2.Бронхиальная астма: определение, основные клинические формы, диагностические критерии, степени тяжести.

Астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты.

У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов. одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.

Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной обструкцией бронхиального дерева, которая обратима спонтанно / под влиянием лечения.

Бронхиальная астма, вне зависимости от степени тяжести, хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое сопровождается симптомами гиперреактивности и формированием обструкции четырех типов:

Острый тип - спазм гладких мышц бронхов

Подострый тип - отек слизистой дыхательных путей.

Хронический тип - образование вязкого секрета, обтурирующего терминальные отделы дыхательных путей.

Склеротический тип - склеротические изменения в стенке бронхов, которые необратимы.

Факторы риска:

Предрасполагающие	Причинные	Способствующие возникновению	Триггеры
Наследственность	Аллергены:	1. Инфекции	1. Аллергены
Атопия	• Домашние	2. Детский возраст	2. Инфекции
	• Внешние	3. Курение	3. Физ. нагрузка
	•Профессиональные	4. Воздушные поллютанты	4. Погода, лекарства,

Патогенез: В основе хроническое воспаление бронхов, приводит к формированию их гиперреактивности (повышенной чувствительности к различным раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам.тучным клеткам и лимфоцитам.

Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров:

• спазмом гладких мышц дыхательных путей (перестройка тканей стенки и увеличение гладких мышц при тяжёлой астме),

• гиперсекрецией слизи (закупорка бронхов слизистыми пробками содержащими остатки эпителиальных клеток и эозинофилы),

• отёком (повышение проницаемости сосудов и отёк вследствие воспаления),

• воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой (тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, нейтрофилы),

• повреждение эпителия (облегчает доступ для аллергенов, раздражение нервных окончаний С-волокон).

Всё это приводит к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья.

Ранняя астматическая реакция осуществляется тучными клетками (гистамин, лейкотриены) и проявляется:

1.сокращением гладкой мускулатуры дыхательных путей.

2. гиперсекрецией слизи.

3.отеком слизистой оболочки.

Поздняя астматическая реакция. Под воздействием хемоаттрактантов (выделяют тучные клетки) происходит миграция 1)эозинофилов. 2)лимфоцитов и 3)нейтрофилов. Медиаторы, продуцируемые этими клетками, способны

• повреждать эпителий дыхательных путей.

• поддерживать или активировать процесс воспаления.

• стимулировать афферентные нервные окончания.

Классификация:

1.Экзогенная (аллергическая, имунная, атопическая)

2.Эндогенная(неаллергическая, неимунная)

3.Смешанная

4.Неуточнённая (поздно возникшая астма, идиопатическая)

5.Астматический статус

Основные клинические формы:

1.Аллергическая (в основе - иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE). Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с «виновным» аллергеном.

• Молодой возраст

• Аллергологический анамнез

• Связь приступа удушья с контактом аллергена

• Повышенный уровень Jg Е

• Положительные провокационные пробы.

2.Неаллергическая (не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену).

• Средний и пожилой возраст

• Связь с респираторной инфекцией

3.Смешанная (болезнь имеет черты аллергической и неаллергической БА).

4.Астматический статус.

5. Кашлевой вариант БА: Часто превалирует симптом, Дебютирующий симптом, В ряде случаев (7-11%) единственный симптом

Кашель:

• Без ОРВИ, ОРЗ

• Утренние часы

• Малопродуктивный

• Нарушает сон

• Устойчив к терапии

• Провоцируется холодным воздухом, запахами, гипервентиляцией, респираторной инфекицей

Критерии диагностики БА:

1.Приступ удушья, или его эквиваленты.

2.Светлых межприступных промежутков, наличие предрасполагающих факторов.

3.Данные спирографии после провокационнных проб - гиперреактивность бронхов.

4.Положительная проба с В2-симпатомиметиком - на 15% улучшение показателей бронхопроведения.

5.Эозинофилия крови, мокроты.

