2.Бронхообструктивный синдром: патогенез, клиническая картина, диагностика.

Патогенетические механизмы бронхиальной обструкции:

• Обратимые механизмы

• боонхоспазм

• отек слизистой оболочки, клеточная инфильтрация

• гиперпродукция и изменение свойств слизи, задержка бронхиального секрета в просвете бронхов

• Необратимые механизмы

• гиперплазия бронхиального эпителия

• гипертрофия мышц

• перибронхиальный фиброз

Клинические признаки:

Жалобы: Ранней жалобой больных с бронхиальной обструкцией следует считать одышку, возникающую при ранее переносимой физической нагрузке, тяжелое затрудненное дыхание после кашля.

Осмотр:Экспираторный характер одышки. Набухание шейных вен на выдохе, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

При перкуссии:мозаичность перкуторного звука (за счет неравномерности легочной вентиляции) или коробочный его оттенок, опущение границ легких, ограничение подвижности легочного края.

Аускультация: высокого тембра сухие свистящие хрипы Инструментальные методы определения обструкции: -спирометрия с определением ОФВ1

-пневмотахометрия

По рекомендации экспертов ВОЗ, при обструктивных процессах эти пробы нужно повторить после приема бронхорасширяющих средств

- общая плетизмография Сола - более информативнй, но менее распространенный метод.

В норме индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ)не менее75%, показатели пневмотахометрии

выдоха - от 4-6 л/с; пневмотахометрия вдоха соответственно несколькониже. Разновидности бронхообструкции:

• обструкция проявляющаяся клинически

• скрытая бронхообструкция

Способы выявления скрытой обструкции:

Скрытая бронхиальная обструкция - вид нарушения вентиляции, проявляющийся лишь после физических усилий или после провокационных проб. Такой провокацией для больного с минимальными, доклиническими признаками обструкции являются кашель или форсированный выдох. Сухие свистящие хрипы могут появиться у больного со скрытой бронхиальной обструкцией и в горизонтальном положении.

Скрытую бронхиальную обструкцию можно выявить у больного после проведения лекарственной пробы с бронходилататорами. Единообразное увеличение вентиляционных параметров после приема бронходилататоров более чем на 12% будет свидетельствовать о наличии у больного скрытой обструкции.

Если ОФВ1>15% - обструкция обратима (БА) <15% - ХОБЛ

3.Мероприятия по инфекционному контролю в противотуберкулезных учреждениях.

Инфекционный контроль ТБ- это система мероприятий, направленных на предотвращение распространения туберкулезной инфекции в учреждениях здравоохранения среди медработников и больных, находящихся в этих учреждениях.

Инфекционный контроль включает в себя 3 основных компонента:

Наиболее важными являются административные меры инфекционного контроля, которые подразумевают организацию определенной практики работы стационара для снижения риска воздействия инфекции на персонал и самих пациентов. Они включают в себя:

• своевременное выявление заразных больных ТБ по данным бактериоскопии мокроты (в идеале - до поступления в стационар) и их изоляцию;

• своевременную изоляцию заразных больных ТБ от незаразных больных;

• разделение потоков больных по наличию бактериовыделения, риску МЛУ-ТБ (случаи повторного лечения, хроническое течение туберкулеза) и ее подтверждению, наличию ВИЧ-инфекции; незамедлительное начало лечения.

Все пациенты туберкулезного стационара должны быть распределены по отделениям:

- впервые выявленные больные;

- больные на повторном лечении и из контактов, т. е. больные с высоким риском МЛУ-ТБ;

- больные с подтвержденным диагнозом МЛУ-ТБ.

Все больные распределяются в соответствии с наличием или отсутствием бактериовыделения методом микроскопии мазка мокроты и, если имеются данные, спектром лекарственной устойчивости.

В идеале каждый бактериовыделитель должен находиться в отдельной палате с отрицательным давлением, но так как подобное очень сложно осуществить, на практике рекомендуется следующее:

- Пациенты, имеющие бактериовыделение, регистрируемое методом микроскопии мазка мокроты, изолируются от пациентов, не имеющих бактериовыделения, регистрируемого этим методом.

-Пациенты с МЛУ-ТБ изолируются от пациентов с лек.-чувствительными формами ТБ.

