывают дубликатурой апоневроза по Мейо или по Сапежко.

3)б,43г язва 12пк… - хр язва 12пк, осложн перфорацией и перитонитом, леч-хир- ушивание язвы с ваготомией и полоропласттикой

Биелет 7

К осложнениям о. ап. относят аппендикулярный инфильт (рыхлый и плотный), локал. абсцессы в бр/пол (межкишечн, тазовый, поддиафрагмал, подпечен), разлитой перитонит, пилефлебит, забрюшинн флегмона.Аппендикуляр инфильтрат-конгломерат, состоящий из воспалительно измен петель кишок и участков сальника, спаявшихся м/у собой и париетальной брюшин, и отграничив от свободной бр/пол воспален ЧО и скопившийся в/г него экссудат. Он формир с 3-5-го дня от начала заб-я.