Диагностика: грудные жалобы без интоксикации ->спирометрия

грудные жалобы с интоксикацией ->Rtg

Клиническая диагностика:

• Анамнез и оценка симптомов

• Физикальное обследование (сухие хрипы )

• Измерение функционального состояния легкого

• Изучение аллергологического статуса (по показаниям).

Бронхомоторные пробы:

• Дифференциальная диагностика ХОБЛ и БА

• Выявление скрытой бронхообсрукции

Норма -> бронхопровокационный тест (0ФВ1 уменьш 12%) Обструкция -> бронходилятационный тест (прирост 12%)

Степени тяжести БА:

1. Легкая эпизодическая БА

• Приступы болезни возникают редко (менее 1 раза в неделю)

• Короткие обострения

• Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще 2 раз в месяц)

• ОФВ1 или ПСВ > 80% от нормы

• Суточные колебания ПСВ < 20%

2.Легкая персистирующая БА

• Приступы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

• Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность

• Ночные приступы болезни возникают 2 раза в месяц

• 0ФВ1 или ПСВ > 80% от нормы

• Суточные колебания ПСВ 20—30%

3.средняя тяжесть БА

Приступы астмы возникают практически ежедневно

• Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность

• Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаше 1 раза в неделю)

• 0ФВ1 или ПСВ составляет от 60%-80% от нормальной величины

• Суточные колебания ПСВ < 30%

4.Тяжелая БА

• Приступы болезни возникают ежедневно

• Ночные приступы астмы случаются очень часто

• Ограничение физической активности

• ОФВ1 или ПСВ < 60% от нормы

• Суточные колебания ПСВ <30%

3.Противотуберкулезные препараты: побочные реакции, их купирование и предупреждение. Методы контроля за приемом препаратов.

Типы побочного действия противотуберкулезных препаратов

• Аллергические реакции

• Токсические

• Токсико-аллергические

• К лекарст. осложнениям относят также дисбактериоз, кандидамикоз, аспергиллез.

Аллергические реакции (АР) характеризуются стереотипностью, независимо от химической структуры, иногда и дозы препарата. Общеизвестные симптомы - сыпь, зуд, подъем температуры, эозинофилия в крови, ринит, бронхоспазмы, отек Квинке. Эти проявления могут быть самостоятельными или нередко сопровождаются недомоганием, сосудистыми реакциями (учащенное сердцебиение, головные боли, иногда типа мигрени, головокружение) ухудшение аппетита, ощущение тошноты и пр.

Токсическое действие характеризуется органоспецифичностью.

Токсико-аллергические реакции отличаются разнообразием и многосимптомностью - одновременно аллергических проявлений и нарушений, характерных для фармакологических свойств препаратов.

Дисбактериозы обычно возникают при длительном лечении антибиотиками. Они более часто проявляют-ся в виде кандидомикоза полости рта и нарушений желудочно-кишечного тракта (диспепсии, расстройства стула).

Побочное действие противотуберкулезных препаратов, меры профилактики, устранения.

Препарат	Побочные эффекты	Меры профилактики, меры устранения
Изониазид	Нейротоксичность Гепатотоксичность Аллергии	Вит. В6, АТФ, аскорб. к-та, антигистаминные препараты (АГП), снижение дозы или временная отмена препарата.
Рифампицин	Гепатит, диспептические расстройства	Вит. В6, В12, пантотенат кальция, АГП, временная отмена препарата
Стрептамицин Канамицин	Ототоксичность Нефротоксичность	Вит. В6, Bi, пантотенат кальция, АГП, папаверин, корвалол, снижение дозы.
Этамбутол	Ф остроты зрения, нарушение цветоощущения (не воспринимает|красный и зеленый цвета). Диспептические растройства, головокружение, парестезии.	Не назначать больным катарактой, глаукомой, ретинитом вит. В6, Bi, В12.

