Клинические критерии эмпирического выбора антибактериальной терапии

В этой связи важным ориентиром для врача может стать естественный алгоритм, основанный на знании:

● эпидемиологической ситуации

● анамнеза:

– возраст

– исходно здоровый человек

– больной с хроническими заболеваниями

– больной в стационаре

– больной с иммунодефицитом

– пожилой человек

● клинической картине заболевания

● степени тяжести заболевания

Если исходно здоровый человек заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будет пневмококк, различные вирусно-бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у больных с хроническими заболеваниями, а также с иммунодефицитами. В соответствии с этой логикой рационально назначить пенициллин, макролид или цефалоспорин I – II генерации (ограничением для которых в данном случае может быть стоимость препарата).

Но если пациент страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном состоянии поступил в стационар, где на 7-й день заболел пневмонией, то конечно это нозокомиальная пневмония и возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка, грибковая флора, а антибиотиками выбора в этом случае являются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II – IV генерации.

Традиционным остается деление пневмоний на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии на 94-96 % - пневмококковой этиологии, а 4-6 % вызываются клебсиеллой.

Применение макролидов при инфекциях нижних дыхательных путей

Макролиды представляют собой класс антимикробных препаратов (АМП), структурную основу которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. Первый из макролидов – эритромицин – получен в 1952 г., но наиболее широко он стал применяться в клинической практике с 1980-х гг.

В зависимости от числа атомов углерода в лактоном кольце различают 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды. Азитромицин относят к подклассу азалидов, поскольку один атом углерода в его кольце заменен атомом азота.

Клинико-фармакологические свойства макролидов

Механизм действия макролидов заключается в нарушении синтеза белка в клетках чувствительных микроорганизмов. Эффект макролидов, как правило, бактериостатический, однако при создании высоких локальных концентраций на некоторые микроорганизмы они могут действовать бектерицидно.

Антимикробный спектр: активность в отношении грамположительных кокков (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, метициллиночувствительных Staphylococcusaureus), внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазмов, легионелл и др.), Moraxella catarrhalis, возбудителей коклюша и дифтерии. Азитромицин и кларитромицин (последний за счет активного метаболита) действуют на Haemophilus influenzae, причем активность азитромицина in vitro выше, именно он считается признанным «антигемофильным» макролидом.

Многие макролиды обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Взаимодействуя с клетками иммунной системы, макролиды ослабляют синтез и/или секрецию провоспалительных (интерлейкин-1, -6, -8, фактор некроза опухоли α и, наоборот, усиливают выработку противовоспалительных (интерлейкин-2, -4, -10) цитокинов. Макролиды препятствуют адгезии бактерий к поверхности клеток макроорганизма и тормозят экспрессию факторов вирулентности некоторых микробов.

Пища значительно снижает биодоступность эритромицина, в меньшей степени – рокситромицина, азитромицина и мидекамицина. Биодоступность кларитромицина, спирамицина и джозамицина в присутствии пищи существенно не изменяется.

Макролиды являются одним из самых безопасных классов АМП и в целом достаточно редко вызывают нежелательные реакции. Возможно, появление болей в животе, тошноты, рвоты (чаще при применении эритромицина). При внутривенном введении могут развиваться тромбофлебиты, поэтому необходимо использовать минимально допустимые концентрации инфузионных растворов и медленную скорость введения. Иногда могут отмечаться головная боль, головокружение, обратимое нарушение слуха.

При сочетании макролидов с некоторыми статинами (ловастатином, симвастатином, аторвастатином) возникает опасность развития рабдомиолиза. Антациды ослабляют всасывание макролидов в желудочно-кишечном тракте.

Возбудителем ВП у взрослых является S. pneumoniae, на долю которого приходится до 60 % всех случаев заболевания. Нередко ВП вызывают H. Influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

У пациентов молодого возраста с нетяжелой ВП без сопутствующих заболеваний помимо S. pneumoniae достаточно часто выявляют M. pneumoniae, C. pneumoniae, респираторные вирусы. У госпитализированных пациентов при наличии таких факторов риска, как пожилой возраст, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), застойная сердечная недостаточность, в этиологии ВП возрастает удельный вес грамотрицательных энтеробактерий, S. aureus. Одним из основных возбудителей тяжелой ВП является L. pneumophila. В 10-40 % случаев ВП может вызываться ассоциацией микроорганизмов, чаще всего отмечают сочетание пневмококков и хламидий.

Для макролидов характерны высокие тканевые концентрации. Так, уровни кларитромицина и азитромицина в легочной ткани минимум в 10 раз, а в альвеолярных макрофагах – в 100 раз выше их концентраций в крови.

Наиболее оптимальной схемой терапии считается комбинация β-лактамов с макролидами. Альтернативой могут быть РФХ, причем при ВП тяжелого течения их рекомендуется сочетать с β-лактамами.

Эритромицин, кларитромицин и азитромицин рассматриваются в большинстве современных рекомендаций в качестве препаратов выбора при легионеллезной пневмонии.

Для лечения госпитализированных пациентов с тяжелой ВП наиболее оптимальны азитромицин, кларитромицин и спирамицин (в меньшей степени – эритромицин, т.к. он хуже переносится), которые могут назначаться в виде ступенчатой терапии: внутривенно в течение первых трех-четырех суток, затем – внутрь.