1. Возбудитель туберкулеза и его свойства (морфологические, культуральные, биологические). Виды микобактерий туберкулеза. Патогенность и вирулентность.

Этиология

Роберт Кох 24 марта 1882 г. сообщил об открытии туберкулезной бациллы.

Отр. Actinomycetalis Сем. Micobacteriaceaи Род Mycobacterium

М. tuberculosis М. leprae атипичные (> 20 видов)

М. bovis проказа микобактериозы

Туберкулез

Патогенность и вирулентность.

Патогенность является видовым признаком и связана с их способностью вызывать в организме человека и животного специфические поражения.

Вирулентность - степень патогенности (индивидуальная характеристика каждого штамма).

МБТ- палочка 1-4 мкм, ширина 0,3 мкм, не образует спор и капсул, имеет 3-слойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану и ее производные (мезосома, цитоплазма, нуклеоид), неподвижны.

Химический состав: Жиры: более 60% сухой массы, определяют нестандартность свойств МБТ, миколовые кислоты: фиксорованные в клеточной стенке (гидрофобность, кислото- и спиртоустойчивость), свободные гликолипиды (вирулентность, рост, размножение, гранулемы). Углеводы: 15% сухой массы, стимулируют образование Ат, полисахариды липоарабиноманнан(взаимоотношение МБТ и макрофагов). Белки: ок. 30% сухой массы, туберкулопротеины, носители Аг свойств.

Тинкториальные свойства.

• Плохо окрашиваются по Граму,

• Кислотоустойчивость - избирательная, окраска по Цилю-Нильсону (красные палочки на голубом фоне),

• Метод окраски на среде Левенштейна - Йенсена,

• Флуоресцентная микроскопия (окраска аурамином)

Физиология.

Аэробы, мезофилы (опт. +37С), размножаются медленно (14-24 ч.),

• специальнае среды(Левенштейна-Йенсена, Гельбера, Финна) - 4-6 нед.,

• жидкие среды- рост на поверхности,

• микроколонии-«жгуты»- корд-фактор.

Воздействие внешней среды

МТБ очень устойчивы (естественные условия - несколько месяцев). УФО -2-3 мин., кипячение 5- 10 мин., Cl-содержащие растворы 3-5 ч., радиация не действует.

Изменчивость МБТ.

• морфологическая (L-формы, фильтрующиеся, зернистые формы)

-тинкториальная (некислоустойчивые)

• культуральная (изменение морфологии и цвета культур на стандартных средах)

• биологическая (степень вирулентности БЦЖ)

2. Бронхиты (острые и хронические): этиология, патогенез, диагностические критерии и лечение.

Бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов. Встречается как самостоятельная болезнь или в составе какого либо заболевания.

Факторы риска:

1. Переохлаждение

2. Нарушение носового дыхания

3. Очаги хронической инфекции в носоглотке

4. Иммунодифецитные состояния

5. Возраст (пожилой или детский)

6. Курение (в т.ч. и пассивное)

7. Алкоголизм

8. Рефлюкс-эзофагит

9. Загрязнение окружающей среды

Этиология:

Чаще всего вирусная. Возможна реакция на химические раздражители (аммиак, хлор, двуокись серы).

Вирусы	Бактерии
Грипп Парагрипп Риновирусы Коронавирусы RS-вирус	Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Bordetella pertussis Streptococcus pneumoniae Haemohpilus influenzae

Патогенез: Воздействие инфекционного или токсического агента вызывает отёк слизистой оболочки трахеобронхиального древа, повышение продукции слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. Повреждённая слизистая восстанавливается несколько недель.

Клинические признаки и симптомы:

Поражение дыхательных путей:

1. Кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, через 3-5 дней влажный.

2. Заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия слизистой оболочки носоглотки.

3. Осиплость голоса.

4. Везикулярное дыхание с удлинённым выдохом, сухие хрипы.

5. Одышка.