Пиразинамид	Гепатотоксичность диспептические расстройства, арталгии.	Вит, В6, РР, метионин, глюкоза, никотинамид, АГП, временная отмена препарата.
Тибон	Диспептические расстройства. Нарушение функции печени. Кожно- аллергические высыпания.	Вит. В6, Bi, РР, никотинамид,АГП, временная отмена препарата.
Тубазид	Папулезная и эритематозная сыпь,зуд,ГБ,головокружение, боли в области сердца, токсические расстройства, полиневрит, гепатит, 14 АД	Вит. В6, АТФ, аскорб. к-та, антигистаминные препараты (АГП), снижение дозы или временная отмена препарата.

Комплекс мероприятий для формирования у пациента мотивации и выздоровления и продолжения лечения:

	Контролирование терапии
	Выбор места лечения по эпидемиологическим и социальным показаниям
	Приближенность места лечения к пациенту
	Полная информированность о болезни
	Грамотное обучение
	Гуманное и уважительное отношение
	Соц. поддержка
	Психологическая и психотерапевтическая помощь

Контролируемый прием препаратов

Стратегия DOTS- международная стратегия лечения ТБ. Строго контролируемая терапия.

DOTS - DirectlyObservedTreatmentShort-course - т.е. «лечение коротким курсом под непосредственным наблюдением».

Методические формы контроля за приемом ПТП.

Практикуются различные методы такого контроля:

1.ведется учет посещений больным диспансера (или другого медицинского учреждения) для получения медикаментов;

2.работники диспансера (или другие медработники) посещают больного на дому, подсчитывая количество имеющихся у него таблеток и зная дату их получения;

3.проводится исследование мочи на наличие продуктов распада химиопрепаратов;

4.препараты принимаются в присутствии медицинского работника. Последний метод контроля самый эффективный. В условиях стационара он не представляет сложностей.

Контролируемое лечение

• В стационаре

• Противотуберкулезные учреждения

• Учреждения ПМС

• На дому

Система поощрений - предостают пациенту «средства» и «стимулы»: проездной, через 2 нед. продукты за то, что пациент соблюдает режим. Важно использовать весь возможный спектр лек.средств для купирования побочных эффектов.

Мониторинг Исследование на МБТ диагностическое исследование. В интенсивной фазе лечения исследование производится 1 раз в месяц, а в фазе продолжения - в конце 2-го мес. И по завершению лечения.

Билет 7

1.Исследование мокроты у больных с патологией органов дыхания. Цели, этапы и методы. Правила сбора мокроты.

I. Клинический анализ мокроты

• смотр (определение физико-химических свойств).

• Нативиый мазок (выявление элементов распада легочной ткани, простейших орпшичмов, клеток крови).

• Мачок по Граму (выявления кокков, палочек, кандид).

• Мачок но Цилю-Нипьсену трижды дая выявления микробактерий туберкулечи Метод может быть дополнен седиментацией.

• Окраска флюорохромами (люминесцентная микроскопия)для вы­явления микробактерий туберкулеза. .

• Мачок по Романовскому-Гимзе (спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдана и другие патологические включения, нормальные и ати- ничпые клетки).

2. Бактериологическое исследование

• Посев на питательные среды (дня обнаружения и идентификации песпецифических и специфических возбудителей)

• Посев на питательные среды с АБП для определения чувствитель­ности возбудителей к ЛБП (для песпецифической флоры результат через 48-72 ч., для МБТ — от 3 недель до 3 месяцев).

3. Биологическое исследование

Заражение животных патологическим материалом для обнаруже-1 ния МБТ и диагностики туберкулеза и других болезней (результат через I 1-6 месяцев).

4. Иммуногенетическое исследование

Полимеразпая цепная реакция и ДНК-зондирование (для обнару- I жения МБТ, вирусов, М. pneumoniae, L. pneumoniae, Chi. psitacii).

Правила сбора мокроты

Мокрота дггя исследования должна собираться под контролем медпер- I сонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мок- I роты. В целях обеспечения мер безопасности при сборе мокроты и преду- I преждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медпер- I сонала сбор мокроты должен осуществляться в специально оборудован- I ном помещении (типа бокса), оснащенного бактерицидными лампами. | вытяжной вентиляцией. Если медработник не обучит больного правильно I откашлять и собрать мокроту, эффективность микробиологического ис- I следования снижается.

