Занятие № 9

Тема 209. Почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал

Знание материала этой темы важно для дальнейшего изучения топографической анатомии, оперативной хирургии, курса внутренних и урологических болезней.

Предварительно следует повторить расположение и строение следующих анатомических образований:

1. Строение нижней апертуры грудной клетки; строение тазовых костей, большого таза;

2. Строение малого таза, его стенок, верхней и нижней апертуры;

3. Мышцы груди, живота и таза: диафрагма, квадратная мышца поясницы, подвздошно – поясничная мышца, места их начала и прикрепления;

4. Полость брюшины и забрюшинное пространство, их границы;

5. Расположение желудка, печени, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, тонкой кишки, частей толстой кишки

ПОЧКИ

Расположение: в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба, в забрюшинном пространстве, в почечном ложе:

Почечное ложе – углубление, образуемое следующими мышцами: большая поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, поперечная мышца живота, диафрагма;

Фиксирующий аппарат почки: удерживает почку на своем месте, состоит из четырех компонентов:

• почечная ножка (образуется почечной артерией и веной);

• оболочки, преимущественно жировая капсула;

• внутрибрюшное давление (поддерживается тонусом мышц брюшного пресса);

• почечное ложе

Поверхности: передняя поверхность, задняя поверхность

Края: Латеральный край, медиальный край

ворота почки: место входа почечной артерии, выхода почечной вены и мочеточника. Ворота переходят в почечную пазуху.

почечная пазуха – углубление, в котором помещаются сосуды и почечная лоханка

Оболочки:

• Фиброзная капсула (располагается на поверхности почки);

• Жировая капсула – располагается поверх фиброзной капсулы;

• Почечная фасция – располагается поверх жировой капсулы. Состоит из двух листков, окружающих почки спереди и сзади. Задний листок фиксируется к позвоночному столбу;

Скелетотопия:

Правая почка. Нижний полюс – на уровне середины 3-го поясничного позвонка; верхний полюс – на уровне нижнего края 11-го грудного позвонка;

12-е ребро пересекает заднюю поверхность почки на границе верхней и средней трети

Левая почка. Нижний полюс – на уровне верхнего края 3-го поясничного позвонка; верхний полюс – на уровне середины 11-го грудного позвонка;

12-е ребро пересекает заднюю поверхность почки посередине;

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ. Прежде чем рассматривать внутреннее строение почки, следует разобрать строение нефрона, поскольку все остальные элементы связаны с его частями

Нефрон: функциональный элемент почки, предназначенный для удаления из крови избытка воды, солей и продуктов белкового обмена - мочевины, мочевой кислоты и аммиака. Части нефрона: почечное тельце и канальцы;

Почечное тельце: состоит из капиллярного клубочка и охватывающей его капсулы.

Капиллярная сеть клубочка. Начинается приносящей клубочковой артериолой и собирается в выносящую артериолу, имеющую меньший диаметр. Благодаря разности диаметров приносящей и выносящей артериолы в капиллярах клубочка создается избыточное давление, выжимающее в капсулу первичную мочу

Капсула клубочка: имеет двухслойное строение, охватывает капиллярный клубочек. Между двумя слоями капсулы имеется полость, в которую из крови через эндотелий капилляров фильтруется первичная моча. Из полости капсулы начинается проксимальный извитой каналец

Канальцы нефрона:

• Проксимальный извитой каналец (начинается от капсулы нефрона, продолжается в петлю нефрона);

• Петля нефрона – длинная трубка, имеющая нисходящую и восходящую части. В петле нефрона происходит обратное всасывание воды, концентрация первичной мочи и образование вторичной мочи, выводящейся из почки. Переходит в дистальный извитой каналец;

• Дистальный извитой каналец – впадает в собирательную трубочку;

• Собирательная трубочка: впадает в сосочковый проток (в один проток впадает множество собирательных трубочек);

Корковое вещество: образует наружный слой почки, а также образует почечные столбы, располагающиеся между пирамидами. состоит из корковых долек;