Симптомы интоксикации:

1. Повышение температуры тела до субфибрильных цифр

2. Головная боль

3. Недомогание

Диагноз и клинические исследования:

Диагноз «острый бронхит» выставляется при наличии остро возникшего кашля продолжительность не более 3х недель, при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля. Подтверждение диагноза с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования обычно не требуется, однако возможно применение:

• ПЦР

• Rtg

• Серологических тестов

Общие принципы лечения:

• Обильное питьё, горячие ножные ванны

• Симптоматическая терапия (противокашлевые, сосудосуживающие)

• Бронхолитические, откашливающие, муколитические, противомикробные ЛС (по показаниям)

Медикаментозная терапия:

• Ненаркотические противокашлевые: глауцин, окселадин, бутамират, либексин

• Наркотические периферические: преноксдиазин

• Наркотические центральные: таблетки от кашля, декстрометорфан, кодтерпин (кодеин+термопсис+NaHCO3+солодка).

• Муколитики: амброксол, ацетилцистеин (AЦЦ), карбоцистеин, бромгексин

• Бронхолитики: фенотерол, сальбутамол

• АнтиБиотики: азитромицин, кларитромицин, амоксиклав, фузафунгин

Хронический бронхит.

Хронический бронхит – хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся перестройкой их слизистой оболочки. ХБ проявляется кашлем с выделением мокроты в течение 3х и более месяцев в году на протяжении 2х и более лет.

Факторы риска:

1. Курение

2. Длительное воздействие неблагоприятных факторов (пыль, газ, кислоты, щёлочи, двуокись серы)

3. Частые вирусные инфекции

4. Дефицит a1-антитрипсина

5. Хронический тонзиллит, синусит, ринит, фарингит

6. Алкоголизм (алкоголь выделяется лёгкими, повреждая слизистую)

7. Хроническая почечная недостаточность (выделение слизистой продуктов азотистого обмена)

Более чем в половине случаев обострение ХБ обусловлено присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Наиболее вероятные возбудители:

Патогенез(основные факторы):

1. Нарушение функции системы местной бронхопульмонарной защиты и системы иммунитета

2. Структурная перестройка слизистой оболочки бронхов

3. Развитие классической патогенетической триады 1) гиперкриния, 2) дискриния, 3) мукостаз и выделение медиаторов воспаления и цитокинов

Диагностические критерии:

1. Наличие факторов риска

2. Длительный периодический или продолжительный кашель (не менее 3х месяцев в году на протяжении 2х лет)

3. Отсутствие других бронхолегочных заболеваний

4. Аускультативные признаки поражения бронхиального дерева (жёсткое дыхание, сухие хрипы)

Клинические признаки и симптомы:

В фазе ремиссии:

• постоянный кашель с отделением мокроты

В фазе обострения:

• усиление кашля

• увеличение количества мокроты, изменение её характера на гнойную

• появление/усиление симптомов бронхиальной обструкции

• декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний

• возможна лихорадка

Общие принципы лечения:

В фазе обострения:

1. Противомикробные ЛС (эмпирическая АБ терапия)

2. Муколитические, отхаркивающие ЛС

3. Бронхолитики

4. Иммуномодуляторы

В фазе ремиссии:

1. Отказ от курения

2. Устранение воздействия неблагоприятных факторов

3. Улучшение отхождения мокроты

4. Лечение сопутствующего заболевания

5. Иммуномодуляторы, вакцинация против гриппа

Медикаментозное лечении (обострение):

АБ: азитромицин, кларитромицин, амоксиклав

Муколитики: амброксол, ацетилцистеин (AЦЦ), карбоцистеин, бромгексин

3. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу (инфицированность микобактерией туберкулеза, заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза): методика расчета; значение в оценке эпидемиологической ситуации.

1. Заболеваемость (первичная заболеваемость) — число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения.

2. Распространенность (общая заболеваемость, болезненность) — число больных с активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, на 100 000 населения.

3. Смертность — число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 000 населения.

4. Инфицированность- отношение числа лиц инфицированных туберкулезом, к общей численности людей которым поставлены туберкулиновые пробы.

Билет 14

1.Латентная туберкулезная инфекция: диагностика (туберкулинодиагностика, Quantiferon-TB и T-SPOT-TB), клиническое значение.

