Перелом груднини
Перелом груднини виникає внаслідок прямої дії травмуючого чинника на груднину. Переломи локалізуються переважно у верхній і середній третинах груднини.
Клініка. Основними ознаками перелому груднини є: біль, деформація в місці перелому, гематома, набряклість тканин. При пальпації зони перелому посилюється біль, часто виявляється хруст (крепітація) відламків. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне дослідження.
Лікування. Переломи груднини без зміщення лікують консервативно: призначають болезаспокійливі препарати, холод у перші дні. При зміщенні відламків, для їх репозиції, виконують остеосинтез за допомогою дроту, шовку або кетгутових швів.
Перелом ключиці
Перелом ключиці виникає внаслідок прямого удару по ключиці або при падінні на витягнуту руку, лікоть, бокову поверхню плеча. У дітей такі переломи досить часто бувають у вигляді піднадкісничних (неповних), у дорослих – частіше повних, зі зміщенням кісткових відламків. Переломи ключиці бувають поперечні, косі та осколкові. Кісткові відламки можуть пошкоджувати судинно-нервовий пучок, плевру, верхівку легені, виступати над шкірою (відкритий перелом).
Клініка. У потерпілих виникає різкий біль у місці перелому, порушення функції верхньої кінцівки. При огляді виявляють деформацію ключиці, гематому, набряк тканин, вкорочення надпліччя. Хворий підтримує верхню кінцівку на боці пошкодженої ключиці. Для уточнення перелому ключиці проводять рентгенографію.
Лікування. При наданні першої допомоги необхідно накласти пов’язку Дезо, Вельпо або косинкову пов’язку на верхню кінцівку. У лікувальному закладі після рентгенографії виконують анестезію місця перелому (15-20 мл 1% розчином новокаїну), при наявності зміщення кісткових фрагментів проводять вправлення відламків (лікар). Для фіксації кісткових відламків застосовують накладання ватно-марлевих кілець за методом Дельбе (рис. 3.3.4), або шини Кузьминського.
Хворому максимально розводять плечі і на ділянку обох надпліч накладають ватно-марлеві кільця, які зв’язують гумовою трубкою на спині. Замість кілець або шини Кузьминського на розведені надпліччя можна накласти восьмиподібну пов’язку, закріплену липким пластиром або клеолом. Консолідація (зрощення) кісткових відламків відбувається через 3-4 тижні. При ускладнених переломах (із стисненням судинного пучка, наявністю осколків та ін.) показане оперативне лікування. Відламки фіксують за допомогою металевої спиці, танталових скрепок, дроту. Після покращання стану хворого і зменшення болю проводять лікувальну фізкультуру. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.
Відкрита травма грудної клітки
Відкрита травма грудної клітки виникає внаслідок вогнепального, ножового та інших поранень. Розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення грудної клітки. Проникаючі – це такі поранення, коли порушується цілість усіх шарів грудної стінки і парієтальної плеври, внаслідок чого плевральна порожнина має сполучення із зовнішнім середовищем. За характером ранового каналу вони можуть бути наскрізними і сліпими. При цих пораненнях пошкодження легені може не бути. У разі проникаючого поранення з пошкодженням легені виникає пневмоторакс – скупчення повітря в плевральній порожнині, гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Ці два ускладнення можуть поєднуватись у вигляді пневмогемотораксу. При непроникаючих пораненнях спостерігається пошкодження грудної стінки до парієтальної плеври.
Пневмоторакс – наявність повітря у плевральній порожнині. Він виникає внаслідок проникаючого поранення грудної стінки або пошкодження легеневої тканини. При деяких захворюваннях легень (бульозній хворобі, туберкульозі, абсцесі легень та ін.) може виникати так званий спонтанний пневмоторакс. При надходженні повітря в плевральну порожнину легеня стискається і спадається (колабується). Чим більше повітря в плевральній порожнині, тим більше спадається легеня. За поширеністю процесу розрізняють однобічний і двобічний пневмоторакс. За ступенем колапсу легені: 1) частковий (колапс легені до 1/3 об’єму); 2) субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму); 3) тотальний (колапс легені більше 2/3 об’єму). За механізмом виникнення пневмоторакс може бути трьох видів: 1) закритий; 2) відкритий; 3) клапанний.
