Билет 1

1.Возбудитель туберкулеза и его свойства (морфологические, культуральные, биологические). Виды микобактерий туберкулеза. Патогенность и вирулентность.

Этиология

Роберт Кох 24 марта 1882 г. сообщил об открытии туберкулезной бациллы.

Отр. Actinomycetalis Сем. Micobacteriaceaи Род Mycobacterium

Микобактерии

/ \ \

М. tuberculosis М. leprae атипичные (> 20 видов)

М. bovis проказа микобактериозы

Туберкулез

Патогенность и вирулентность.

Патогенность является видовым признаком и связана с их способностью вызывать в организме человека и животного специфические поражения.

Вирулентность - степень патогенности (индивидуальная характеристика каждого штамма).

МБТ- палочка 1-4 мкм, ширина 0,3 мкм, не образует спор и капсул, имеет 3-слойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану и ее производные (мезосома, цитоплазма, нуклеоид), неподвижны.

Химический состав: Жиры: более 60% сухой массы, определяют нестандартность свойств МБТ, миколовые кислоты: фиксорованные в клеточной стенке (гидрофобность, кислото- и спиртоустойчивость), свободные гликолипиды (вирулентность, рост, размножение, гранулемы). Углеводы: 15% сухой массы, стимулируют образование Ат, полисахариды липоарабиноманнан(взаимоотношение МБТ и макрофагов). Белки: ок. 30% сухой массы, туберкулопротеины, носители Аг свойств.

Тинкториальные свойства.

• Плохо окрашиваются по Граму,

• Кислотоустойчивость - избирательная, окраска по Цилю-Нильсону (красные палочки на голубом фоне),

• Метод окраски на среде Левенштейна - Йенсена,

• Флуоресцентная микроскопия (окраска аурамином)

Физиология.

Аэробы, мезофилы (опт. +37С), размножаются медленно (14-24 ч.),

• специальнае среды(Левенштейна-Йенсена, Гельбера, Финна) - 4-6 нед.,

• жидкие среды- рост на поверхности,

• микроколонии-«жгуты»- корд-фактор.

Воздействие внешней среды

МТБ очень устойчивы (естественные условия - несколько месяцев). УФО -2-3 мин., кипячение 5- 10 мин., Cl-содержащие растворы 3-5 ч., радиация не действует.

Изменчивость МБТ.

• морфологическая (L-формы, фильтрующиеся, зернистые формы)

-тинкториальная (некислоустойчивые)

• культуральная (изменение морфологии и цвета культур на стандартных средах)

• биологическая (степень вирулентности БЦЖ)

2.Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл): определение, факторы риска, патогенез, классификация.

ХОБЛ - хроническое экологически опосредованное воспалительное (как правило) заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, характеризующиеся частично обратимым ограничением воздушного потока, неуклонно прогрессирует в дыхательную недостаточность. Смертность от ХОБЛ после 45 лет занимает 4е место.

Бронхообструкция - диффузный патологический процесс сужения просвета бронхиального дерева

Нарушение бронхиальной проходимости - локальный патологический процесс сужения просвета участка бронхиального дерева

Факторы риска ХОБЛ:

Внутренние: Генетическая недостаточность а1-антитрипсина, Гиперчувствительность дыхательных путей, Аномалии развития легких

Внешние: Курение, Производственная пыль и химикаты, Атмосферные поллютанты, Инфекции, Социально-экономический статус.

Патогенез:

Наибольшую роль играют: воспалительный процесс, дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких (al-антитрипсин), окислительный стресс.

Нейтрофилы - главные клетки воспаления при ХОБЛ, секретируют протеиназы (нейтрофильную эластазу, нейтрофильный катепсин G и нейтрофильную протеиназу-3).

Курение (90% значение) - 10 кратное увеличение количества нейтрофилов. Оно снижает деформабельность нейтрофилов. Капилляры «забитые» нейтрофилами, малое количество плазмы не нейтрализует повреждающее действие нейтрофилов.

Лица с дефицитом al-антитрипсина, ингибирущим ряд сывороточных протеиназ, таких как нейтрофильная эластаза, имеют повышенный риск развития эмфиземы, так как нейтррфильная эластаза разрушает эластин, который является основным компонентом стенки альвеол. Помимо этого, фрагменты эластина, воздействуя на макрофаги и нейтрофилы, поддерживают воспаление.

Окислительный стресс. При курении образуется-ряд оксидантов (перекись водорода (Н202) и оксид азота (N0)), которые также высвобождаются из лейкоцитов и эпителиоцитов. Они разрушают биологические молекулы: белки, жиры, нуклеиновые кислоты, что приводит к дисфункции и смерти клеток, разрушению внеклеточного матрикса. Также благодаря окислительному стресссу усугубляется дисбаланс протеиназы-антипротеиназы (инактивация антипротеиназ / активации протеиназ).

В лёгких происходят изменения: дисфункция ресничек, деструкция паренхимы и эмфизема легких, гиперсекреция слизи, бронхиальная обструкция, расстройства газообмена, легочная гипертензия, легочное сердце,системные проявления.

Клиническая картина:

• Хронический кашель

• Хроническая продукция мокроты

• Одышка (начинается медленно и постепенно)

• Действие факторов риска в анамнезе (курение, пыль, дым)

Классификация:

1Лёгкая	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от должного ОФВ1> 80 % от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) Повседневная нагрузка не вызывает дыхательного дискомфорта
II Средняя	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от должного ОФВ1< 80 % от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка) Обращается за помощью в связи с обострением заболевания
III Тяжёлая	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от должного ОФВ1< 50 % от должного Нарастание одышки, частоты обострений, что снижает уровень жизни

IV Крайне- 0ФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от должного тяжёлая ОФВ1< 30 % от должного или < 50 % в сочетании с ХДН

Сильно страдает качество жизни, Инвалидизирующее течение

Фазы течения:

Контролируемое (стабильное) течение - обнаруживают только при длительном динамическом наблюдении за пациентом, выраженность симптомов не меняется в течении нескольких недель или даже месяцев.

