Бронхоектатична хвороба

Бронхоектатична хвороба – це хронічне захворювання, яке характеризується розширенням бронхів цілого сегмента або частки легені. Причини виникнення бронхоектатичної хвороби не вияснені. За походженням розрізняють вроджену форму захворювання і набуту. Причиною набутої бронхоектатичної хвороби у більшості випадків є перенесені інфекційні та запальні захворювання легень.

Бронхоектази частіше розвиваються в базальних сегментах нижніх, язичкових часток і середній частці правої легені. За характером розширення вони бувають циліндричної, мішкоподібної та змішаної форми.

Клініка. Захворювання частіше розвивається в молодому віці (до 25 років), у 30-40 % випадків вдається встановити зв’язок хвороби з перенесеними захворюваннями дихальних шляхів у дитячому віці. У клінічному перебізі хвороби розрізняють три періоди. Безсимптомний перебіг, коли точно встановити початок захворювання не вдається, є посилання на часті простудні захворювання (ГРЗ, грип), особливо в холодну пору року, тривалий кашель, загальну слабість. Згодом стан хворих погіршується і виникає другий період хвороби – інфікування. Захворювання перебігає з періодичним підвищенням температури, частими пневмоніями в одному і тому ж місці, погіршанням стану хворого. При відсутності повноцінного лікування наступає третій період – ускладнень. У хворого виникає постійний кашель із масивним виділенням харкотиння (до 1 л і більше) з неприємним запахом, кровохаркання, спостерігається абсцедування відповідних ділянок ураженої легені. При об’єктивному обстеженні часто вдається виявити западання або деформацію грудної клітки на боці ураження, обмеження дихальних екскурсій, схуднення хворих. Типовою ознакою захворювання є потовщення кінцевих фаланг пальців обох кістей – “барабанні палички” з випуклими нігтями. При аускультації на місці ураженої легені визначається жорстке дихання з сухими і вологими хрипами. При перкусії визначається притуплення перкуторного звуку. Визначальне значення для встановлення діагнозу має бронхографія (рис. 3.3.17), на якій виявляють мішкоподібні розширення бронхів у вигляді “гусячих лапок”.

Лікування. Лікування бронхоектатичної хвороби розпочинають із санації трахеобронхіального дерева. З цією метою, як і при гострому абсцесі, призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати, загальнозміцнюючу терапію (переливання плазми, альбуміну, протеїну, введення вітамінів і т. ін.), дієту. Досить ефективним є інтратрахеальне введення антибіотиків, протеолітичних ферментів та інших препаратів шляхом пункції трахеї або через мікротрахеостому. Однак у зв’язку з тим, що бронхоектатична хвороба є прогресуючим і незворотним процесом, досягнути стійкого лікувального ефекту за допомогою лише консервативної терапії у цих хворих неможливо. А тому, у разі відсутності ефекту від консервативної терапії, погіршанні стану хворого, наявності ускладнень, показано оперативне лікування. Операцією вибору є резекція легені або лобектомія.

Емпієма плеври

Емпієма плеври – гнійне запалення парієтального та вісцерального листків плеври із скупченням гною в плевральній порожнині. Захворювання частіше має вторинну природу: як ускладнення серозного плевриту, при прориві абсцесу в плевральну порожнину або після проникаючого поранення грудної клітки з інфікуванням та ін.

За поширенням гнійно-запального процесу розрізняють тотальну й обмежену (осумковану) емпієму плеври. Запальний процес у плевральній порожнині характеризується ексудацією та утворенням зрощень (склеюванням). Ексудат може бути гнійним, гнійно-геморагічним, фібринозним та гнильним.

Як правило, найбільш виражені морфологічні зміни відбуваються в нижніх відділах плевральних листків – плевральних синусах.

Клініка. Перебіг захворювання гострий із вираженими ознаками інтоксикації. Гарячка досягає 39-41 ⁰С, супроводжується лихоманкою, підвищеним потовиділенням. З’являється гіперемія обличчя, інколи з ціанотичним відтінком, herpes labialis, задишка. Грудна клітка на боці ураження відстає в акті дихання, міжреберні проміжки розширюються. При їх пальпації визначають болючість, перкуторно – притуплення легеневого звуку з косою (лінія Дамуазо) або горизонтальною верхньою межею (при наявності газу або вільного повітря в плевральній порожнині).

Гостра емпієма плеври може ускладнюватись: 1) пневмоторакальними норицями, коли гній із плевральної порожнини через парієтальну плевру, міжреберні м’язи, підшкірну клітковину і шкіру проривається назовні; 2) бронхо­плевральними норицями; 3) остеомієлітом ребер; 4) переходом у хронічну емпієму плеври. При додатковому обстеженні у крові визначають лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, анемію, в сечі – білок, циліндри.

При рентгенологічному дослі­дженні зникає легеневий малюнок поля, може бути зміщення органів середостіння в здоровий бік. При наявності повітря і гною (піопневмотораксу) виявляють горизонтальний рівень рідини з газом над нею (рис. 3.3.18). Контури діафрагми та плевральні синуси не візуалізуються. Обмежена емпієма характеризується затемненням, інколи з рівнем рідини і газу різної величини та форми.

Діагностика емпієми плеври доповнюється плевральною пункцією, цитологічним і бактеріологічним дослідженнями.

Лікування. Хворі з емпіємою плеври лікуються у відділеннях грудної хірургії. На початку захворювання призначають протизапальну терапію, в якій перевагу надають антибіотикам широкого спектра дії (неоміциновий, тетрацикліновий, цефалоспориновий ряд) у максимальних дозах. Їх необхідно застосовувати в комбінації з сульфаніламідними препаратами і комплексом вітамінів, переливанням плазми, альбуміну, протеїну та ін. Досить ефективною є пункція плевральної порожнини з видаленням вмісту і наступним введенням антибіотиків, антисептиків. Якщо за допомогою пункції не вдається досягти успіху, проводять постійне дренування плевральної порожнини хлорвініловою трубкою, яку вводять у порожнину за допомогою троакара в VІ-VІІ міжребер’ї по задньопахвовій лінії або в місці найбільшого скупчення гною. Гній видаляють за допомогою активного відсмоктування (механічного або водоструминного, або пасивного відтоку за Бюлау; див. рис. 3.3.7). При наявності піопневмотораксу проводять тільки активне відсмоктування плеврального вмісту і роз­правлення колабованої легені. Дренажну трубку приєднують до вакуумного відсмоктувача або сполучають із системою за Суботіним-Пертесом, що складається з трьох з’єднаних між собою посудин, розміщених на різних рівнях (тиск 20-30 мм вод. ст.; рис. 3.3.19). У спеціалізованих торакальних відділеннях функціонують централізовані вакуумні установки.

Тривалий перебіг емпієми, відсутність ефекту від консервативної терапії, наявність ускладнень є показаннями до хірургічного втручання. Основ­­­ними операціями є: декортикація легені – видалення ригідних ділянок плеври і спайок із поверхні легені для її розправлення; торакопластика – зрощення грудної стінки з вісцеральною плеврою легені.