Деление больных должно проводиться не только на основании данных лабораторного исследования на момент начала химиотерапии, но и на основании лабораторных данных в динамике. Абациллироеоние больных методом микроскопии на фоне адекватной химиотерапии происходит, как правило, за 2-3 недели от начала эффективного лечения. Для своевременного отслеживания этого процесса надо проводить бактериоскопию мазка после 2-3 недель лечения в течение 3-х дней подряд. Если во всех анализах КУБ перестали определяться, то такие больные переводятся в отделение для больных с отсутствием бактериовыделения или выписываются из стационара.

Особенностью больных МЛУ-ТБ является их медленное абациллирование, в связи с чем предпочтительнее дождаться 2-3-х отрицательных мазков с интервалами в 1 месяц.

Инженерные меры инфекционного контроля направлены на снижение концентрации МБТ в воздухе либо путем их уничтожения, либо удаления из воздуха в помещении. Первое достигается использованием бактерицидных (ультрафиолетовых) облучателей. Предпочтительнее использование безопасных бактерицидных облучателей постоянного действия (которые направлены на потолок и расположены в верхней части помещения) при строгом контроле за ихтехническими параметрами.

Применение очистителей воздуха с фильтрами достаточно эффективно для закрытых помещений, однако непрактично в применении для больших помещений, крупных стационаров и затратно в связи с высокой стоимостью расходных материалов. Использование приточно-вытяжной вентиляции в туберкулезных учреждениях является наиболее эффективным методом инженерною контроля. Потоки воздуха распределяются таким образом, что чистый воздух поступает в стационар через «чистые» помещения (административная юна, коридор), а вытя­гиваются через палаты пациентов.

Важным при работе с заразными больными является индивидуальная защита органов дыхания медицинского персонала. В настоящее время существует множество моделей персональных средств защиты, но для персонала туберкулезных учреждений подходит использование только респираторов (а не хирургических масок) с защитой не менее 95 % (т. е. эффективность фильтра респиратора задерживать частицы размером 0,3 микрона составляет 95%). Хирургические маски в туберкулезных учреждениях могут бьггь использованы для больных- бактериовыделителей при выходе из изолятора, при их общении с родственниками или с абациллированными пациентами.

Билет 6

1.Туберкулезный плеврит: патогенез, классификация, клиника, диагностика.

По патогенезу:

1.Аллергический- возникает у больных первичным ТБ. Характерно острое начало, боли в грудной клетке, высокая t, быстрая положительная динамика процесса.

2.Перифокальный - осложненный вторичный ТБ легких. Возникает вследствие вовлечения в воспалительный процесс листков плевры. Течение длительное, рецидивирующее. На Rtg легких определяется одна из форм вторичного ТБ.

3.ТБ плееры(метостатический)- специфическое поражение плевральных листков, в плевре туберкулезные очаги и экссудативная реакция, обусловленная накоплением выпота.

4.Эмпиема плевры - + присоединение вторичной неТБ инфекции.

По характеру выпота:

• Фиброзный

• Экссудативный

По течению:

Острый (чаще у молодых, 1⁴1, плевральные боли и N иммунный статус). Подострый

Рецидивирующий (длительность >1-го мес.)

Экссудативные: 1.воспалительные(неспециф.бактериальная инфекция и туберкулёз), 2.опухолевые(метастазы в плевру), 2.патология сосудов (ТЭЛА, инфаркт легкого), 3.патология брюшной полости( гнойно-воспалительные процессы в органах), 4.аллергические(лекарст. Аллергия), 5.неинфекционные гранулематозные болезни(саркоидоз), прочие болезни и состояния(уремия, лучевая терапия)

Транссудативные: 1.снижено онкотическое давление-диспротеинемия, гипоальбуминемия(нефротический синдром)

Посттравматические: (при нарушении целостности листков плевры)

Периоды экссудативного плеврита:

Накопление жидкости (процесс пропотевания жидкости преобладает над всасыванием)

Стабилизация процесса

Резорбция выпота

Диагностика:

• Rtg

• Поиск МБТ (ПЦР)

• Плевральная пункция: соломенно-желтый цвет -до темного пива, пенится, опалесцирует, + проба Ривальта (говорит об экссудате), белки > 20-30 г/л, плотность 'I⁴1,015, 90% лимфоцитов, ph кислый (меньше 7,3), 4, глюкозы.

• При аллергии: серозный плевральный выпот с -f эозинофилами. о Биопсия плевры: специфические гранулемы.

• Если на снимке не видно воспаления, то необходимо эвакуировать жидкость и сделать повторный снимок.