Диагностика ЛТБИ (латентной туберкулезной инфекции)

• Туберкулинодиагностика

• QuantiFERON - ТВ test - квантифероновый тест

• Диаскинтест

T-SPOT-TB - энзимо-опосредованный иммуноспот, (англоязычная аббревиатура ELISPOT); способен диагностировать как скрытое заражение туберкулёзом, так и активную фазу заболевания путём подсчёта Т-клеток, специфически активированных антигеном МБТ.Набор T-SPOT.IS поставляется либо с 96-ячеечной пластиной, либо с пластиной, содержащей 12 8-ячеечных полосок. Для каждого клинического образца требуются 4 ячейки.

QuantiFERON-TB иммуноферментный анализ с применением фиксированных ферментов (ELISA). Метод QuantiFERON-TB Gold IT предназначен для оценки клеточного иммунного ответа (CMI) на стимуляцию специфическими пептидными антигенами М. tuberculosis. Для этого используют следующие антигены: пептиды, кодируемые регионом RD 1 - ESAT-6, CFP-10; и пептиА кодируемый RD 11 - ТВ7.7. Эти Аг присутствуют у МБТ, но при этом отсутствуют у всех штаммов BCG и большинства NTM. В крови людей, инфицированных комплексом М. tuberculosis обычно присутствуют ЛФ, распознающие эти и другие микобактериальные антигены. Этот процесс распознавания включает образование и секрецию цитокина, IFN-y. Тест QuantiFERON-TB Gold IT основан на количественном определении IFN-y. QuantiFERON®-TB Gold IT предназначен для использования в совокупности с оценкой риска наличия инфекции, радиографией и другими клиническими и лабораторными исследованиями.

Туберкулодиагностика – диагностические тесты, которые проводят детям с 2 мес возраста до 17 лет. При необходимости могут раньше/позже.

Цели:

5. Выявление виража туберкулиновой пробы (период первичного инфицирования у детей)

6. Отбор детей на вакцинацию / ревакцинацию

7. Для дифференциальной диагностики TS`а

8. Определение эпидемических показателей (уровень инфицирования населения)

Виды: Массовая / индивидуальная

Виды проб:

• Накожная (пр.Пирке, градуированная пр.Гринчара-Карпиловского)

• Внутрикожная (пр.Манту)

• Подкожная (пр.Коха) - (в стационаре) – определение активности TS-процесса.

• Уколочная (пр.Гриффа)

Пробу проводят до проведения профилактических прививок (ждать 1 месяц).

0,1мл – 2 туберкулиновые единицы В/К (чередуют чётные – правая, нечётные – левая).

Абсолютное противопоказание: аллергия на туберкулин

Результаты (через 72 часа):

5. Отрицательная уколочная реакция,

6. Сомнительная – папула 2-4мм / гиперемия любого размера,

7. Положительная – 5мм и более

8. Гиперергическая – 17мм у детей, 21мм у взрослых, любой размер с везикулой, лимфангитом.

2.Периферический рак легкого: клиника, диагностика.

Периферическая рак в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. В дальнейшем опухолевый узел увеличивается, прорастает бронхи, плевру и соседние органы: впоследствии в центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

Наблюдаться следующие симптомы:

• кашель

• выделение крови с мокротой

• осиплость голоса

• синдром сдавливания опухолью верхней полой вены

• смещения средостения

• симптомы прорастания опухолью соседних органов

• нарушение обмена кальция, дерматит и деформация пальцев по типу «барабанных палочек»

• общее ухудшение состояния организма, характерное для развития злокачественных опухолей: интоксикация, одышка, слабость, потеря веса, повышение температуры тела.

В запущенных стадиях присоединяются симптомы метастатического поражения жизненно важных органов, а также присоединяющиеся к опухолевому росту процессы распада опухоли и лёгочной ткани, бронхиальной непроходимости, ателектазы, тяжёлые лёгочные кровотечения.

Диагностика:

Rtg: Постоянно встречающийся признак - наличие круглой тени в легком, остальные признаки не постоянны. Характерна нечеткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, так называемой corona maligna Лучистость неравномерна и может обнаруживаться только по одному из краев новообразования. Выраженность лучистости зависит от степени прорастания и сдавления кровеносных и лимфатических сосудов по окружности опухоли. Волнистость контуров тени, что является отображением бугристой поверхности опухолевого узла.