Неконтролируемое течение - частые обострения (>3-4 раза в год), прогрессирование клинических симптомов и нарушений ФВД.

На далеко зашедшей стадии ХОБЛ выделяют 2 типа клинической картины:

1.Розовые пыхтящие - одышка, пыхтящее дыхание, участие межрёберной мускулатуры (т.е. дополнительное давление на выдохе), часто кахексия - эмфизематозный типа бронхиальной обструкции.

2.Синие с отдышкой - кашель, бледные с центральным цианозом (декомпенсация сердечнососудистой Системы) - бронхитический тип обструкции

3.Организация и содержание противотуберкулезной работы в детских учреждениях, роддоме.

Педиатрическая служба

1.Организует и проводит постановку туберкулиновых проб детям, начиная с12-ти месячного возраста (в организованных коллективах в составе бригады).

2.Направляет к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики детей:

• с впервые положительной туберкулиновой пробой (5 мм и более через 3 и более лет после БЦЖ);

• при нарастании туберкулиновой пробы на 6 мм и более или не менее чем на 6 мм, не при папуле 12

• при переходе сомнительных проб в положительные;

• с гиперергическими туберкулиновыми пробами;

• при стойком сохранении пробы Манту 12 мм и более.

3.Планирует, организует и проводит вакцинацию БЦЖ не вакцинированных в роддоме, в декретивных возрастах: 6-7 лет (0 класс), (учащихся профтехучилищ, техникумов) совместно с подростковой службой.

4.Организует и проводит диспансеризацию детей до 3-х лет, входящих в контингенты диспансерного наблюдения по туберкулезу.

5.Проводит химиопрофилактику по показаниям.

6.Направляет на консультацию к фтизиатру детей:

• с затяжным и рецидивирующим бронхитом;

• с хронической пневмонией;рентгенологическими изменениями неясной этиологии;

• хроническими интоксикациями неясной этиологии; часто и длительно болеющие дети (ЧДБ);

• при увеличении периферических лимфоузлов неясной этиологии;

• менингит неясной этиологии;

• длительно получающие гормонотерапию, иммунодиспресанты;

• с сахарным диабетом;всех детей с клиникой, на туберкулез независимо от сроков постановки им результатов туберкулиновых проб и БЦЖ.

7.Проводи тщательный разбор каждого случая выявления «виража», локальных форм туберкулеза у детей с установлением источника тубинфекции.

8.Проводит бактериологическое исследование на микобактерии туберкулеза мокроты и мочи у показанных контингентов.

9.Анализирует совместно с фтизиатром полноту охвата и качество туб. Диагностики среди контингентов детского населения согласно графика работы бригад.

10.Обеспечивает направление в территориальную поликлинику на флюорографическое обследование родильниц после окончания периода лактапии.

11.Проводит санитарно-просветительскую работу.

Акушерско-гинекологическая служба

1.Проводит вакцинацию новорожденных вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

2.Организует и проводит рентгенофлюорографическое обследование некормящих родильниц перед выпиской из родильного дома.

3.Обеспечивает рентгенофлюорографическое обследование членов семьи родильниц, дети которых не вакцинированных в роддоме с отметкой результатов в обменной карте новорожденного.

4.Участвует совместно с фтизиатром в работе по изоляции новорожденных из туберкулезных очагов на период формирования вакцинального иммунитета.

5.Проводит бактериологическое исследование материала у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гомиталий, первичным бесплодием,

6.Направляет в противотуберкулезные учреждения на обследования женщин с первичным бесплодием, затянувшимися и хроническими воспалительными процессами гомиталий неуточненной этиологии.

Билет 2

1.Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, клиническое и эпидемиологическое значение. Виды лекарственной устойчивости. Лечение больных туберкулезом, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии.????

Лекарственная устойчивость МБТ:

• первичная (у нелеченых больных);

• вторичная (при неадекватности терапии).

Выделяют: монорезистентность (к одному препарату),

полирезистентность (к 2 и более),

мультирезистентность (лек.уст-ть к HR) - к изониазиду, рифампицину.

Именно мультирезистетность или множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) возбудителя туберкулеза имеет эпидемиологическое и клиническое значение в современных условиях.

Клиническое значение выявления больных туберкулезом с МЛУ заключается в том, что данная категория больных характеризуется:

• большой распространенностью процесса,

• прогрессирующим течением заболевания,

• иммунодефицитом,

• отсутствием эффекта от проводимой стандартной химиотерапии.

Установлено также, что МВТ, выделенные у больных с МЛУ имеют в 1,3 раза большую вирулентность, чем лекарственно-чувствительные бактерии. Штаммы с МЛУ растут медленнее (в 1,25 — 1,4 раза), чем монорезистентные штаммы, а также МВТ с сохраненной лекарственной чувствительностью.

Эпидемиологическое значение больных с лекарственной устойчивостью и, особенно, с мультирезистентностью заключается, прежде всего, в том, что они представляют собой наиболее опасный источник инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза. При этом, приобретенная МЛУ отражает адекватность и эффективность проведения химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом. Показатель первичной лекарственной или множественной лекарственной устойчивости с эпидемиологических позиций отражает не только общую ситуацию с выявлением и лечением туберкулеза, но и степень изоляции бактериовыделителей, то есть и санитарно-гигиенические аспекты противотуберкулезной работы.