1.Добейтесь взаимопонимания с больным и объясните ему, для чего необходимо ировести исследование мокроты. Расскажите пациенту, что следует откашливать мокроту из глубоких отделов легких. Объясните больному, что оп не должен собирать слюну или носоглоточную слизь.

2.Проинструктируйте больного, чтобы оп прополоскал рот перед сда­чей мокроты. При этом из полости рта удаляются остатки пищи и конта- минирующие бактерии.

3.Пациент должен сделать 2 глубоких вдоха, задержать дыхание на несколько секунд после каждого вдоха и затем медленно выдохнуть. Затем попросите больного вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть воздух. Потом попросите больного вдохнуть еще раз и затем покашлять. Это спо­собствует получению мокроты из глубоких отделов легких. После появле­ния продуктивного кашля пациент должен поднести к губам контейнер и аккуратно сплюнуть в него мокроту. Для исследования необходимо полу­чить достаточное количество мокро ты (3-5 мл).

4.Проверьте, чтобы контейнер был плотно закрыт и четко маркирован сам контейнер, а не его крышка.

2.Рак легкого: определение, группы риска, классификации, методы своевременного выявления, верификация диагноза.

Рак легкого - злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра.

Группы риска по развитию рака легкого:

• Курящие мужчины в возрасте старше 45 лет.

• Лица, страдающие ХЛЗ. в т.ч. туберкулезом.

• Лица, работающие во вредных условиях (пыль, асбест, радиоактивные вещества, соединения углерода, серы, железа).

• Лица с отягощенным онкологическим анамнезом, а также леченные по поводу рака.

Классификации:

Клинико-анатомическая :

1.Центральный рак:

• эндобронхиальный;

• перибронхиальный;

• разветвленный.

2.Периферический рак:

• круглая опухоль;

• пневмониеподобный рак;

• рак верхушки легкого (рак Панкоста).

3.Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования.

Гистоморфологическая:

• Крупноклеточный рак.

• Мелкоклеточный рак.

• Плоскоклеточный рак.

• Аденокарцинома.

• Смешанный рак

TNM

Т - размеры первичной опухоли

N поражение регионарных лимфатических узлов

М - отдаленные метастазы

Добавление цифр к этим компонентам указывает на различную анатомическую распространенность опухолевого процесса.

Диагностика:

• Rtg: один из основных методов диагностики опухолей лёгкого и позволяет своевременно обнаружить его у 80 % больных.

• Скринингового метода - флюорография, которая обычно проводится во время профилактических медосмотров. При выявлении изменений на флюорограмме или при наличии клинических показаний применяют

• Rtgграфию в двух проекциях и

• КТ - наиболее информативным методом диагностики метастазов в других органах.

Бронхоскопия: позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи и, в некоторых случаях, бронхи б-го, 7-го и более порядков. При этом можно непосредственно увидеть опухоль и осуществить её биопсию. Бронхоскопия считается обязательной при подозрении на рак лёгкого.

Эндоскопические признаки РЛ:

• визуальное обнаружение опухоли

• ригидное сужение стенки бронха

• уплощение картины или шпоры устья бронха

• кровоточивость слизистой

• «мертвое устье», когда бронх не участвует в дыхании.

Трансторакальная пункционная биопсия: применяется при невозможности проведения других методов (бронхоскопия, катетеризация бронхов, анализ мокроты). Проводят прокол грудной клетки, отбирают пробу непосредственно из опухоли и исследуют клетки под микроскопом.

Цитологическое исследование мокроты: проводится не менее 5-6 дневным анализом. Один из первых методов диагностики рака лёгкого. Раковые клетки обнаруживают у 52-88% больных центральным и 33-61% периферическим раком лёгкого.

Верификация диагноза проводится после обнаружения опухолевой ткани или раковых клеток при цито- или гистологическом исследовании материала (биопсийного, мазков-отпечатков мокроты, смывов бронхов и др.).