При закритому пневмотораксі плевральна порожнина не сполучається з навколишнім середовищем, оскільки рановий канал у грудній стінці або легені закривається. Кількість повітря, що попало в плевральну порожнину під час травми, як правило, невелика, і легеня спадається (колабується) частково, при сприятливому перебігу пневмотораксу повітря самостійно розсмоктується (протягом 6-12 днів) або легко видаляється при пункції.
При відкритому пневмотораксі плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем і повітря вільно заходить і виходить із порожнини через рановий канал грудної стінки. При цьому легеня спадається та виключається з акту дихання, виникає маятникоподібне зміщення середостіння з боку в бік – так зване флотування середостіння, при якому серце, великі судини і нерви коливаються, як вітрильник при зміні вітру .
Таке флотування середостіння в поєднанні з дією атмосферного повітря на рецептори плеври призводить до розвитку тяжкого шоку, виникає синдром кардіопульмональних порушень. Поряд із цим, при відкритому пневмотораксі може виникати “парадоксальне дихання”, при якому легеня на боці пошкодження в момент вдиху спадається і розправляється в момент видиху. При цьому повітря з пошкодженої легені через біфуркацію трахеї попадає в здорову легеню. Вказаний феномен отримав назву “маятникоподібного дихання”. При пораненнях грудної клітки та відкритому пневмотораксі швидко настає інфікування плевральної порожнини.
Особливу загрозу для життя потерпілого становить клапанний (напружений) пневмоторакс, який характеризується прогресуючим накопиченням повітря в плевральній порожнині внаслідок утворення клапану в рановому каналі грудної стінки, в місці пошкодження бронха або легені. При цьому повітря під час вдиху вільно надходить у плевральну порожнину, а при видиху, не знайшовши виходу, залишається там же.
Таким чином, з кожним видихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується, що призводить до значного зміщення середостіння, навіть до перегину великих судин. Клапанний пневмоторакс може виникати не тільки при пораненнях, а й при захворюваннях бронхів, легень (абсцесі легені, туберкульозній каверні, емфіземі легень та ін.). У цих випадках його називають “спонтанним клапанним пневмотораксом”.
Клініка. Загальний стан хворого при усіх формах пневмотораксу є тяжким; дихання утруднене, поверхневе; обличчя бліде, з ціанотичним відтінком. Пульс частий, артеріальний тиск знижений, венозний тиск може бути підвищеним. При огляді рани з відкритим пневмотораксом спостерігають характерне підсмоктування повітря. Навколо рани формується помірна підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом із повітрям може виділятись піниста кров. При клапанному пневмотораксі швидко збільшується підшкірна емфізема, настає порушення дихання (ядуха, ціаноз), хворі дихають, як “риба витягнута з води”. Перкуторно над пошкодженою плевральною порожниною визначають тимпаніт. Аускультативно – дихання відсутнє або ослаблене. Слід відмітити, що під час перкусії і наявності підшкірної емфіземи теж визначається тимпанічний звук, а при аускультації та пальпації грудної клітки – крепітація. При рентгенологічному дослідженні виявляють колабовану легеню і повітря в плевральній порожнині. Розрізняють пневмоторакс тотальний, середній і частковий.
Лікування. Усіх хворих із відкритими пораненнями грудної клітки потрібно госпіталізувати в торакальне або хірургічне відділення. Об’єм першої медичної допомоги є індивідуальним. Хворим із пораненнями грудної клітки проводять первинну хірургічну обробку, під час якої визначають, проникаюче дане поранення чи ні. При відкритому пневмотораксі його переводять у закритий. З цією метою при наданні першої допомоги слід накласти оклюзійну (герметичну) тимчасову пов’язку (липкий пластир, індивідуальний пакет, клейончасту прокладку). Поряд із цим, хворим вводять знеболювальні, протишокові та серцеві препарати, виконують вагосимпатичну новокаїнову блокаду за Вишневським. При наявності напруженого, або клапанного, пневмотораксу його переводять у відкритий. Для цього необхідно виконати пункцію плевральної порожнини товстою голкою (типу Дюфо) або дренування за методом Бюлау .
У тяжких випадках, при тотальному пневмотораксі проводять активне відсмоктування повітря за допомогою вакуумної установки, електро- або водоструминного відсмоктувача .
При відсутності ефекту від консервативної терапії та активного видалення повітря з плевральної порожнини проводять торакотомію, закриття дефекту (зашивання пошкодженої легені, бронха та ін.). Для лікування таких хворих використовують також різні засоби й проводять лікарські заходи, залежно від стану хворого та клінічного перебігу пошкодження грудної клітки.