Мозговое вещество: представлено почечными пирамидами верхушки которых образуют почечные сосочки;

почечный сосочек: охватывается малой почечной чашкой, на нем открываются устья сосочковых протоков;

Корковая долька почки: является наименьшей частью коркового вещества почки. Каждая долька состоит из свернутой и лучистой частей

• свернутая часть дольки: располагается по периферии дольки, образуется почечными тельцами и извитыми канальцами нефронов;

• лучистая часть дольки: располагается в центральной части дольки, образуется петлями нефронов

Почечные пирамиды. Имеют основание и верхушку. Образуются петлями нефронов, собирательными трубочками и сосочковыми протоками, открывающимися на верхушках;

Основание: направлено к наружной поверхности почки, покрывается корковым веществом;

Верхушка: образует почечный сосочек, охватывающийся малой почечной чашкой;

Мочевыводящий аппарат почки:

• Сосочковые протоки: образуют основную массу почечных пирамид. Сливаясь друг с другом, открываются на почечных сосочках. Почечные сосочки охватываются малыми чашками;

• Малые почечные чашки: охватывают почечные сосочки. 2 - 3 малых чашки сливаются в большую почечную чашку;

• Большие почечные чашки: 2 - 3 большие чашки, сливаясь, образуют почечную лоханку;

• Почечная лоханка: располагается внутри почечной пазухи, собирает мочу из чашек и переходит в мочеточник;

МОЧЕТОЧНИК

Расположение: В забрюшинном пространстве, между листками почечной фасции

Начало – от почечной лоханки, окончание – в стенке мочевого пузыря

Стенка образована слизистой, подслизистой, мышечной и адвентициальной оболочками;

Части:

• Брюшная часть – располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы, продолжается до терминальной линии;

• Тазовая часть – проходит по стенке малого таза от терминальной линии до мочевого пузыря;

• Внутристеночная часть – располагается в стенке мочевого пузыря, проходит сквозь нее косо (образуется клапанная конструкция, препятствующая обратному забросу мочи)

Сужения мочеточника (в этих местах могут застревать проходящие по мочеточнику камни) образуются: 

• при переходе из лоханки,

• при переходе из брюшной части в тазовую,

• в месте впадения в мочевой пузырь.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Расположение: в полости малого таза, позади лобкового симфиза 

Поверхности: верхняя поверхность, передняя поверхность, боковая поверхность, задняя поверхность;

 Части:

• Верхушка (обращена к передней брюшной стенке, переходит в тело пузыря);

• Тело мочевого пузыря (наиболее расширенная часть пузыря, переходит в его дно);

• Дно мочевого пузыря  

• Шейка мочевого пузыря – суживающаяся часть дна, переходящая в устье уретры;

Синтопия:

Передняя стенка: прилежит к лобковому симфизу;

К задней стенке прилежат:

• у женщин: шейка матки и влагалище;

• у мужчин: прямая кишка и семенные пузырьки;

к нижней стенке прилежит:

• у мужчин: предстательная железа

• у женщин: мочеполовая диафрагма;

к боковым стенкам прилежит мышца, поднимающая задний проход

Оболочки:

• Серозная оболочка – на верхней и частично боковых стенках

• Адвентициальная оболочка – на остальных стенках; 

• Мышечная оболочка: образована тремя слоями гладкой мускулатуры. Обозначается как мышца, выталкивающая мочу; сжиматель мочевого пузыря. располагается в области внутреннего устья уретры;

• Подслизистая оболочка – хорошо развита в стенках, в области мочепузырного треугольника отсутствует;

• Слизистая оболочка

Треугольник мочевого пузыря: участок в области дна, на котором слизистая оболочка сращена с мышечной. Ограничен устьями правого и левого мочеточников и внутренним устьем уретры;

Отношение к брюшине: Забрюшинное – при пустом пузыре, мезоперитонеальное – при наполненном пузыре

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